"עבודה עם טראומה" - מאמר בשני חלקים מאת אודליה שלמון מימוני
חלק ראשון
מהי טראומה?
מקור המילה טראומה במילה היוונית "טראמוס" שפירושה פצע שנגרם באופן פתאומי. בהקשר הפסיכולוגי מדובר בפצע נפשי.
בהגדרתה הראשונה במדריך האבחון הפסיכיאטרי האמריקאי- ה- DSM הוגדרה הטראומה כאירועים המתרחשים "מחוץ לטווח הניסיון האנושי הרגיל" העשויה לגרום למצוקה חמורה לכל אדם כמעט. הגדרה זו כוללת את החוויות הלא נעימות הבאות:
- איום חמור על חייו או על שלמותו הפיסית של אדם
- איום חמור או גרימת נזק חמור לילדים, לבן זוג, קרובים או חברים טובים של אדם
- הרס פתאומי של ביתו או קהילתו של אדם
- צפייה באדם אחר שנפצע קשה או נהרג כתוצאה מתאונה או מאלימות פיסית
אגודת הפסיכיאטרים האמריקאית הגדירה לראשונה את התסמונת הפוסט- טראומתית כהפרעה נפשית רק בשנות ה- 70 בעקבות מלחמת וייאטנם. האונס, התקיפה המינית, אלימות במשפחה והתעללות מינית בילדים, קיבלו הכרה כאירועים טראומתיים היוצרים תגובות פוסט- טראומתיות לכל דבר, רק בהמשך בעקבות פעילותה של התנועה לשחרור האישה.
בתוך כך, היום זה ברור ומוסכם שאונס, רצח, תאונת דרכים, ניצול מיני, פיגוע , שריפה, אלימות במשפחה, רעידת אדמה ומלחמה תמיד יהיו טראומתיים. המכנה המשותף לכל הטראומות הנפשיות הוא הרגשה של פחד עז, חוסר אונים ואובדן שליטה.
ההגדרות הפסיכיאטריות משתנות כל כמה שנים, ובתוך כך עולה השאלה מי באמת יכול לקבוע מה נמצא "מחוץ לתווך החוויות האנושיות הרגילות"? מה עם נפילות, ניתוחים, מחלות, השפלה נפשית סיסטמתית, אותם תופסים הגוף והתודעה כמאיימים? ואיך נכנסות לתמונה טראומות התפתחויות? כולנו חווינו טראומות התפתחותיות ברמה כזאת או אחרת. התלות ופוטנציאל ההיפגעות, הם חלק בלתי נפרד מתהליך ההתפתחות ובמקרים שהתפקוד הסביבתי( האימא או דמות המטפל העיקרי)נכשל, נחווית טראומה. מכאן שפוטנציאל קיומו של תהליך טראומתי נמצא למעשה בכל מקום גם אם ההיקף או האינטנסיביות של החוויה הטראומתית משתנים.
טראומה יכולה לעלות גם מאירועים שאובייקטיבית לא נראים טראומתיים, אך עבור המטופל הם משמעותיים וגרמו לפגיעה קשה, כמו גם כתוצאה מחוויות נפשיות קשות שלא עובדו עד כה והביאו למערך נפשי פגיע המתפרץ עם האירוע הטראומתי הנוכחי.
אדם שחווה טראומה אינו יכול להמשיך בשגרת חייו. כל הנחות היסוד שהחזיק עד רגע האירוע מתנפצות ומביאות לקטיעת רצף החיים. לצד זה, ייצוגים פנימיים ובטוחים לכאורה מתערערים ותחושת איום על ה"עצמי" עד כדי תפיסתו כפגום וחסר ערך קורים. חוסר היכולת לעכל ולעבד את החוויה הטראומתית מקשה על המטופל להמשיך ולהתנהל בתוך המציאות העכשווית וכן מקשה על האפשרות לבנות מציאות עתידית.
טראומה והישרדות
דמיינו בנפשכם את התמונה הבאה: בלב הג'ונגל מתנהל מרדף בין נמר לארנב. הארנב נס על נפשו בכל המהירות בעוד הנמר מאיים להשיג אותו ולטרוף אותו לארוחת הצהריים. והרי אין צורך לתאר את מאזן הכוחות הטבעי של הג'ונגל וזה ברור שללא כל מאמץ יצליח הנמר להשיג את הארנב, לטרוף אותו ולענות על הרעב שתקף אותו. אך אם הארנב כתוצאה מהלם התקיפה ומתוך הפחד העמוק פשוט יקפא על מקומו, הנמר לא יתקוף אותו ויחזור על בטן ריקה לתוך נבכי הג'ונגל. ישנן סיטואציות בטבע בהן הוא מתגלה כרחום וחנון. החיה הטורפת תזהה את הנשימה השטחית ואת הקיפאון העצבי ותזהה את קורבן הטראומה כמת, ובתור שכזה לא תטרוף אותו. מצידה של החיה המותקפת, הקיפאון ישתק את הכאב וישמש כאמצעי הישרדות ובהעלם הסכנה, החיה תפרוק את ה"אנרגיה הטראומתית" ע"י ניעור או רעד.
כך גם אצל בני האנוש. מחקרים שנעשו בשנים האחרונות מצאו כי זיכרון החוויה הטראומתית מאוכסן במוח באזורים לא מילוליים. משמעות הדבר היא שעל מנת לעבד את החוויה הטראומתית בתהליך הטיפולי, יש להשתמש בטכניקות לא מילוליות, על כך אפרט בהמשך.
אם כן הטראומה גורמת לטלטלה במערכת העצבים, ולניתוק בין שלושת חלקי המוח הפועלים כיחידה ממוזגת ויעילה במצב נורמאלי.
שלושת תגובות ההגנה אל מול איום או תקיפה בטבע הן: Fight, Flight, Freeze ובהתאמה: תקיפה, בריחה וקפיאה. המוח הקדום או "מוח הזוחלים" הוא המפקח על ביצוע הרפלקסים שלנו הקשורים בלחימה, בריחה או קפיאה. הוא האחראי על התפקודים הגופניים החיוניים כמו נשימה, עיכול, מחזור הדם, שינה, פעימות לב ומיניות. הוא "מדבר" באמצעות תחושות גופניות אותן אנו קולטים באמצעות חמשת החושים, בין אם מדובר בגירויים הנובעים ממקורות חיצוניים ובין ממקורות פנימיים בגופנו. בטראומה נמצא המוח הקדום במצב של תפעול תמידי, הבא לידי ביטוי בתגובות אימפולסיביות ואוטומטיות. הוא נע בין עוררות יתר לבין נסיגה, שיתוק. בשעת הסכנה מתעוררת מערכת העצבים הסימפתית, מביאה לזרימת אדרנלין מואצת ומגייסת את האדם השרוי בסכנה לפעולה נמרצת. הבריחה והלחימה יהיו התגובות האפקטיביות יותר, הקפיאה תהיה התגובה ההישרדותית האחרונה.
הסימפטומים המתישים של הטראומה מביאים את מערכת העצבים להפעיל את המנגנונים הפסיכולוגיים והביוכימיים שלה כדי לטפל באיום גם כשהוא כבר חלף. עכשיו נצטרך למצוא דרך לצאת מהמעגל שנוצר כתוצאה מתפיסת הסכנה, כדי להחזיר את האיזון למערך הגופני והנפשי שלנו.
כך למעשה חלק מריפוי הטראומה יהיה פריקה של עודף האנרגיה שנוצרה במערכת, על מנת להשלים את ההגנה שלא הושלמה. ( אותו רעד שמתרחש באופן טבעי בטבע).
אחת מאסטרטגיות ההישרדות של נפגעי טראומה יכולה להתבטא בסוגים מסוימים של דיסוציאציה שהיא "פיצול". ובהקשר הפסיכולוגי "פיצול התודעה" , פיצול המתבטא ב"חורים" בתפקוד. חורים בזיכרון, חוסר יכולת להניע חלק מהגוף וכן חוסר יכולת לחוות רגשות מסוימים. לעיתים קרובות נראה בעקבות הטראומה נתק בין זיכרונות לרגשות. המטופל יתקשה לזכור חלק מהאירועים הקשים בעברו הרחוק והקרוב. הקושי יתבטא בחוסר יכולת לבטא את העובדות ואת כרונולוגיית ההתרחשויות, אך עם זאת תחושות הפחד והאימה שהתעוררו בשעת הטראומה עשויות לרדוף אותו בהווה ולגרום לו לחרדה, דיכאון, אפתיה ונסיגה ביכולת לתפקד וכן ביכולת לאהוב ולהחזיק מערכות יחסים ארוכות תווך. ההפרעה העיקרית היא חוסר היכולת ליצור אינטגרציה של הזיכרונות וכן ניתוק בין זיכרון העובדות לזיכרון הרגשות. הרבה פעמים זיכרון העובדות לא יהיה זמין לתודעה וזיכרון הרגשות יציף אותה, או להיפך, זיכרון האירוע יהיה נוכח לפרטי פרטים ללא היכולת להרגיש דבר.
אם כך, איך מתוך האירוע והזיכרון הטראומתי נסללת הדרך לשינוי ותקווה?
כרוניקה של תקווה
אריקסון (1950) ייחס את מקורה של התקווה לילדות, לשלבים האוראליים בהם בונה התינוק את מקורותיה של תחושת האמון הבסיסי ושל תחושת אי- האמון הבסיסי, אשר ימשיכו להיות המקור הפנימי של התקווה הראשונית ושל תחושת האבדון במהלך החיים , אך עם זאת הוא בפירוש אינו תופס את התקווה כדבר המוגבל ע"י משאלות או כמיהות ינקותיות, או כדבר שיש לוותר עליו ככל שמתקדם תהליך ההתפתחות וההתבגרות. להשקפתו, התקווה מקדמת צמיחה ומעוררת באדם חיות החודרת לכל שלב ברצף חייו.
על פי מחקרים שנעשו לאחרונה נמצא שלתקווה יש השפעה על הפרשת חומרים ביולוגיים המשפיעים על ההתמודדות עם כאב. אותו זיכרון שמשמר ומאחסן את האירוע הטראומתי, משמר ומאחסן גם את התקווה.החדשות הטובות הן שעם חוויית הטראומה, נוצרת במערכת העצבים שלנו בעת ובעונה אחת התקווה ופוטנציאל הריפוי. המוח האנושי הוא גמיש ומסוגל להתחדש בכל רגע ולהשיב לגוף החי את איזונו. מחקרים הוכיחו שהוא מסוגל ליצור קשרים עצביים חדשים המושפעים ומעוצבים על ידי יחסים וחוויות בהם התנסינו לכל אורך חיינו. משמע, יש בנו את היכולת המולדת להתמודד ולהחלים מאסון ובתוך כך מטראומה.
במצב של תקווה, יחווה המטופל יכולת לממש ולקיים את תוכניותיו העתידיות. הוא ייקח בחשבון את האיומים האמיתיים הקיימים ויבקש למצוא את הדרך הטובה והאפקטיבית ביותר לעקוף אותם. במצב של חוסר תקווה, לעומת זאת, יחווה המטופל ציפיות שליליות לגבי העתיד וחשש אמיתי שתוכניותיו לא יתממשו וינחלו כשלון. הוא ימנע מלתכנן תוכניות ויתקשה ליצור קשרים ארוכי תווך. החוויה הפנימית שלו תהיה חוויה של ניתוק וחוסר יכולת.
באשר לטראומות התפתחותיות, ויניקוט טען שהתנהגות אנטיסוציאלית ופסיכוטית מבטאת תקווה לחוות מחדש היבטים של הסביבה שכשלו. למעשה הוא ראה בכך תקוות ינקותיות לריפוי של טראומות, באמצעות חזרה על הנקודה שבה נעצרה הצמיחה הפסיכולוגית. הוא טען שיש לעורר ולהחיות את התקוות הינקותיות כדי שיצמחו ויתפתחו לתקוות בוגרות יותר באמצעות תהליך הבשלה טבעי.
מיטשל מגדיר את התקווה כחיפוש אחר מרחב פסיכולוגי שבו העצמי יכול למצוא התחלה חדשה לקראת התעצבות והתגבשות. התקווה טבועה ביכולת המנטאלית האישית של כולנו ומהווה בסיס לשינוי עתידי. התמרה ושינוי הם אלו הקיימים בבסיס התקווה במסגרת הטיפול.
פירוק מצבי תודעה ישנים ומוכרים על מנת לפנות מקום למצבי תודעה חדשים תהיה במרכז העשייה הטיפולית. אז איך עושים את זה?? איך יוצאים ממעגל הטראומה למעגל של ריפוי ותקווה?? כל זאת בחלק השני של המאמר...
ביבליוגרפיה:
• הרמן ג'.ל - "טראומה והחלמה"
• ד"ר יובל י' - "סערת נפש"
• מיטשל סטיוון א' - "תקווה ופחד בפסיכואנליזה"
* ליאורה בר נתן - קורס "מטראומה לתקווה"
אודליה שלמון- מימוני. "להיות גופנפש - BeMindBody". פסיכותרפיה גופנית אינטגרטיבית.
עבודה עם טראומה.
