הפרעות תפקודיות במערכת הלעיסה - Temporomandibular Disorders
חלק ב': שכיחות וגורמים (אטיולוגיה)
מאת: ד"ר אפרים וינוקור
יו"ר האיגוד הישראלי לכאבי פנים ולסתות
חבר במועצה של האיגוד האירופאי להפרעות במערכת הלעיסה
הערות:
- במידה והינכם מתקשים להבין מונח כלשהו המופיע בכתבה זו, הינכם מוזמנים להיכנס לאתר: www.drwinocur.com ולעיין במילון המושגים.
- כתבה זו תחולק ל-3 חלקים. בסוף כל חלק יובאו כל המקורות ששימשו לכתיבת הכתבה כולה. המקור ימוספר על פי סדר הופעתו.
מבוא
הפרעות תפקודיות במערכת הלעיסה (Temporomandibular Disorders-TMD or Craniomandibular Disorders-CMD ) הינו מושג הכולל את כל ההפרעות הקליניות המערבות את שרירי הלעיסה ו/או את מפרק הלסת (Temporomandibular Joint) והמבנים הסמוכים אליו. קבוצת הפרעות זאת זוהתה כגורם הראשי לכאבים שאינם ממקור דנטלי (השיניים) באזור הפה והפנים (1). הפרעות אלו זוהו כגורם עיקרי של כאב באזור הפנים שמקורו איננו בשיניים עצמן .מספר הפרעות תפקודיות ממקור שונה מתבטאות בסימפטומים זהים, ועל כן ישנה בעייתיות לזהות את המקור לפי הסימפטומים.
התסמין הנפוץ ביותר הוא כאב (כאבי ראש ו/או פנים). לעיתים כאב זה מתגבר בזמן לעיסה, נשיכה, פיהוק ואפילו דיבור. לעיתים הכאב הינו ספונטאני. בנוסף לכאב ישנם התסמינים וסימנים נוספים שמתבטאים בהפרעות בתנועה ,לדוגמא סטייה במסלול פתיחת הפה, הגבלה בטווח התנועה של הלסת התחתונה או רעשים (קליקים או קרפיטוס) שמקורם במפרקי הלסתות.
שכיחות ההפרעות במערכת הלעיסה בעולם
מחקרים הראו ש 75% מהאוכלוסיה הנבדקת יש לפחות סימן אחד של הפרעה תפקודית במערכת הלעיסה כגון הפרעות בתנועתיות המפרק, רעשים במפרק - קליקים, רגישות למישוש המפרק.
ל - 33% יש לפחות סימפטום אחד (כאב ראש, כאב במפרק, כאב באזור שרירי הלעיסה וכו') (6,7).
הסימנים והסימפטומים של הפרעות תפקודיות במערכת הלעיסה בדרך כלל מתגברים הן בחומרה והן בשכיחות, החל מהעשור השני לחיים (8,9).
נמצא כי קיימת עליה של 17.5% בשכיחות של הפרעות תפקודיות במערכת הלעיסה בגיל ההתבגרות. בקרב ילדים ומתבגרים נמצאה שכיחות של 8-29% שסבלו מרעשים-קליקים במפרק הלסת, 6-10% סבלו מכאב בעקבות מישוש באזור המפרק , 20-43% סבלו מכאב עקב מישוש אזור שרירי.
ממצא מעניין המשווה שכיחות סימנים ותסמינים בין נשים וגברים , מראה שנשים סובלות יותר מהגברים מכאבי ראש, קליקים במפרק הלסת, רגישות במפרק ובשרירים (9,10,11). ואכן, בין הפונים לטיפול בעקבות הפרעות במערכת הלעיסה יש יותר נשים ביחס של 3:1 עד - 9:1 (12,13,14).
שכיחות ההפרעות תפקודיות במערכת הלעיסה בישראל
שכיחות ההפרעות התפקודיות במערכת הלעיסה נבדק במספר מחקרים ע"י צוות המרפאה לכאבי פנים ולסתות, ביה"ס לרפואת שיניים ע"ש גבריאלה ומוריס גולדשלגר, אוניברסיטת תל-אביב.
במחקר במבוגרים (48 גברים ו-4 נשים, גיל ממוצע 34.4) נמצא ש- 34.6% דיווחו על רעשים ממפרק הלסת בזמן תנועת הפה ו-28.8% דיווחו על כאבים באזור המפרק. בבדיקה קלינית שבוצעה לאנשים אלו נמצא של-11.55% היו קליקים במפרקי הלסת ו-9.6% סבלו מרגישות למישוש המפרק (15 ).
גם במחקרים שבוצעו בקרב בני נוער נמצאה שכיחות גבוהה של הפרעות תפקודיות במערכת הלעיסה.
במחקר שבוצע בקרב 248 תיכוניסטיות בתל אביב (16 ), נמצא שהתסמינים הנפוצים ביותר היו רעשי מפרק (43.5%) וכאבים באזור המפרק (29.4%). בבדיקה קלינית נמצא ש-37.7% של הבנות סבלו מקליקים. מחקר זה בדק גם את שכיחות ביצוע של הרגלים אוראליים מזיקים והקשר בין ביצוע ההרגל להתפתחות של הפרעה במערכת הלעיסה. כאן המקום להגדיר את המושג פראפונקציות: זהו שם כולל לכל ההרגלים האוראלים. השם בא להבדיל פעילות זו מפונקציות אמיתיות - לעיסה , בליעה , דיבור , נשימה. (פרטים נוספים ב: www.drwinocur.com). במחקר זה דווח לראשונה על הרגל אורלי מזיק חדש שכונה בשם "משחק עם הלסת" (jaw play ) ושהוגדר כתנועות קטנות ללא מטרות תפקודיות של הלסת התחתונה, המבוצעות ללא מגע של שיניים. נמצא קשר חיובי ומובהק מבחינה סטטיסטית בין פראפונקציה זו ולבין הפרעות בנערכת הלעיסה (רעשים, תפיסות ומתח במפרק) .
במחקר אחר שבוצע באולפנה לבנות במרכז הארץ נבדקו 323 בנות בגיל 16-15, שנבחרו באופן אקראי. התסמין השכיח ביותר היה התעייפות הלסת בזמן לעיסה (15.5%) אחריו בסדר יורד נוכחות קליקים (12.1%) וכאב באזור המפרק בזמן פעולה (10.2%). הרגשה של נעילת המפרק לפחות למשך חודש (נעילה בפה סגור) , דווחה ע"י 19 בנות.
בעבודת גמר של הבוגרת ד"ר אדם איריס בהדרכתי ובהדרכת פרופ' גזית שבוצע בבית ספר תיכון ערבי במרכז הארץ נמצאו ממצאים דומים (המחקר נמצא בעריכה ועדיין לא נמסר לפרסום) במחקר זה נבדקו לראשונה גם בנים, ובוצעה השואה בין שני המינים. התוצאות הראו בצורה מובהקת כי בנות סבלו יותר מבנים מסימנים ותסמינים של הפרעות תפקודיות במערכת הלעיסה וגם ביצעו הרגלים אוראליים בצורה הרבה יותר אינטנסיבית מבנים (18 ).
הבוגרת ד"ר פסיה רובין (19 ) בדקה 183 בנות ו- 61 בנים בגילאי 5-12 מבית ספר יסודי דתי-לאומי פרטי במרכז הארץ במסגרת עבודת גמר שבוצעה בהדרכתי ובהדרכת ד"ר אמודי. היא מצאה שכיחות גבוהה של הרגלים אוראלים מזיקים (79%) ושכיחות נמוכה של סימנים (20%) ותסמינים (5%) של הפרעות במערכת הלעיסה. לא נמצאו הבדלים בין המינים בשכיחות רוב פראפונקציות ובשכיחות הסימנים והתסמינים. לעומת זה, נמצאו מספר קשרים, מובהקים סטטיסטית, בין ביצוע פראפונקציות לסימנים ותסמינים של הפרעות במערכת הלעיסה. כאב בלעיסה נמצא קשור ללעיסת מסטיק מעל 4 שעות ביום,כסיסת ציפורניים,משחק עם הלסת וביצוע הרגלים מרובים אחרים. במחקר נמצא כי אחוז נכבד מהנבדקים (23%) סבלו מאירועי חיים מלחיצים בשנה האחרונה. נמצאו קשרים רבים, מובהקים סטטיסטית, בין פראפונקציות לאירועי חיים מלחיצים ובין סימנים ותסמינים של הפרעות במערכת הלעיסה לאירועי חיים מלחיצים. אחת ממסקנות המחקר היה שפראפונקציות בגיל הילדות מהוות גורם סיכון להתפתחות הפרעות תפקודיות במערכת הלעיסה בהמשך.
לסיכום בכל המחקרים שבוצעו על ילדים ועל בני נוער נמצאו קשרים בעלי מובהקות סטטיסטית גבוהה בין פראפונקציות אוראליות (בעיקר לעיסת מסטיקים ו"משחק עם הלסת") לבין הפרעות תפקודיות במערכת הלעיסה. משמעות ממצא זה היא הצורך להתריע בפני הילדים והנוער על הסכנות האפשריות של ביצוע אינטנסיבי של הרגלים אורליים.
גורמים להתפתחות הפרעות במערכת הלעיסה-אטיולוגיה:
ההפרעות התפקודיות במערכת הלעיסה כוללות כאמור, פתולוגיות רבות אשר התסמינים שלהן יכולים להיות זהים. יתכן מצב בו למרות שהאטיולוגיה שונה בין מתרפאים, האבחנה והתסמינים יהיו זהים.
זיהויים של פקטורים הגורמים ישירות ל הפרעות התפקודיות במערכת הלעיסה לוקה עדיין בחסר. הגורמים להפרעות הללו רבים, ומכונים גורמים מסייעים (Contributing factors)(1).
את הגורמים המסייעים מחלקים ל:
1. גורמי סיכון (Predisposing factors)- אותם גורמים מעלים את הסיכון להתפרצות הפרעות תפקודיות.
2. גורמים יוזמים (Initiating factors)-אותם גורמים המשרים את התפרצות ההפרעות התפקודיות במערכת הלעיסה, כלומר הם הגורמים האחראיים ישירות להתפרצות התופעה (טריגרים).
3. גורמים מנציחים (Perpetuating factors)- אותם גורמים המעכבים או המונעים את ריפוי ההפרעות התפקודיות במערכת הלעיסה.
גורמים מסוימים בנסיבות שונות יכולים למלא כל אחד מהתפקידים. גישה אבחנתית נכונה דורשת מהקלינאי להבין את כל הגורמים המסייעים הפוטנציאלים להפרעות התפקודיות במערכת הלעיסה. גורמים רבים עלולים להשפיע על שיווי המשקל בין כל המרכיבים של מערכת הלעיסה (20). ישנם מצבים המביאים את המערכת לשיווי משקל נורמלי ולהסתגלות פיזיולוגית בריאה כמו בניה מחדש של עצם (Remodeling) ורקמות רכות של מפרקי הלסת ופיקוח של טונוס השרירים המהוות תגובות פיזיולוגיות הסתגלותיות. ההפרעה התפקודית במערכת הלעיסה תפרוץ ברגע שהכוחות שיופעלו על מערכת הלעיסה יהיו חזקים מהיכולת ההסתגלותית של המערכת.
הגורמים הבאים נמצאו קשורים בהתפתחות של הפרעות תפקודיות במערכת הלעיסה:
טראומה :
טראומה מתוארת ככוח המופעל על מערכת הלעיסה אשר עולה על העומס התפקודי הנורמלי. לעוצמה ומשך הטראומה חשיבות רבה (1).
את הטראומה ניתן לחלק לשלוש קבוצות:
טראומה ישירה (מאקרו-טראומה)- מכה פתאומית וחד פעמית למבני מערכת הלעיסה.
טראומה לא ישירה- מכה פתאומית וחד פעמית אך לא ישירות לאזור מערכת הלעיסה.
מיקרו-טראומה- הפעלת כוח ממושכת שחוזרת על עצמה.
1. טראומה ישירה (מאקרו-טראומה):
ישנה הסכמה שטראומה ישירה ללסת או למפרקי הלסת גורמת לפגיעה ומתבטאת בסימני דלקת. אם הכוחות המופעלים מובילים לכישלון מבני, סביר להניח שבעקבות הפגיעה תאבד יכולת הפעילות. כוחות מתיחה, סיבוב או דחיסה בזמן אכילה, פיהוק, צעקה או פתיחת פה ממושכת בזמן טיפול דנטלי , דווחו כטריגרים להפרעות התפקודיות במערכת הלעיסה. בקרב מתרפאים הסובלים מהפרעות תפקודיות במערכת הלעיסה נמצאו יותר דיווחים על טראומה בעבר, מאשר בקרב אוכלוסיה בריאה (21) . נמצא קשר בין תסמינים של הפרעות תפקודיות במערכת הלעיסה שפרצו 72-24 שעות לאחר טראומה ישירה(22). במקרים בהם התסמינים פורצים זמן רב לאחר הטראומה, קשה לקבוע שהטראומה הינה הגורם האטיולוגי (21).
2. טראומה לא ישירה:
בתאונת דרכים מסוג צליפת שוט (Whiplash), יש בלימה פתאומית אך אין פגיעה ישירה באזור הפנים. אעפ"כ, היא יכולה לגרום להופעת תסמינים של הפרעות התפקודיות במערכת הלעיסה (23,24,25). נמצא שבקרב אוכלוסיה שעברה תאונה כזו, ישנם יותר מיקרים של סימנים וסימפטומים של הפרעות תפקודיות במערכת הלעיסה מאשר בקבוצת ביקורת שלא עברה תאונה דומה (22). לעומת מחקרים אלה, במבחן (26) שנערך על מתנדבים, בדקו ולא מצאו תזוזה של הלסת בזמן תאונה זו ולכן אין הסכמה ברורה לגבי ההשפעה של תאונה מסוג זה על הפרעות התפקודיות במערכת הלעיסה.
3. מיקרו-טראומה:
מיקרו-טראומה מקורה בעומס על מערכת הלעיסה בעל עוצמה קטנה אך החוזר ונישנה מספר רב של פעמים ביום. מיקרו-טראומה יכול להיגרם מיציבה לא נכונה או מהרגלים אוראליים מזיקים (פראפונקציות אוראליות):
א. יציבה לא נכונה כמו מיקום הראש קדימה או החזקת אפרכסת הטלפון ע"י הכתפיים והראש, עלולים לגרום למתח שרירי ועומס פרקי ולהוביל לכאבים שריריים ולגרום להפרעות התפקודיות במערכת הלעיסה (27).
ב. פראפונקציות אוראליות
הפראפונקציות הנפוצות הן (16): לעיסת מסטיק,ברוקסיזם (הידוק ושחיקת שיניים), נשיכת רקמות רכות (שפתיים, לשון ולחי), מציצת אצבע, נשיכת חפצים קשים (כגון עפרון), כסיסת ציפורניים,השענת הראש על היד, לעיסת קרח,פיצוח גרעינים ,משחק עם הלסת ,הרגלים אלה מאוד נפוצים ובדרך כלל אינם פוגעים במערכת הלעיסה , אולם כאשר הפעולה עוברת את סף הסיבולת הפיזיולוגית , המערכת מתחילה להיפגע ולהראות סימני מצוקה. הפגיעה הראשונית תהיה במבנה בעל הסיבולת הנמוכה יותר (17).
המערכות העלולות להיפגע ע"י פעילות פראפונקציונלית לא מבוקרת הן:
א. המשנן (שחיקת שיניים , שבירת תלוליות , שברים בשחזורים פרותטיים,
טראומה אוקלוזלית לפריודונטיום),
ב. המערכת השרירית (הופעת כאב מיופציאלי) ,
ג. מפרקי הלסת (קפסוליטיס , פגיעה בדיסק וכו') (18).
פראפונקציות מהוות על פי חוקרים רבים גורם מסייע להתפתחות הפרעות התפקודיות במערכת הלעיסה. פראפונקציות שכיחות מאוד באוכלוסיה, דבר המקשה על קביעת ההשפעה שלהן על ההפרעות התפקודיות במערכת הלעיסה. בעיה הדורשת התייחסות בבדיקת השפעת פראפונקציות על הפרעות תפקודיות במערכת הלעיסה היא משך ביצוע ההרגל. במרבית המחקרים נבדק הקשר הכללי בין פראפונקציות לבין הפרעות התפקודיות במערכת הלעיסה ולא הקשר בין הרגלים מסוימים לבין סימפטומים מסוימים (30). מקובל לומר שהרגלים מזיקים אינם הגורם הישיר לבעיות במערכת הסטומטוגנטית, אך הם בהחלט מהווים גורם סיכון להופעת הסימפטום, וכן יכולים להיהפך לגורם מנציח ו/או מגביר ומחמיר בעיה קיימת (4).
יחסים שילדיים (סקלטליים):
הפרעות ביחסים הסקלטליים יכולות להיות גנטיות, התפתחותיות או יאטרוגניות. דוגמאות לכך הן: עיוות סקלטלי, חוסר התאמה בין הלסת העליונה והתחתונה ופגיעות במשנן. היום מיחסים לגורמים אלה באטיולוגיה של ההפרעות התפקודיות במערכת הלעיסה חשיבות נמוכה יותר מאשר בעבר.
יחסי מנשך לקויים- גורמים אוקלוזליים :
בעבר נחשבו הליקויים במנשך גורם אטיולוגי ראשי להפרעות התפקודיות במערכת הלעיסה . מחקרים שבוצעו בשנים האחרונות סותרים דעה זו (28,29).
מצבים פתופיזיולוגיים :
גורמים סיסטמיים :
מחלות סיסטמיות כמו הפרעות ניווניות , אנדוקריניות , מטבוליות , סרטניות, נוירולוגיות, ריאומטולוגיות וסקולריות עלולות להשפיע על ההפרעות התפקודיות במערכת הלעיסה. לדוגמא, גמישות יתר כללית של המפרקים נמצאה כגורם תורם להפרעות התפקודיות במערכת הלעיסה (30).
גורמים מקומיים :
גורמים פתופיזיולוגיים מקומיים מערבים ספקטרום רחב של שינויים המונעים קביעת נורמות ברורות. הדרך בה מערכת הלעיסה מגיבה לגורמים מקומיים מושפעת מהיציבות האורטופדית שלה, ברמת הסגר או בתכונות של מפרקי הלסת (31). כאשר היציבות לקויה, אפילו פגיעות קטנות עלולות לגרום להפרה ולפגיעה במערכת. חוסר היציבות הסיגרית יכול להיות קשור בגורמים גנטיים, התפתחותיים או יאטרוגניים. חוסר יציבות של מפרקי הלסת יכול להיות קשור בשינויים אנטומיים כמו העתקת הדיסק או מצב ניווני. (17).
נמצא שפגיעה בפעילות שרירי הצוואר עלולה להשפיע על שרירי הלעיסה תוך גרימת הפרעות התפקודיות במערכת הלעיסה (32).
גורמים פסיכולוגיים והתנהגותיים:
גורמים פסיכולוגיים כוללים משתנים אישיים, חברתיים ומקריים המשפיעים על יכולת ההסתגלותית של המתרפא. נמצא שמתרפאים הסובלים מהפרעות תפקודיות במערכת הלעיסה סובלים יותר ממתח ומהפרעות נפשיות (33). כאב שרירי עלול להיגרם מפעילות יתר של מערכת העצבים הסימפתטית (אחראית על מצבי דחק) כתגובת יתר למתח נפשי. ההתייחסות לכאב משפיעה על רמת הכאב. בדרך כלל למתרפאים אלה יש היסטוריה של הפרעות הקשורות במתח נפשי (34). ההמלצה היא לבחון אספקטים אלה בבדיקת מתרפא הסובל מהפרעות התפקודיות במערכת הלעיסה. החשיבות לרופא השיניים היא לא איזה מרכיב פסיכולוגי ספציפי הוא בעל תפקיד אצל החולה המסוים, אלא ההכרה בהמצאות גורם פסיכולוגי והתייחסות לגורם זה בתכנית הטיפול (35).
ביבליוגרפיה:
1.American Academy of Orofacial Pain (1996): Orofacial Pain: Guidelines for Assessment, Diagnosis, and Management. Okeson P. (ed.). Quintessence Publ. Co., Chicago.chater 8.
2. Mc Neil C (1997) History and evolution of הפרעות במערכת הלעיסה concepts. Oral Surg. Oral Med. Oral Path. Oral Rad. Oral & End. Special Issue, 83(1):51-60.
3. Costen JB (1934). "A Syndrome of Ear and Sinus Symptoms Dependent upon Disturbed Function of the Temporomandibular Joint." Ann Otol 43:1-15
4. Okeson JP. Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. 4th edition. CV Mosby, St Louis. 1998.
5. Laskin DM (1969) Etiology of the pain dysfunction syndrome. Am Dent Assoc 79:147
6. Rugh JD , Solberg WK (1985) Oral health status in the U.S. הפרעות במערכת הלעיסה. J Dent Educ 49:398-404.
7. Schiffman E , Fricton JR (1988) Epidemiology of TMJ & craniofacial pain.In: TMJ & craniofacial Pain - Diagnosis & management, Fricton JR, Kroening RJ, Hathaway KM editors. St Louis, IEA Publ, pp. 1-10.
8. Egermark - Eriksson I, Carlsson GE, Magnusson T (1987) A long term epidemiologic study of the relationship between occusal factors & mandibular dysfunction in children & adolescents. J Dent Res 67:67-71.
9. Salonen L , Hellden L (1990) Prevalence of signs & symptoms of dysfunction in the masticatory system: An epidemiologic study in an adult Swedish population. J cranio-mandib Disord Facial Oral pain 4:241-250.
10. Solberg WK , Woo MW, Houston JB (1979) Prevalence of mandibular dysfunction in young adults. J Am Dent Assoc 98:25-34
11. Ageberg G , Inkapool I (1990) CMD in an urban Swedish population. J CMD Facial Oral pain 4:154-164.
12. Howard JA (1991) TMJ disorders , Facial pain & dental problems
of performing artists. In: Textbook of performing Art medicine.
13. Sataloff R, Brandfonbrener A, Lederman R editors. New York, Raven Press, pp. 111-169.
13. McNeill C (1985) The optimum TMJ condyle position in clinical
practice. Int J periodont Rest Dent 5:53-76.
14. Centore L , Bianchi P , McNeill C (1989) The relationship between nonorganic
multiple physical complaints and narcissim. J Dent Res 68:abstr 317.
15. Winocur E, Gavish A., Volfin G, Gazit E. Oral Motor Parafunctions Among Heavy Drug Addicts and its Effects on Signs and Symptoms of Temporomandibular Disorders. J Orofacial Pain 2001;15 (1):56-63
16. Gavish A, Halachmi M, Winocur E, Gazit E. Oral Habits and their Association with Signs and Symptoms of Temporomandibular Disorders in Adolescent Girls. J Oral Rehab 2000;.27:.23-32.
17. Winocur E, Gavish A, Finkelstein T, Gazit E. Oral Habits Among Adolescent Girls and Their Association with Symptoms of Temporomandibular Disorders
J Oral Rehab 2001; 28(7): 624-629.
18. Adam I : The relationship between Generalized Joint Laxity, oral parafunctions
and Temporomandibular Disorders in Arab adolescents. In partial fulfillment of
DMD Thesis, School of Dental Medicine, Tel Aviv University, Supervised by Dr. E. Winocur & Prof. E. Gazit.
19. Pessia Rubin: Prevalence of signs and symptoms of temporomandibular disorders among 5 to 12 year old children. . In partial fulfillment of DMD Thesis, School of Dental Medicine, Tel Aviv University, Supervised by Dr. E. Winocur & Dr. A Emodi
20. Parker MW (1990) A dynamic model of etiology in הפרעות במערכת הלעיסה. J Am Dent Assoc 120:283-289.
21. Katzberg R, Tallents R, Hayakawa K (1985) Internal derangement
of the TMJ:Findings in the pediatric age group. Radiology 154:125-127.
22. Burgess J (1991) Symptom characteristics in הפרעות במערכת הלעיסה patients
reporting blunt trauma &/or whiplash injury. J Craniomandib Disord Facial Oral Pain 5:251-257.
23. Braun BL, Di Giovanna A, Schiffman E (1992) A cross-sectional study of TMJ dysfunction in post cervical trauma patients.J Craniomandib Disord Facial Oral Pain 6:24-31.
24. Weinberg S, La Pointe H (1987) Cervical extension-flexion injury
(whiplash) & internal derangement of the TMJ. J Oral Maxillo-fac Surg 45:653-656.
25. Kronn E (1993) The incidence of TMJ dysfunction in patients who
have suffered a cervical whiplash injury following a traffic accident. J Orofac Pain 7:209-213.
26. Szabo TJ, Welcher JB, Anderson RD (1994) Human occupant kinematic response to low speed rear end impacts. SAE Technical Paper Series (940532). In: Society of Automotive Engineers. Occupant Containment &Methods of Assessing Occupant
Protection in the Crash Enviromment, SP-1045. PA: Warrendale, SAE.
27. Travell JG, Simons DG (1983) Myofacial Pain & Dysfunction. The
Trigger point manual. Williams & Wilkins, eds Baltimore, pp. 63-158.
28. Verdonck A, Takada K, Kitai N, Kuriama R (1994) The prevalence
of cardinal TMJ dysfunction symptoms & its relationship to occlusal factors in Japanese female adolescents. J Orol Rehabil 21:687-697.
29. Magnusson T, Carlsson GE, Egermark I (1994) Changes in clinical
signs of CMD from the age of 15 to 25 years. J Orofac Pain 8:207-215
30. Buchingham RB, Bruan T, Harinstein DA (1991) TMJ dysfunction
syndrome: A close association with systemic joint laxity. Med Oral
Pathol 72:514-519.
31.R, Nilner M, Nilner K (1993) הפרעות במערכת הלעיסה: Masticatory efficiency
in individuals with natural dentition. Swed Dent J 17:191-198.
32. Browne PA, Clark GT, Yang Q (1993) Sternocleidomastoid muscle
inhibition induced by trigeminal stimulation. J Dent Res 72:1503-1508.
33. Gershman JA, Wright JL, Hall WD (1987) Comparisons of
psychological &social factors in patients with chronic orofacial
pain &dental phobic disorders. Aust Dent J 32:331-335.
34. Arntz A, Dreesen L, de Jong P (1994) The influence of anxiety on
pain: Attentional &attributional mediators. Pain 56:307-314.
35. Marbach JJ (1992) The temporomandibular pain dysfunction
syndrome personality: fact or fiction? J Oral Rehabil 19:545-560.
ד"ר אפרים וינוקור חבר מייסד ויו"ר של האיגוד הישראלי לכאבי פנים ולסתות
חבר במועצת האקדמיה האירופאית להפרעות במערכת הלעיסה
