כל האמת על ביטוח סיעודי - תביעת גמלת סיעוד, עורך דין מומחה תביעות ביטוח סיעוד 

חברות הביטוח דוחות בממוצע כ 30% מתביעות ביטוח סיעוד שמוגשות מידי שנה! אם גם אותך דחו אז הכתבה הזו בשבילך!

לחברת הביטוח יש אינטרס ברור לדחות את התביעה, כך היא לא צריכה לשלם כסף למבוטח, ולכן חברת  הביטוח מוצאת טענות שונות לדחיית התביעה.

בחלק מהמקרים הטענות לדחיית התביעה מוצדקות אך במקרים רבים הטענות בפירוש לא מוצדקות ואין סיבה אמיתית לדחות את התביעה.

אנשים רבים לא יודעים כיצד פועלות חברות הביטוח ולכן הם חושבים בטעות שאם דחו את התביעה שלהם זהו סוף פסוק, אך בפועל ניתן לערער על החלטת חברת הביטוח, כדי לזכות בערעור יש להבין תחילה מהי הסיבה לדחיית התביעה על ידי חברת הביטוח.

לרוב האוכלוסיה יש ביטוח סיעודי, גם אם זה לא ביטוח סיעודי פרטי אז סביר שיהיה זה ביטוח סיעודי שנעשה דרך קופת חולים, במקרה כזה יש לתבוע את הזכויות מקופת חולים אך כנראה שהמבוטח יופנה על ידי קופת החולים לחברת הביטוח ושם הוא צפוי להמשיך להיתקל בבירוקרטיה ארוכה.

ישנן מספר סיבות עיקריות שבגללן חברת הביטוח דוחה תביעות סיעוד, להלן הסיבות העיקריות:

אי גילוי - חברת הביטוח טוענת שהמבוטח הסתיר ממנה פרטים בעת הצטרפותו לביטוח, כלוחר שמצבו הסיעודי נגרם בעקבות בעיה רפואית שהייתה ידועה למבוטח עוד לפני שרכש את הביטוח, החברה טוענת שאם הייתה יודעת את הפרטים על מצבו הבריאותי של המבוטח היא לא הייתה מקבלת אותו כמבוטח.

אי התאמה - חברת הביטוח יכולה לטעון שהמבוטח אינו סיעודי, ישנן 6 פעולות סיעוד עיקריות שנבדקות ואם המבוטח לא יכול לבצע חלק מהפעולות האלה אז הוא נחשב סיעודי, על מנת לבחון את יכולתו של המבוטח לבצע פעולות חברת הביטוח שולחת רופא שייבצע הערכה תפקודית למבוטח, גם כאן יש בעיתיות כי אבחנות סיעודיות יכולות להיות שונות בין רופא אחד לשני וקשה לקבוע חד משמעית.

החרגה חיתומית - בפוליסות סיעוד יש לעיתים סעיפי "החרגה" סעיפים אלה בעצם מוציאים מצבים מסויימית מאחריות חברת הביטוח, לכן יש לבדוק היטב מה כתוב בסעיפי ההחרגה האלה כי חברת הביטוח תשתמש בהם כמובן כדי לא לשלם במצבים מסוימים.

אלה הסיבות העיקריות לדחיית התביעה, אך ישנן סיבות נוספות לדחיית התביעה על ידי חברת הביטוח ולכן חשוב מאד, בכל שלב בו נמצאים מול חברת הביטוח, להתייעץ עם עורך דין מומחה תביעות סיעוד, עורך דין מקצועי יכול לחסוך הרבה זמן בהתנהלות מול חברת הביטוח וגם להשיג עבורכם יותר כסף במידה וחברת הביטוח מסרבת לשלם את מה שמגיע על פי הפוליסה.

באתר שלי העוסק בתביעות סיעוד תוכל לקבל גישה מיידית בחינם לדו"ח מיוחד שכתבתי בנושא תביעות סיעוד. הדו"ח מגלה כיצד תוכל לקבל את הכסף שמגיע לך גם אם חברת הביטוח דחתה את התביעה שלך.

ניתן גם לקבוע פגישת ייעוץ ראשונה ללא תשלום וללא התחייבות בנושא תביעת סיעוד.

בברכת רפואה שלמה

עו"ד דוד פייל