בחברה בה אנו חיים התפיסה של הנורמלי והאבנורמלי משתנה מתרבות לתרבות, ומתקופה לתקופה. הנורמות של הנורמלי והאבנורמלי משתנות לאורך ציר התפתחותי, גם היום ניתן להגיד שלא בכל אוכלוסיה הנורמות קבועות עם כי משתנה מחברה אחת לשנייה. מבחנים ומבדקים שונים מקבלים משמעות אחרת בתרבויות שונות. ומחייבת התייחסות מיוחדת לגורמים האיתנו- פסיכולוגים ואו איתנו -פסיכיאטרים. כמו כן, קיים צורך בפיתוח מבחנים מיוחדים המתאימים לתרבויות שונות. לאורך זמן גילו כי ניתן לספק לחברה כלים לאבחון הנורמלי והאבנורמלי התואמים לתקופה בה נמצאים. ישנם כלים לסיווג ואבחון הנורמלי והאבנורמלי על ידי פסיכיאטרים, פסיכולוגים ומאבחנים בתחומים השונים.(6) ה- DSM כמו ה - ICD הם כלים לאבחון וסיווג בתחום הפסיכיאטריה ומהווים כלי לבדיקת הנורמלי והאבנורמלי. (1,2) הפסיכיאטרים משתמשים ב-DSM או ICD ככלי מרכזי למבדק הנורמלי והאבנורמלי. ה - DSM על פי ה - APA האמריקאני, וה-ICD על פי ה- APA האירופאי אמורים לתת מענה לרוב האוכלוסייה הנמצאת בסביבות השונות בה הם חיים. ברוב המקומות בעולם משתמשים ב - DSM . ה- DSM נועד להגדיר ולסווג אנשים על פי הסימנים הקליניים את הנורמאלי והאבנורמלי בכל אדם ואדם (1). הDSM- נחשב לכלי מרכזי העוזר לפסיכיאטרים להגיע לאבחנה ולאבחנה מבדלת אצל כל אדם ואדם, ומנסים להגיע לטיפול היעיל ביותר ו יצא לאור בפעם הראשונה בשנת 1953 עם כ- 60 הגדרות(6), מאז יצאו מספר גרסאות נוספות וזאות מאחר ובמשך השנים נחקרו ונבדקו בעיות הנפש השונות ונתגלו אבחנות ואבחנות מבדילות נוספות על ידי מחקרים שנערכו לגבי הנורמאלי והאבנורמאלי. ה- DSM הוא כלי תלוי זמן, תקופה, ותרבות ובמהלך השנים עבר תהפוכות ושינויים מאחר ולאורך זמן דברים השתנו, תפיסה השתנתה כמו כן נוספו הגדרות ואבחנות מבדילות נוספות (דוגמה: בזמן מלחמת העולם השנייה נחשבו אנשים שלא נלחמו כפחדנים אך, היום מגדירים אותם כ- PTD - פוסט טראומה, בשנות ה- 60 הומוסקסואליות נחשבה סטייה והיום הם חלק מהחברה, בעבר אנשים שראו נסתרות - נשרפו כי נחשבו חולי נפש או מכשפות והיום יש העוזרים לפענוח מקרי רצח, כמו כן לגבי אנורקסיה ובולמייה בעבר חשבו שהם מושג אחד והיום הם שני מושגים שונים). כל זאות, על מנת לאפשר לנו למצוא את מחלת הנפש הנמצאת אצל המטופלים. (3,4) ה- DSM עובד בחמישה "צירים", על כל אחד מצירים אלו ניתן לעשות יותר מאבחנה אחת. שלושת הצירים הראשונים מעריכים את מצבו הקליני של האדם "כשלעצמו" ושני הצירים האחרונים מעריכים את מצבו של האדם בהקשר רחב יותר , להלן הפירוט של כל ציר וציר ומה הוא בוחן:
ציר I - התסמונות או המצבים הקליניים העיקריים (סכיזופרניה, דיכאון מג'ורי, תסמונת אימה
וכו').
צירII - הפרעות אישיות (מעל גיל 18 בלבד) (הפרעת אישיות תלותית, הפרעת אישיות כפייתית
וכו').
ציר III - מצב רפואי כללי (מחלת לב איסכמית, סוכרת, מצב לאחר אירוע מוחי וכו').
ציר IV - בעיות פסיכו- חברתיות וסביבתיות (פיטורין מעבודה, חתונה של בת וכו').
ציר V - הערכת תפקוד כוללת (GAF) ציון מ-0 ל- 100.
עד היום ישנם חילוקי דעות לגבי יעילותו וטיבו של ה- DSM מבחינה מדעית, פוליטית ורפואית
הויכוחים, והניגודיות בין הצד המדעי והפוליטי לגבי השימוש במונחים באים לידי ביטוי בהכנסת או הוצאת מושגים לאבחנות (לדוגמא: על הפעילות המינית: ישנם מדינות ודתות מסוימות אשר טוענים כי לסביות והומוסקסואליות מעולם לא היו צריכים לצאת מהמונחון של ה- APA, והוא היה צריך להישאר בהגדרתו הראשונית כמחלת נפש).(6)
* יש הטוענים לזכותו של ה- DSM כי כלי זה מהווה מקור להגדרה אחידה לפי קריטריונים קבועים ואחידים לכל הפסיכיאטרים, אחרת אדם יכול להגיע לאבחון ויסווג על פי פסיכיאטר אחד בצורה אחת ועל פי פסיכיאטר אחר בצורה אחרת. כמו כן ישנה שפה משותפת לכל הפסיכיאטרים בכתיבת הדוח על האדם, וכן להבין מהכתוב את הממצאים של כל אדם לגופו של עניין. מתוך הדוח שנכתב ניתן להגיע לטיפול היעיל לאדם. לעומתם יש הטוענים כנגד כי הכלי אינו יעיל ואינו מועיל מספיק כפי הצפוי מאחר ומסווג אנשים על פי קריטריונים ולא על פי האדם עצמו ( זאות אומרת אישיותו). מתייחסים אליו כאל חפץ שמתארים אותו אייך נראה.
* הטוענים לזכותו של ה-DSM טוענים שישנם קודים וסימנים מאוד ברורים ואחידים לכל הבודקים וכך מגיעים לשפה משותפת לכל העוסקים בנושא האבחון, סיווג, הבנה, אבחנה, ואבחנה מבדלת באבחון סיווג וטיפול. הטוענים כנגד רואים את הכלי בצורה אחרת - טוענים כי הכלי יגרום לאנשים מסוימים על ידי הקריטריונים המצוינים לקבל טיפול למרות השתלבותם בחברה ולתפקד בצורה סבירה בעזרת תמיכה סביבתית של החברה בה הוא חי והמשפחה בל נשכח את הסטיגמה למרות שמשתלבים יפה בחברה. ויש אנשים הנמצאים במצב הפוך שלא מצליחים להשתלב ומהווים איום או מכשול לעצמם ולחברה לא יקבלו שום טיפול והכול בגלל היותם "גבוליים" ואינם נכללים בקריטריונים לקבלת עזרה.
* הטוענים כנגד הכלי טוענים כי הכלי מתאים לאזור מסוימים אך אינו מתאים לכל האזורים דבר היוצר אזורים שכלל האוכלוסייה היא אבנורמלית למרות היותה קבוצה הנוהגת כך דורות על גבי דורות. יש הטוענים כי ישנם פסיכיאטרים, העושים שימוש רע ב- DSM כדי לחלק בחינם ובאופן אקראי, תרופות רבות עוצמה ומסוכנות, לפציינטים שאינם חושדים כלל בכוונותיהם של אותם פסיכיאטרים.
* הנגישות הרבה והשימוש הנפוץ של האוכלוסייה בתרופות פסיכיאטריות מעוררים לעתים ביקורת מצד פעילים חברתיים. טענתם העיקרית היא שאינטרסים כלכליים של חברות התרופות מביאים לכך שתרופות פסיכיאטריות מוצגות לאזרח כפתרון פשוט וקל לבעיותיו ומצוקותיו ומרשמים לתרופות כאלו ניתנים על ידי רופאים כלאחר יד לבקשת אנשים שמצוקתם אינה בעיה נפשית.(5)
* המתנגדים טוענים כי בעלי מקצוע המאבחנים על פי ה- DSM מתייחסים להקשר שבו האדם חי בו ומכלילים הפרעה אישית או פסיכולוגית העונה ללחץ ויכולות בנוסף לקריטריונים של הפרעות לא פתרו את "הבעיות החיוביות - שווא" מאחר והסימפטומים יכולים להתייחס לסביבה אישית וחברתית המשפיעה על האישיות (6).
*כמו כן ה- DSM אינו מזהה את רווח השקרים מתבניות הסימפטומים או הקשרים בין ההפרעות, ומתבסס על הופעתם בלבד, אך ניתן לראות כי נשאלת השאלה בין נלמד מול מולד וה -DSM אינו עושה את ההבחנה.
למרות התקדמות ה - DSM במהלך השנים ומתקדם יותר ויותר להגדרת מצבים וסיווגם , ה- DSM אינו מדריך ואינו מבוסס על שום תיאוריה על מבנה ותפקוד מח נורמלי, ונכשל בהגדרת מצבים בהם האדם "אינו מתפקד" במישור הקוגניטיבי לבין מעורבותו של האדם והסתגלותו הפסיכולוגית.(6) מצב זה גורם לויכוחים וחילוקי דעות לגבי אבחנה וטיפול אבל כאן נכנסת לתמונה הערכה שיפוטית.
יש הטוענים כי ה- DSM משתמש יותר מדי בקריטריונים והגדרות ובמונחים שאינן כוללות מודל מסויים, ולכן יכול להיות שההפרעה מוסווה תחת משהו אחר. ישנה הצעה שה - DSM הבא יהיה יותר רגיש לתרבויות השונות, למגדר, וליכולת האחרים להשתנות ולא רק לאבחן לפי הפרעות ה- DSM , וצריך להתקרב יותר לאדם עצמו ולא רק לתייק אותו על פי פסיכופתולוגיה או השתלשלות אירועים.(6)
ביבליוגרפיה
1. אליצור, טיאנו ,מוניץ ונוימן, פרקים נבחרים בפסיכיאטריה, הוצאת פפירוס, 1995.
2. הטב, יוסי (עורך), פסיכואנליזה: הלכה ומעשה, הוצאת דיונון, 2003.
3. פוקו, מישל, תולדות השיגעון בעידן התבונה, ירושלים: כתר [1972 Gallimard], תרגום: אהרון
אמיר
4. יורם בילו, פסיכולוגיה אב נורמלית - מבוא(2) , פסיכיאטריה ותרבות
5. הדר בורשטיין התקפה נוספת על 'איגוד הפסיכיאטרים האמריקאי' בשל קשריו עם חברות
התרופות ( 2008)
6. (2008) showfield / bin/ tess2.uspto.gov //http: (TESS)
ציר I - התסמונות או המצבים הקליניים העיקריים (סכיזופרניה, דיכאון מג'ורי, תסמונת אימה
וכו').
צירII - הפרעות אישיות (מעל גיל 18 בלבד) (הפרעת אישיות תלותית, הפרעת אישיות כפייתית
וכו').
ציר III - מצב רפואי כללי (מחלת לב איסכמית, סוכרת, מצב לאחר אירוע מוחי וכו').
ציר IV - בעיות פסיכו- חברתיות וסביבתיות (פיטורין מעבודה, חתונה של בת וכו').
ציר V - הערכת תפקוד כוללת (GAF) ציון מ-0 ל- 100.
עד היום ישנם חילוקי דעות לגבי יעילותו וטיבו של ה- DSM מבחינה מדעית, פוליטית ורפואית
הויכוחים, והניגודיות בין הצד המדעי והפוליטי לגבי השימוש במונחים באים לידי ביטוי בהכנסת או הוצאת מושגים לאבחנות (לדוגמא: על הפעילות המינית: ישנם מדינות ודתות מסוימות אשר טוענים כי לסביות והומוסקסואליות מעולם לא היו צריכים לצאת מהמונחון של ה- APA, והוא היה צריך להישאר בהגדרתו הראשונית כמחלת נפש).(6)
* יש הטוענים לזכותו של ה- DSM כי כלי זה מהווה מקור להגדרה אחידה לפי קריטריונים קבועים ואחידים לכל הפסיכיאטרים, אחרת אדם יכול להגיע לאבחון ויסווג על פי פסיכיאטר אחד בצורה אחת ועל פי פסיכיאטר אחר בצורה אחרת. כמו כן ישנה שפה משותפת לכל הפסיכיאטרים בכתיבת הדוח על האדם, וכן להבין מהכתוב את הממצאים של כל אדם לגופו של עניין. מתוך הדוח שנכתב ניתן להגיע לטיפול היעיל לאדם. לעומתם יש הטוענים כנגד כי הכלי אינו יעיל ואינו מועיל מספיק כפי הצפוי מאחר ומסווג אנשים על פי קריטריונים ולא על פי האדם עצמו ( זאות אומרת אישיותו). מתייחסים אליו כאל חפץ שמתארים אותו אייך נראה.
* הטוענים לזכותו של ה-DSM טוענים שישנם קודים וסימנים מאוד ברורים ואחידים לכל הבודקים וכך מגיעים לשפה משותפת לכל העוסקים בנושא האבחון, סיווג, הבנה, אבחנה, ואבחנה מבדלת באבחון סיווג וטיפול. הטוענים כנגד רואים את הכלי בצורה אחרת - טוענים כי הכלי יגרום לאנשים מסוימים על ידי הקריטריונים המצוינים לקבל טיפול למרות השתלבותם בחברה ולתפקד בצורה סבירה בעזרת תמיכה סביבתית של החברה בה הוא חי והמשפחה בל נשכח את הסטיגמה למרות שמשתלבים יפה בחברה. ויש אנשים הנמצאים במצב הפוך שלא מצליחים להשתלב ומהווים איום או מכשול לעצמם ולחברה לא יקבלו שום טיפול והכול בגלל היותם "גבוליים" ואינם נכללים בקריטריונים לקבלת עזרה.
* הטוענים כנגד הכלי טוענים כי הכלי מתאים לאזור מסוימים אך אינו מתאים לכל האזורים דבר היוצר אזורים שכלל האוכלוסייה היא אבנורמלית למרות היותה קבוצה הנוהגת כך דורות על גבי דורות. יש הטוענים כי ישנם פסיכיאטרים, העושים שימוש רע ב- DSM כדי לחלק בחינם ובאופן אקראי, תרופות רבות עוצמה ומסוכנות, לפציינטים שאינם חושדים כלל בכוונותיהם של אותם פסיכיאטרים.
* הנגישות הרבה והשימוש הנפוץ של האוכלוסייה בתרופות פסיכיאטריות מעוררים לעתים ביקורת מצד פעילים חברתיים. טענתם העיקרית היא שאינטרסים כלכליים של חברות התרופות מביאים לכך שתרופות פסיכיאטריות מוצגות לאזרח כפתרון פשוט וקל לבעיותיו ומצוקותיו ומרשמים לתרופות כאלו ניתנים על ידי רופאים כלאחר יד לבקשת אנשים שמצוקתם אינה בעיה נפשית.(5)
* המתנגדים טוענים כי בעלי מקצוע המאבחנים על פי ה- DSM מתייחסים להקשר שבו האדם חי בו ומכלילים הפרעה אישית או פסיכולוגית העונה ללחץ ויכולות בנוסף לקריטריונים של הפרעות לא פתרו את "הבעיות החיוביות - שווא" מאחר והסימפטומים יכולים להתייחס לסביבה אישית וחברתית המשפיעה על האישיות (6).
*כמו כן ה- DSM אינו מזהה את רווח השקרים מתבניות הסימפטומים או הקשרים בין ההפרעות, ומתבסס על הופעתם בלבד, אך ניתן לראות כי נשאלת השאלה בין נלמד מול מולד וה -DSM אינו עושה את ההבחנה.
למרות התקדמות ה - DSM במהלך השנים ומתקדם יותר ויותר להגדרת מצבים וסיווגם , ה- DSM אינו מדריך ואינו מבוסס על שום תיאוריה על מבנה ותפקוד מח נורמלי, ונכשל בהגדרת מצבים בהם האדם "אינו מתפקד" במישור הקוגניטיבי לבין מעורבותו של האדם והסתגלותו הפסיכולוגית.(6) מצב זה גורם לויכוחים וחילוקי דעות לגבי אבחנה וטיפול אבל כאן נכנסת לתמונה הערכה שיפוטית.
יש הטוענים כי ה- DSM משתמש יותר מדי בקריטריונים והגדרות ובמונחים שאינן כוללות מודל מסויים, ולכן יכול להיות שההפרעה מוסווה תחת משהו אחר. ישנה הצעה שה - DSM הבא יהיה יותר רגיש לתרבויות השונות, למגדר, וליכולת האחרים להשתנות ולא רק לאבחן לפי הפרעות ה- DSM , וצריך להתקרב יותר לאדם עצמו ולא רק לתייק אותו על פי פסיכופתולוגיה או השתלשלות אירועים.(6)
ביבליוגרפיה
1. אליצור, טיאנו ,מוניץ ונוימן, פרקים נבחרים בפסיכיאטריה, הוצאת פפירוס, 1995.
2. הטב, יוסי (עורך), פסיכואנליזה: הלכה ומעשה, הוצאת דיונון, 2003.
3. פוקו, מישל, תולדות השיגעון בעידן התבונה, ירושלים: כתר [1972 Gallimard], תרגום: אהרון
אמיר
4. יורם בילו, פסיכולוגיה אב נורמלית - מבוא(2) , פסיכיאטריה ותרבות
5. הדר בורשטיין התקפה נוספת על 'איגוד הפסיכיאטרים האמריקאי' בשל קשריו עם חברות
התרופות ( 2008)
6. (2008) showfield / bin/ tess2.uspto.gov //http: (TESS)
מורה וגננת חנ"מ,לקויות למידה וליקויי ראייה
