מדוע אנו זקוקים לביטוח בריאות פרטי ....? 

מה רע בעצם בביטוח המשלים של קופות החולים...?

למה אנו צריכים לשלם כפל ביטוח  ?

אלו השאלות, שמופנות אלי חדשות לבקרים , כל אימת שמגיע אלי לקוח חדש לצורך חתימה על טופס בקשה לביטוח בריאות או בקשה לביטוח, לתרופות שלא נמצאות בסל הבריאות.

חוק ביטוח ממלכתי נחקק עיי'  ממשלת ישראל בראשות יצחק רבין בשנת 1995 תחת שרביטו של חיים רמון בהיותו שר הבריאות, לאחר שהתקבלו המלצות ועדת נתניהו.

החוק הוסיף לקופות החולים עוד כ מיליון תושבים מהשכבות החלשות שלא היו מבוטחים לפני כן או, שהיו מבוטחים בצורה חלקית בביטוח בריאות.

הבעיות עם חוק זה הם רבות :

סל הבריאות הניתן לחולה במסגרת חוק זה, אינו מכסה את כל הצרכים הרפואיים להם זקוק החולה, סכומי הכסף הנגבים מהאזרחים עיי' ביטוח לאומי , אינם מספקים על מנת לכסות את כל הוצאות קופות החולים.

 ההשתתפות העצמית של החולה בחלק מהטיפולים הרפואיים , כגון ניתוחים , הפכו להיות לנטל על לקוחות הקופה, שגרם לחוסר יכולת לקבל שירותים רפואיים חיוניים.

החוק מטיל על בעלי ההכנסות הגבוהות היטל מס גבוהה, לאחר שהם נאלצים לממן את בעלי שכבות האוכלוסייה הנמוכות בחברה.

וסוגר את רשימת הבעיות בחוק זה הם הביטוחים המשלימים של קופות החולים או כפי שהם מכונים בהגה המקצועית -שירותי בריאות נוספים או בקיצור שב"ן, להם זכאי רק מבוטח קופת חולים המשלם תשלום נוסף לקופת החולים.

נוצר מצב שחלק משירותי הבריאות הכלולים בסל הבריאות, אינם נגישים לכלל האוכלוסייה ובכך נוצרו שני סלי בריאות בניגוד לעקרונות עליהם מושתת חוק בריאות ממלכתי.

עם החלת חוק ביטוח בריאות ממלכתי הבחינו קופות החולים בחלל שהותיר החוק מעצם היותו ממלכתי ולכן לא כלל את כל סל השירותים להם זקוק האזרח.

לכן יצאו עם פוליסת בריאות פרטית שהונפקה עיי' חברות הביטוח ששווק ללקוחות הקופה תחת הכותרת "ביטוח בריאות משלים".

כתוצאה מההצלחה בשיווק הפוליסה ללקוחות הקופה, הבינו קופות החולים במהרה, בפוטנציאל הכלכלי שטמון בנישה זו של ביטוחי הבריאות.

לצורך מקסום הרווח של קופות החולים, החליטו קופות החולים להקים קרנות משלהם שיחליפו את חברות הביטוח על מנת שיוכלו ליהנות מהתמלוגים המשולמים עיי' לקוחות הקופה ,עבור ביטוחי הבריאות וכך נוצרו השבני"ם או בשמם המלא: "שרותי בריאות נוספים".

קופות החולים שיווקו את השבנ"ים כביטוחי בריאות משלימים של קופות החולים וסמכו על האוטוריטה שמעניקה עצם היותם קופת חולים ,שמעניקה טיפולים רפואיים עיי' רופאים , שהמליצו בעצמם בפני החולים לרכוש את השבני"ם.

השב"ן הוא למעשה תקנון רפואי , שניתן לשינוי כל אימת שיתבקש עיי' קופת החולים ,לאומת ביטוח הבריאות , שהוא למעשה חוזה שנחתם בין המבוטח לחברת הביטוח וניתן לשינוי רק עיי' שינוי בחקיקה עיי' מדינת ישראל!

בפי חלק מלקוחות קופות החולים נותר המונח השגור בפי כל : " ביטוח משלים" במקום " שרותי בריאות נוספים " ומכאן נובע הבלבול ,אי ההבנה של לקוחות הקופה והשאלות לשמה אנו  זקוקים בעצם לביטוח בריאות  פרטי נוסף על הקיים בקופות החולים...........?

ביטוח הבריאות הפרטי המשווק עיי חברות הביטוח , נותן כיסוי לקטסטרופות , שאין ביכולת חוק ביטוח הבריאות או השבני"ם של קופות החולים לתת מענה להם.

אין הוא בא להחליף את השבנ"ים של קופות החולים, אלה לתת מטרית  כיסוי 'לחללים' שנוצרו בכיסויים הרפואיים , שאנו מקבלים מקופות החולים.

ביטוח הבריאות הפרטי המשווק עיי' חברות הביטוח מעניק כיסוי לתרופות שלא נכנסו לסל הבריאות לניתוחי השתלות , כיסוי לניתוחים מיוחדים הניתנים לביצוע אך ורק עיי' בתי חולים בחו"ל כגון ניתוחי ראש וכו'...ומימון ניתוחים פרטיים.

השבני"ם של קופות החולים מעניקות כיסוי חלקי קטסטרופות אלו, כאשר נדרש עיי' לקוחות הקופה השתתפות עצמית גבוהה שסכומם רק עולה במהלך השנים.

השבני"ם של קופות החולים מעניקות כיסוי להשתלות שמבוצעות בארץ בלבד, להשתלות בחו"ל הם מעניקות מימון אך ורק אם זה לא מתאפשר בארץ ולצורך העניין המתנה בתור לצורך השתלה לא מזכה את החולה במימון השתלה בחו"ל, אך מה לעשות שאין כמעט השתלות בארץ ועל נושא תרומת האיברים....זה כבר נושא לדיון בפני עצמו.

השתלות פרטיות בארץ ובחו"ל ממומנות בצורה חלקית עיי' קופות החולים, עם השתתפות עצמית גבוהה מצד החולה.

קופות החולים נוהגות לשנות סעיפים בתקנון השב"ן כל  אימת , שישנו עליה בהוצאות קופות החולים על אותו סעיף , דבר שיוצר עומס כספי נכבד על קופות החולים!

השינוי הוא חד צדדי מצד קופות החולים .

אין לפסול על הסף את השבני"ם של קופות החולים.

ישנם הרבה שירותים נוספים והטבות שניתנים למבוטחי השבני"ם עיי' קופות החולים, כגון: טיפולי הפריה חוץ גופית, טיפולים בילדים,טיפולי שיניים,רפואה משלימה , חיסונים וכו'.....

לסיכום, ביטוח הבריאות הפרטי המשווק עיי' חברות הביטוח לא בה להתחרות בשבנ"ים של קופות החולים , או להחליפם , אלה הוא מהווה רובד נוסף ביטוח הרפואי המוענק ללקוחות קופות החולים.