משה, הינו תושב ישראל, בעל עסק עצמאי ומבוטח כעובד עצמאי. לאחרונה יצא לטיול מאורגן בחו"ל. במהלך החופשה, שבר משה את רגלו ופונה למרכז רפואי לקבלת טיפול. משה חזר מידית לישראל ונעדר מעבודתו במשך חודש ימים. משה הגיש תביעה למוסד לביטוח לאומי ושולמה לו גמלת דמי תאונה עבור החודש שבמהלכו איבד את כושרו להשתכר. מסתבר, שבחוק הביטוח הלאומי מסתתר בפרק ו' ביטוח נפגעי תאונות. קורה לא אחת כי נפגעים אינם מגישים תביעה ומאבדים את זכותם לקבל את הגמלה בשל תנאי הזכאות המחמירים.
מהו ביטוח נפגעי תאונות?
ל"מבוטח" שאירעה "תאונה" ישולמו דמי תאונה עבור תקופה מוגדרת, שבה הוא נמצא בישראל, אבד לו "כושר התפקוד" ואינו מקבל תגמול ממקור אחר (למעט מביטוח בחברה פרטית).
תנאי הזכאות לתשלום דמי תאונה
1. הנפגע חייב להיות תושב ישראל בין גיל 18 ועד גיל פרישה (על פי חוק גיל פרישה), לרבות עקרת בית נשואה (שפטורה מתשלום דמי ביטוח).
2. "תאונה" היא אירוע פתאומי שבו גורם חיצוני מביא לחבלה פיסית וכתוצאה ממנה לאבדן כושר התפקוד. נפילה ברחוב עשויה להיחשב כ"תאונה" אם קרתה כתוצאה מהיתקלות במכשול הדרך. מאידך, נפילה ברחוב עקב סחרחורת, לא נחשבת כתאונה לעניין החוק.
3. אובדן כושר התפקוד – לעובד שכיר ולעובד עצמאי - אם הוא אינו מסוגל לעבוד בעבודתו ואף לא בעבודה מתאימה אחרת. מבוטח שאינו עובד ואינו עובד עצמאי (מובטל, סטודנט וכד') אם הוא מאושפז בבית חולים או מרותק לביתו. עקרת בית- אם היא אינה מסוגלת לעבוד בעבודות משק הבית.
4. על הנפגע בתאונה להיבדק בדיקה רפואית (בארץ או בחו"ל) תוך 72 שעות משעת התאונה. עם זאת, אם אישר המוסד לביטוח לאומי שתוצאות התאונה יכולות להתגלות לאחר 72 השעות האמורות, הנפגע יהיה זכאי לדמי תאונה, אם נבדק בתוך שבועיים מיום התאונה ולא מעבר לכך.
5. על הנפגע להגיש את התביעה לדמי תאונה בתוך 90 ימים מיום התאונה. למוסד לביטוח לאומי יש שיקול דעת למנות את 90 הימים מיום שנתמלאו כל תנאי הגדרת "תאונה" שהובהרו לעיל, אך למרות זאת, מומלץ לא להתעכב בהגשת התביעה מעבר ל- 90 הימים.
6. תושב ישראל שנפגע בחו"ל זכאי לתשלום דמי תאונה מיום חזרתו ארצה.
7. אין זכאות לדמי תאונה בזמן שהנפגע זכאי בעד אותה תאונה לתשלום בשל אבדן כושר עבודה (או תפקוד מטעמי בריאות), על פי תקנון של קופת גמל, של קרן ביטוח ממקום העבודה או של קרן פנסיה, או על פי חוזה עבודה, או על פי הסכם קיבוצי או על פי חיקוק (לדוגמה: הוא אינו זכאי לתשלום דמי פגיעה בעבודה או פיצוי לפי חוק הפיצויים לנפגעי תאונות דרכים, או לתשלום דמי מחלה), למעט פקודת הנזיקין. ביטוח בחברה פרטית אינו שולל זכאות לדמי תאונה מהמוסד לביטוח לאומי (יש לשים לב שבעל שליטה אינו זכאי לדמי תאונה אם צבורים לו ימי מחלה).
8. הנפגע יהא זכאי לגמלה אם הוא אינו שוהה במוסד לטיפול רפואי או סיעודי (שלא לשם קבלת טיפול רפואי או סיעודי עקב התאונה), אינו בשירות צה"ל ואינו במאסר.
תשלום דמי התאונה
דמי התאונה ישולמו לכל היותר לפרק זמן של 90 יום רצופים, החל ביום שלאחר יום התאונה.
ובלבד שלא משולמים בשנת כספים אחת יותר מ -90 ימים. לעובד שכיר או לעובד עצמאי, ישולמו דמי תאונה בעד שני הימים הראשונים שלאחר יום התאונה רק אם הנפגע איבד את כושרו לתפקד ל- 12 ימים לפחות, מלבד יום התאונה.
למי שאינו עובד שכיר או עובד עצמאי, לרבות עקרת בית, לא ישולמו דמי תאונה בעד 14 הימים הראשונים שלאחר יום התאונה.
שיעור דמי התאונה
דמי תאונה לעובד שכיר או לעובד עצמאי יהיו 75% משכרו או הכנסתו ברבע השנה שקדם ליום התאונה. לדוגמה, עצמאי שהכנסתו החודשית מסתכמת בסך 10,000 ש"ח, ישולמו לו דמי תאונה (ברוטו) בסך 7,500 ש"ח לחודש.
לנפגע שביום התאונה לא היה עובד שכיר ולא עובד עצמאי, לרבות עקרת בית, ישולמו דמי תאונה בשיעור 25% מהסכום הבסיסי כפי שהיה ב- 1 בינואר שקדם ליום התאונה (כ- 2,000 ש"ח לחודש).
נפגע בתאונת עבודה
מבוטח שנפגע בתאונת עבודה, והוא סבור כי עלול להיות קושי בהוכחת התביעה, מוצע שבמקביל להגשת תביעה לדמי פגיעה יגיש תביעה לדמי תאונה. היה והתביעה לדמי פגיעה תידחה, עשוי המבוטח להיות זכאי לדמי תאונה, מבלי שתעלה כנגד המבוטח טענת התיישנות.
הכותבים הינם ממיזם הביטוח הלאומי במשרד ארצי את חיבה פתרונות מיסוי בע"מ עם אורנה צח (גלרט) רו"ח.
WWW.ARTZI-HIBA.CO.IL
אורנה, יועצת בעלת שם בנושא הביטוח הלאומי, מנכ"לית חברת אורנה צח בע"מ. פועלת במיזם משותף עם חברת ארצי את חיבה למתן פתרונות בתחום הביטוח הלאומי ושילובם יחד עם חוקי המס השונים. אורנה, מתמחה בכל נושאי הביטוח הלאומי (לרבות ביטוח בריאות ממלכתי) ליחידים ולתאגידים בנושאי גבייה, ביטוח וגמלאות ומייעצת לקראת יציאה לשליחות לחו"ל ולקראת החזרה לארץ.
