תביעת נכות לביטוח לאומי 

ביטוח לאומי - חלק א' - קביעת אחוזי נכות לנפגעי תאונות עבודה בתאונות דרכים ובתאונות עבודה .

ביטוח לאומי הוסמך לטפל בתביעת מבוטחים עפ"י חוק הביטוח הלאומי בענף ביטוח נפגעי עבודה, בענף ביטוח נכות, וגמלת ניידות. הנכות נקבעת בועדה הרפואית אותה עובר המבוטח ועפ"י תוצאות הועדות משולמת קצבת הנכות מביטוח לאומי.

לעיתים "תאונת דרכים " היא גם "תאונת עבודה" כהגדרתה בחוק פיצויים לנפגעי תאונות דרכים, במידה והאירוע ארע בדרך מהעבודה הביתה או מהבית לעבודה. ע"פ החוק אם נקבעה נכות בועדת ביטוח לאומי, ע"פ כל דין דרגת נכות זו לנפגע בשל הפגיעה שנגרמה לו באותה תאונת דרכים וזאת עוד לפני שמיעת  הראיות בתביעה בבית המשפט לפי החוק קביעה זו תחייב את בית המשפט לקבוע את הפיצוי על פי אחוזי הנכות שנקבעו לנפגע בביטוח לאומי.

הועדות הרפואיות נחלקות לשני סוגים: ועדות מדרג ראשון וועדות מדרג שני וועדות עררים. בועדות אלו נקבעות אחוזי נכות ביטוח לאומי.

תאונת עבודה הוגדרה על פי הפסיקה באחד משלושה מצבים:

1)       אירוע עובדתי פיזי המתרחש בעבודה בפתאומיות ובנק' זמן ברורה הגורר עימו תוצאות מידיות ונראות לעין(החלקה, כוויה, התפוצצות, חדירת גורם זר לגוף וכו...).

2)       אירוע הבא על רקע קונסטיטוציונלי הפורץ בהקשר לתקרית בעבודה . על העובד במקרה כזה להוכיח כי היה "אירוע חריג " בעבודה שגרם להתפרצות המחלה במועד שהתפרצה על מנת שניתן יהיה לייחס את התפרצותה לעבודה דווקא ולראות בה תאונת עבודה.

3)       שורה של פגיעות זעירות הקורות לאורך זמן, כשכל אחת כשלעצמה הינה מעין "תאונה" וכל אחת מהן מסבה לנזק של ממש הפוגע בכושר עבודתו של הנפגע.

עובד שנפגע במסגרת עבודתו זכאי לקבלת גמלאות מהמוסד לביטוח לאומי דהיינו, ריפוי, החלמה, שיקום רפואי ושיקום מקצועי. מטרת גמלה זו להחזיר את הנפגע אל מעגל העבודה . בנוסף זכאי מי שנפגע בעבודה לתשלום דמי פגיעה, קצבת נכות בגין נכות זמנית ובגין נכות לצמיתות.

דרכי הפיצוי לנפגע עבודה חולקו לשלבים: 1) עבור אי כושר מוחלט וזאת בסמוך לאחר הפגיעה כאשר אותו נפגע מאושפז בבית חולים, מרותק לביתו או מקבל טיפול רפואי יומיומי זכאי הנפגע לדמי פגיעה וזאת עד לגבול עליון של עשרים וששה שבועות.

יש לזכור כי לנכות הנקבעת לנפגע יש רכיב תפקודי ורכיב רפואי, לצורך החלת חוק ביטוח לאומי נמדדת הנכות בראש ובראשונה על פי רשימת ליקויים רפואיים המנויה בתוספת לחוק.

2) עבור אי כושר חלקי, כלומר, מצב בו הנפגע מצוי בהליכי החלמה ולעיתים אף שב לעבודה במתכונת חלקית, אך כושרו אינו מלא זכאי הנפגע לקבל קצבת נכות ביטוח לאומי על פי אחוזי נכות ביטוח לאומי כשלעיתים שיעורי הנכות הרפואית הינה זמנית.

3) כאשר הנפגע מגיע לשיעורי החלמה מרבי אך נותרת לו נכות רפואית זכאי הנפגע לקבלת קצבת נכות מביטוח לאומי על פי שיעורי הנכות הרפואית לצמיתות.

ברוב המקרים מייד לאחר האירוע של התאונה נקבעים לנפגע אחוזי נכות זמניים למשך שלושה חודשים, לאחר מכן נקבעת ועדה נוספת אשר יכולה לקבוע אחוזי נכות זמניים לתקופה של עוד שלושה חודשים נוספים עד להכרעת הועדה בנכותו לצמיתות.

לדרגת הנכות של הנפגע בעבודה בתביעת ביטוח לאומי יש חשיבות לעניין זכויותיו על פי חוק הביטוח הלאומי ובפרט לקביעת זכותו למענק חד פעמי.

מ-  9% נכות - 19% נכות לצמיתות - מענק חד פעמי.

מ- 20% נכות ומעלה - נכות מעבודה לצמיתות - זכאי הנפגע לקבל קצבה חודשית .

המבוטחים בביטו נפגעי עבודה (רשימה חלקית)

1. עובד שכיר(למעט שוטר, סוהר ועובד שירותי הביטחון).
2. עובד עצמאי- בתנאי שהוא רשום במוסד לביטוח לאומי.
3. מי שנמצא בהכשרה מקצועית או בשיקום מקצועי.

* כל האמור במאמר זה הינו לידיעה בלבד ואינו מהווה יעוץ משפטי, כל הסתמכות על האמור הינה באחריות המסתמך ועל דעתו בלבד. בכל מקרה מומלץ לקבל יעוץ אישי ופרטני מעו"ד המתמחה בתחום הנ"ל.

כותבת המאמר עו"ד כרם רוזנברג ממשרד רוזנברג- ביתן, משרד עורכי דין המתמחים בתחום דיני הנזיקין וייצוג בועדות ביטוח לאומי . לשאלו ת בנושא זה ניתן להתקשר למס' הטל' 077-5130052 או לשלוח שאלות לאי-מייל keremrosenberg@gmail.com