הרגלי אכילה ובקרת תאבון בקשישים: האנורקסיה של הזקנה 

הרגלי אכילה ובקרת תאבון בקשישים: האנורקסיה של הזקנה.
התופעה והשלכותיה על מצבם התזונתי והישרדותי של קשישים.
סקירת מאמרים ותוכנית התערבות לאיתור וטיפול בקשישים.
אורלי יונה דרורי, דיאטנית קלינית, מאמנת לחשיבה אחרת.
http://www.orlyonadrori1.com

בנימה אישית
במהלך שלוש-עשרה שנות עבודתי כדיאטנית, הוקדשה רוב עבודתי לתחום התזונה בגריאטריה. במהלך השנים עברתי מעבודה מול קשישים במצב בריאותי ירוד וסופני במחלקות סיעודיות דרך עבודה עם קשישים שבירים אך עצמאיים במחלקות תשושים ודיור מוגן , דרך מרכזי יום עד לעבודה עם קשישים עצמאיים החיים בביתם ובקהילה.
מתוך ראיית חיי הקשישים המאושפזים מול הקשישים העצמאיים אני חשה שהמצווה הגדולה ביותר ,שאנו כבעלי ידע ויכולת להשפיע, צריכים לראות נגד עינינו היא לעזור לקשיש להישאר בביתו, בקהילה שלו. להיות עצמאי לחייו וגורלו, לעזור לו לשמר את יכולת הניידות שלו, לשמר ככל האפשר את בריאותו וכך להאריך את החיי האיכות שלו.
בזמנו, נהגנו לקבץ קשישים בעלי עודף משקל ולעבוד איתם על הרזיה. נהגנו להטיף לירידה במשקל גם אצל קשישים בני 75+ עם משקל עודף קל-חמור. נתנו דיאטות הרזיה כתובות ושקלנו אותם כדי לראות תוצאות. פחדנו מרמות כולסטרול גבוהות בקשישים בני 75+ והתרענו תכופות. משקל תקין היה אז המוטיב בטיפול תזונתי בקשישים.
בשנת 1997 נחשפתי לראשונה למאמר אשר הגדיר את תופעת הירידה בצריכת מזון וירידה במשקל בזקנה כגורם סיכון עצמאי לתת תזונה ולא רק כתופעת לוואי של מחלות כרוניות- דבר שהיה נהוג לחשוב.
המאמר הביא אותי להבנה שיש צורך להעמיק ולדעת יותר בתחום התזונה בגיל המבוגר. להכיר את השינויים החלים בגיל הזקנה, את ריבוי המצבים שאנו מכנים: גורמי סיכון לירידה במשקל.
העמקה בנושא הולידה שינוי מהפכני בתפיסת הטיפול התזונתי בקשישים, עם ריבוי המחקרים בתחום הזקנה בכלל ובתחום התזונה בזקנה בפרט .

הקדמה
למרות השכיחות הגבוהה של תופעת עודף המשקל בגיל המבוגר, הבעיה העיקרית המעסיקה את רוב החוקרים בתחום הזקנה והתזונה היא ירידה בצריכת מזון וירידה במוטיבציה לאכול.
הזקנה נקשרת לירידה בתאבון, ירידה בצריכת אנרגיה וחלבון, וירידה במשקל אחרי גיל 70. תופעת הירידה במשקל בזקנה הוסברה כתופעת לוואי להרבה מהמחלות הכרוניות בגיל המבוגר אבל רק בשנת 1988 פרסם חוקר בשם מורלי ( JE Morely ) מאמר ובו הגדיר את המושג: anorexia of aging" " האנורקסיה בזקנה כירידה פיזיולוגית של צריכת מזון בזקנה אשר מביאה את הקשישים לפתח תת תזונה על רקע מחסור בקלוריות וחלבוןMorely 2001) (1)).החידוש בהגדרת הירידה בצריכת מזון ובמשקל כ- אנורקסיה - (קריא: הרעבה עצמית) הייתה הייחוס של המצב לגורמים פיזיולוגיים. כלומר בידוד התופעה כגורם סיכון עצמאי האחראי להתדרדרות במצב התזונתי של הקשיש ללא נוכחות מחלות כרוניות נוספות. (Morely 2002 (2)). מאז, נחקרת תופעת האנורקסיה ע"י Morely וחוקרים נוספים, התפרסמו עשרות מאמרים. וליתר דיוק כל שנה מפרסם החוקר כ4-5 מאמרים בעיתונים שונים בתחום הרפואה, התזונה והגריאטריה על האספקטים השונים בתחום האנורקסיה בזקנה.

במאמר זה אני אביא סקירת מאמרים חשובים העוסקים בפרמטרים השונים בתחום האנורקסיה בזקנה כגון: השינויים הפיזיולוגיים והאנדוקריניים במערכת העיכול, גורמי סיכון נוספים לירידה בצריכת מזון, ירידה במשקל, תופעת הסרקופניה, ירידה תפקודית במערכת החיסון ושיטות איתור וטיפול תזונתי המקובלות בעולם.

הכנסת אנרגיה (enrgy intake) בגיל המבוגר
בסה"כ כמות הקלוריות הנצרכת במזון יורדת בממוצע של 30% בין הגילאים 20-80 שנה.
במחקר (1989 NHNES 3(שפורסם בA J Clinc Nutr 1995 דווח על ירידה של 1321 קק?ל אצל גברים, 629 קק?ל אצל נשים , בין גיל 20 ל-80 .ירידה דומה נצפתה במחקר שנערך לאחרונה (Wakimoto and (block 2001 (3) בו דווח על הפחתה של 1200 קק"ל ליום אצל גברים וכ 800 קק"ל ליום אצל נשים בטווח גילאים 20-80.
במחקר ( (National Health& Nutrition Examination Survey (1971שפורסם Health resources administrations 1977) דווח על כך ש16% מהקשישים מעל גיל 60 צורכים פחות מ1000 קק?ל ליום.מחקר שנערך בבולטימור על פני 3 דורות, בין 1961-1987 ( פורסם ב J Geronto 1990 ) מדווח על ירידה של25% בכמות הקלוריות הנצרכות במשך 30 שנה.
מחקר שנערך בניו מקסיקו עם 156 משתתפים בגילאי 64-91 מדווח על הפחתה יומית של 25 קק"ל /יום/שנה בגברים ו19.3 קק"ל/יום/שנה אצל נשים במהלך 7 שנות המחקר (Koehler 1994 (4)(.
כל המחקרים שהוצגו לעיל נעשו עם קשישים בריאים כך שהחוקרים הגדירו ירידה בצריכת מזון בגיל המבוגר כעובדה קיימת המקושרת עם הזדקנות מוצלחת.
סיבות שונות נבדקו להבין את תופעת הירידה הטבעית בצריכת מזון והפשוטה שבהן היא ירידה בפעילות ובהוצאת אנרגיה .

גורמים המביאים את הקשישים לירידה בצריכת המזון נמצאו אצל קשישים בריאים ונקשרו להזדקנות מוצלחת:
שינויים בצריכת אבות מזון: נמצא כי קשישים צורכים את מרבית האנרגיה שלהם מאכילת פחמימות ופחות שומן De Castro 1993) (5)) ו( Morley 1997 (6)). הסברים לשינוי: פחד מאכילת שומנים הקשור למחלות מטבוליות, עליה בהעדפה לטעם מתוק (ידון בהמשך), תחושות כובד מלאות לאחר אכילת שומנים.
אכילה איטית והפחתה באכילת חטיפים בין הארוחות: במחקר השוואתי בין צעירים לקשישים נמצא כי הקשישים אוכלים בממוצע לאט יותר, ארוחות קטנות יותר ואינם צורכים ארוחות ביניים לעומת הצעירים. De Castro 1993) (5)) ו( Morley 19976) ).
צריכה קלוריות מתחת ל RDA : זקנה מוצלחת נקשרת תכופות עם ירידה בהוצאת אנרגיה כך שמצאו מתאם בין ירידה בהוצאת האנרגיה וירידה בהכנסת האנרגיה.( Foote et al 2001(7)).

אך, במחקרים של Rolls מ1992(8) ו Morley 1997(6) נמצא כי אצל אחוז ניכר מהקשישים הירידה בהכנסת האנרגיה גדולה מהירידה בהוצאת האנרגיה כך שבפועל מתקיימת ירידה במשקל .
נמצא שהירידה בצריכת האנרגיה קשורה לירידה בהוצאת האנרגיה בתהליכים אנדוגניים: פיזיולוגיים ואנדוקריניים כמו גם הקשורה לתהליך ההזדקנות ומצב הזקן יחסית לסביבתו ומצבו הפיזי והחברתי.
האיזון השומר על הזדקנות מוצלחת והתאמה בין הירידה בצריכת המזון לירידה בצריכת האנרגיה מופר על ידי תהליכים אלה המאיצים מצד את הירידה בצריכת המזון: עלייה בתחושות השובע ,ירידה בתחושות הרעב. ומאידך ישנם תהליכים שאף מגבירים הוצאת אנרגיה כגון:ירידה בתפקוד מערכת החיסון ועליה בנוכחות ציטוקינים בדם. נושאים שידונו בהרחבה בהמשך. בנוסף תהליכי הזקנה המביאים את הזקן לירידה ביכולת הפיזית להזין את עצמו על-פי קריטריונים תזונתיים הנחוצים לתפקוד תקין של הגוף.
דווקא בגיל העמידה - אמצע החיים, רבים מהאנשים עולים במשקל בעיקר שומן (Steen 1988 (9)), הירידה במשקל מעל גיל 70 גוררת אחריה ירידה במסת הגוף הכחוש, בעיקר שרירים - סרקופניה.( Steen 1988(9), Rolls 1992(8), Evans and Campbell 1993(10), Morley 1997(6) ).תופעת הסרקופניה קשורה לירידה בחוזק, נפח השריר ויכולת תפקודית של השריר. הנושא ידון בהרחבה בהמשך.

גורמים המביאים את הקשישים לירידה בצריכת מזון הגדולה מהירידה בהוצאת האנרגיה ואשר נקשרים להופעה של ירידה במשקל, סרקופניה ותת תזונה:
גורמי סיכון סוציאליים, פסיכולוגיים ומחלות ,שינויים בהומואוסטאזיס של הגוף ובקרת משקל, שינויים פיזיולוגיים ואנדוקריניים במערכת העיכול הקשורים לבקרת תאבון והכנסת מזון. שינויים במערכת החיסון .

גורמים סוציולוגיים:
כסף אם זה מתוך קמצנות או מתוך מחסור, קשישים יעדיפו לרכוש תרופות או לחסוך את כספם מאשר להשקיע ברכישת מזון מתאים, בכמות מתאימה.
נגישות למזון: ירידה ביכולת הקשיש להביא את המזון, לסחוב את החבילות אל הבית( לעיתים קרובות בבתים ישנים ללא מעלית). רוב הקשישים רוכשים את מזונם בחנויות מכולת ליד הבית ללא אפשרות למשלוחים עד הבית.
הקשישים אשר רוכשים את מזונם מהזבן בחנות המכולת נחשפים פחות למזונות חדשים ולגירוי הנובע מהתבוננות במדפי עמוסים במזון וניסיונות חדשים. הם באים בדרך כלל עם ידע מוקדם על מספר פריטים מראש ולעיתים רחוקות רוכשים פריטים נוספים.
רוב המזונות שהם רוכשים הינם מזונות מוכרים שהם נהגו לאכול מזה שנים רבות.
דווקא בשנים האחרונות עם התפתחות המדע בתחום התזונה ופיתוח מוצרי מזון פונקציונאליים העשירים באבות מזון חיוניים ויטמינים ומינרלים המוספים למזון ואשר יכולים להועיל- להם הקשישים פחות מודעים ופחות נגישים.

בדידות , עוני, הינם גורמים השכיחים המקושרים לירידה בתאבון ובצריכת המזון אצל קשישים. (Morley 1997).

גורמים פסיכולוגיים:
דיכאון הוא הגורם השכיח ביותר המקשר עם ירידה בצריכת מזון וירידה במשקל () Morley 199911) הדיכאון מביא להתדרדרות ברשת החברתית של הקשיש. ירידה בתקשורת שלו עם העולם סביבו וירידה במוטיבציה שלו להישרדות קריא לאכילה . רוב רובם של מצבי הדיכאון בקשישים מלווים בירידה בתאבון ובירידה במשקל עד מצבי תת תזונה. (Morley 1997(6)).
דימנציה, פרנויה, מניה, העדר תחושת השליטה, אנורקסיה נרווזה, קושי להמשיך לחיות. מצבים פסיכולוגיים אשר נראו בהם שינויים משמעותיים בתאבון , נצפו ירידות במשקלים ובחלק מהמצבים בגילוי מאוחר או ללא טיפול מתאים הקשישים פיתחו תת תזונה. (Morley 1997(6)).

גורמים רפואיים:
עליה בקצב חילוף החומרים: כחלק נלווה למחלות כגון: סרטן, פרקינסון, מצבי זיהום, חום גבוה. עלה ברמות ציטוקינים בזקנה והשפעתם על תפקוד מטבולי והאצת תהליכים מטבוליים. ידון בהרחבה בחלק של שינויים מערכת החיסון.
אנורקסיה : שינויים פיזיולוגיים ואנדוקריניים במערכת העיכול ובדם המשפיעים על בקרת תאבון והכנסת אנרגיה. ידון בהמשך.
בעיות בליעה: קושי אורגני בהכנסת מזון.
ירידה בספיגה: אבדן אנרגיה ואבות מזון כתוצאה מירידה בספיגה במערכת העיכול העליונה.
מחלות כרוניות: השפעה של מצב בריאותי ומחלות על יכולת הקשיש לאכול כתוצאה מנוכחות המחלה או כאבים.
תרופות: ריבוי תרופות הינו גורם סיכון לירידה בספיגת מזון , בתאבון, גורם לשינויים במערכת העיכול: עצירות, שלשולים, תחושת שובע.
דיאטות רפואיות: הגבלות תזונתיות כגון: דיאטות דלות סוכר, דיאטות למחלות כליה או הגבלת שומנים בגיל מבוגר הינו גורם סיכון לירידה בצריכת מזון כתוצאה מפחד הקשיש לאכול , בלבול: מה מותר ומה אסור , מחסור במגוון מזונות הנגישים לו למשל: תפריט דל סוכרים מצריך תכנון מראש, ידע במה יש סוכר , צורך ברכישת תחליפים ועוד. דומה המצב בדיאטת להגבלת שומנים: מזונות דלי שומן עולים יותר כסף. וכ"ו.

שינויים בהומואוסטזיס:
בגיל המבוגר יש ירידה ביכולת השמירה על ההומואוסטאזיס של הגוף בתפקודים שונים (Maclntosh et al 2000 (12)), קשישים בריאים הראו קושי וחוסר ביכולת שמירה על משקל בנוכחות שינויים דרסטיים בצריכת מזון. היכולת לשלוט בכמות האנרגיה הנכנסת בנוכחות גורמי סטרס היא חשובה כדי לפתח שיטות אפקטיביות למניעה של ירידה לא רצויה במשקל בקשישים. ( (13)Roberts et al 1994).
במחקרם של Roberts et al 1994(13) שפורסם ב JAMA ב1994 בדקו החוקרים ויסות משקל אצל קשישים מול צעירים ע"י העמסת קלוריות במשך שבועיים מעל הצריכה הבסיסית שלהם והראו עליה במשקל כמצופה. כאשר חזרו לתזונה רגילה לאחר כ 3 שבועות, נבדקו שוב למשקל.
התוצאות:
? העמסת קלוריות גרמה לעלייה במשקל אצל קשישים וצעירים .
? הקשישים לא חזרו למשקלם הנמוך יותר לאחר חזרה לתזונה רגילה.
מבדק נוסף נערך לשתי קבוצות צעירים וקשישים עם מתן דיאטה דלת קלוריות במשך תקופה של שבועיים במטרה לגרום לירידה במשקל.
לאחר חזרה לתזונה רגילה כשלושה שבועות נבדק שוב משקלם.
התוצאות:
? דיאטה דלת קלוריות גרמה לירידה במשקל אצל קשישים וצעירים.
? הקשישים המשיכו לאבד ממשקלם גם לאחר חזרה לתזונה רגילה.
במחקר שפורסם ב1984 ע?י Philips and Rolls, ב N Engl J Med נבדקה תחושת צמא אצל קשישים מול קבוצת צעירים ע"י מניעת נוזלים במשך 24 ש? לצעירים וקשישים.
לאחר 24 ש' צום נוזלים אפשרו לכולם לשתות באמצעות מתקני מים ושתייה עצמאית.
כמות הנוזלים הנצרכת נבדקה במשך 24 שעות נוספות לאחר שעות הצום.
תוצאות:
? הצעירים צרכו בממוצע 3.5 ליטר מים.
? הקשישים צרכו בממוצע 1 ליטר בלבד.

מסקנות המחקרים : ירידה ביכולת לשמר תפקודי הומואוסטאזיס בגיל המבוגר נראית באופן ברור. אבדן תחושת הצמא וירידה בתחושות רעב מובילות את הקשישים הסובלים מאנורקסיה לירידה בצריכת מזון וירידה במשקל .


דיון בירידה בשמירת הומואוסטאזיס של משקל הגוף:
במקרים רבים אנו רואים ירידה זמנית בצריכת מזון המתלווה למצבי מחלה אקוטיים כמו חום גבוה או מצבי אשפוז לצורך טיפול כגון: דלקות למינהם, טיפולי שינויים. במצבים אלו בדומה לתיאור במחקר הקשיש צורך פחות אוכל בזמן נתון מסיבה כלשהיא. עקב ירידה ביכולת הגוף לחזור ולהשלים את החסרים ע"י מערכת סיגנלים הורמונלים תקינה ( ידון בהמשך), חל שיבוש בהומאוסטאזיס של הגוף והקשיש ימשיך את תהליך הירידה והתדרדרות באופן טבעי.
ניתן לראות בכל מצב של ירידה זמנית בצריכת מזון כמו מצב אשפוז, טיפול שיניים, דיאטה רפואית כגורם סיכון לאנורקסיה ותת תזונה.

שינויים בתפקוד החושים: טעם וריח
שינויים בתחושות טעם וריח גורמים גם הם לעליה בתחושת המצוקה בגיל המבוגר וירידה בכנסת אנרגיה ואבות מזון. במספר מחקרים שבדקו שינויים בהעדפות לטעמים בגיל המבוגר הוכח רגישות לטעם מר/מלוח ומשיכה לטעם מתוק. (Morley 1997(6) and(14) Mathey et al 2001).
במחקר שפורסם ע?י Douty ב 1984 בעיתון Science בדקו שינויים בחוש הריח בהשוואה לגיל. נבדקו 1955 איש בגלאי 5-99 ש?. מבחן ריחות רחב היקף.
ממצאים: מעל גיל 50 ירידה משמעותית ביכולת אבחון ריחות:
60%מגלאי 65-80 ו 80% מגלאי 80+ - לא הצליחו לאתר ריחות .
רק10% עד גיל 50 - לא הצליחו לאתר ריחות.
מעל גיל 65 ישנה ירידה משמעותית ביכולת הקשיש לאתר ריח . מעל גיל 80 , רוב רובם של הקשישים מאבד את חוש הריח.
ההסבר הפיזיולוגי לירידה בחוש הריח הינו ירידה ברצפטורים לריח המעבירים את המידע אל המוח. לא נראתה ירידה משמעותית במספר הרצפטורים לטעם - קולטני הטעם על הלשון.
הקשר בין הירידה במספר רצפטורים לריח משפיעה על השינויים בטעמים.

מחקר שפורסם ב 1977 ע?י פלצט ב Appetite בדק כמיהה למזונות אצל קשישים מול צעירים.
* דרגת כמיהה חלשה למזונות אצל קשישים לעומת הצעירים.
* כמיהה למספר מזונות קטן בהרבה אצל קשישים יחסית לקבוצת הצעירים.

תהליכי וויסות התיאבון:
רגולציית הכנסת המזון מתבצעת דרך תהליכי משוב קצרי טווח, בינוניים וארוכי טווח המקשרים בין הכנסה, שימוש ואחסון אנרגיה. (French and Yeomans 2001 (15)). החלק הקצר טווח מבוקר ע"י דחף האכילה המרכזי ומערכת שובע פריפרית אשר כוללת קבלת נתונים ממערכת העיכול אל המוח ע"י סיגנלים המגיבים לנוכחות של מזון בחלק העליון של מערכת העיכול (הקיבה והמעי). (Havel 2001 (16).
תוכן המזון המגיע אל החלק התחתון של הקיבה גורם למתיחה של הקיבה ולשחרור סיגנלים אשר מפחיתים הכנסת מזון -מעבירים את תחושת המלאות אל המוח, זאת על ידי שחרור הורמוני השובע: 1 CCK, GLP-,GIP,amylin ומעכב הפרשת-GHERLIN הורמון המגרה אכילה. (Morley and Levine 1983(17) , Morley 1990(18), Nakazato et al 2001(20))
להורמונים האלו תפקיד חשוב גם ב השבעה- הפסקת הארוחה וגם בשובע - שבא אחרי צריכת האוכל. לרובם יש תפקידים נוספים מעבר לרגולציית הכנסת מזון כמו לפטין ואינסולין (Havel 2001 (16).

שינויים בגורמים קיבתיים המתרחשים עם העלייה בגיל:
נושא הירידה בתיאבון הנגרם כתוצאה מהזקנה הוכח במחקרים רבים. (Clarkston et al 1997(22), Morley 1997(6), Levin et al 1998(23), Maclntosh et al 2001a(24) 2001b(25), Chapman et al 2002(26), Donini et al 2003(27), Sturm et al 2003(28)).
מחקר שפורסם ב 1988 ע?י וורטמן וליברמן ב j Gerontolערך השוואה של צריכת מזון בין צעירים וקשישים בתנאים דומים.
* קשישים אכלו פחות.
* צרכו פחות שומן.
* נטו להיות הרבה פחות רעבים לפני האוכל.
* קשישים דיווחו על רמות מלאות ושובע בזמן ארוחה גבוהים יותר מהצעירים.

ההסברים לתופעת השובע המוקדם אצל קשישים נמצאו במחקרים הבאים:
החלק החשוב המאותת על שובע ומלאות הינו החלק העליון של מערכת העיכול: החלק התחתון של הקיבה - האנטרום והחלק העליון של המעי הדק- הדאודנום . לחלק הזה תפקיד חשוב בתפיסת הרגשת השובע ובקרת הכנסת מזון אצל קשישים. Morley 1997(6))). מדובר בגורמים הקשורים זה בזה כמו: פיזור המזון בקיבה וריקון הקיבה.













צניחת הפונדוס:
עם הזקנה יש צניחה של החלק העליון של הקיבה -הפונדוס וירידה ביכולת של הפונדוס להכיל את המזון. ((29)Sun et al 1998) תוכן הקיבה יורד מהר יותר אל החלק התחתון של הקיבה ואל החלק העליון של המעי. אצל צעירים לעומת זאת תוכן הקיבה נשאר דווקא בחלק הגבוה של הקיבה- הפונדוס עד לזמן קצר לפני ריקון הקיבה אל החלק העליון של המעי.
נמצא שנוכחות של תוכן קיבה באנטרום הינו משמעותי לתחושת השובע והפסקת האכילה. נמצאה קורלציה בין כמות המזון באנטרום להתפתחות הרגשת שובע אחרי ארוחה. (Jones et al 1997(30)). כאמור אצל קשישים יש ירידה מהירה של תוכן הקיבה אל האנטרום ומכאן הקדמת הרגשת השובע והפסקת האכילה בארוחה.

קצב ריקון הקיבה:
גם בתהליכים מוטוריים נמצאו שינויים משמעותיים בתהליך הזקנה. (Horowitz et al 1984(31), Clarkston et al 1997(22), Rayner et al 2000(32)). השינוי המשמעותי ביותר הוא : האטת קצב ריקון הקיבה. (Horowitz et al 1984(31), Clarkston et al 1997(22), Kupfer et al 1985(34), Wegener et al 1984(35). נמצא קשר ישיר בין ירידה בקצב מעבר המזון מהקיבה אל המעי ותחושות שובע מוגברות והפסקת אכילה בארוחה. יש הוכחות שהאטת קצב ריקון הקיבה הוא זה שאחראי בזקנה מוצלחת לירידה בכמות האנרגיה הנכנסת וכך מותאמת לירידה בצרכים האנרגטיים בגיל המבוגר. (Clarkston et al 1997(22)).
מחקר שפורסם ב1984 ע?י הורוביץ Clin Sci ערך השוואה בזמני ריקון קיבה בין קשישים וצעירים . T50 זמן התרוקנות של 50% מהמזון המוצק היה 32% יותר אצל קשישים.
מחקר שפורסם ב1988 ע?י וגנר Digestion :זמן התרוקנות של 50% מזון מוצק + נוזל: אצל קשישים: 132 ד? לעומת 81 ד? אצל צעירים.
המידות של האנטרום לאחר אכילה מקושרות לתחושות שובע והפסקת אכילה מרצון.
במחקר של Sturm 2004(33) שפורסם ב Am.J. Clin.Endocrinol נבדק הקשר בין הכנסת אנרגיה תאבון והגודל של האנטרום בקיבה אצל צעירים וקשישים. התוצאות הראו קורלציה חיובית מובהקת לאחר העמסת מזון נוזלי, בין דירוג תחושת המלאות וגודל האנטרום, כלומר ככל שהאנטרום מתרחב כך יש תחושת מלאות גדולה יותר. נראתה קורלציה הפוכה בין רעב ובין גודל האנטרום, כלומר ככל שהאנטרום רחב ,יש פחות רעב. התוצאות היו דומות גם אצל צעירים וגם אצל קשישים.
במחקר הוכח ע"י בדיקות של אולטראסאונד לאחר העמסת מזון נוזלי שאצל קשישים החלק האנטרלי של הקיבה מוגדל. כלומר מביא לתחושות מלאות וירידה בתחושות הרעב בזמן העמסת מזון כלומר בזמן ארוחה.

כיוון שבמחקרים שהוזכרו לעיל, החלק של הפונדוס אינו קולט מזון והחלק האנטרלי ( התחתון ) של הקיבה רחב ומתמלא במהירות, ניתן להבין מדוע הקשישים מדווחים על שובע מוקדם תוך כדי ארוחות לעומת צעירים שאצלם המזון נשאר בפונדוס יותר זמן והחלק האנטרלי קטן יותר.
השפעת הזקנה על פעילות הורמונים במערכת העיכול: כוליסיסטקינין CCK-
הורמון ה, cck הנקרא גם " הורמון השובע", נמצא גם במוח וגם במערכת העיכול ופועל כהורמון פריפרי וכהורמון מרכזי. ((36)Moran 2000) . cck משתחרר מהתאים האנדוקרניים של הדאודנום והג'אוג'נום כתגובה לכניסת שומנים וחומצות אמינו. (Matzinger et al 1999(37)). cck מגרה אנזימים הגורמים להאטה בריקון הקיבה ומעכב הכנסת מזון. (Lieverse et al 1995(38), Matzniger et al 1999(37), Moran 2000(36)). ההשפעה של עיכוב הכנסת מזון היא כנראה פיזיולוגית והוכחה ע"י מתן אנטגוניסט ל cck אשר הראה עליה בהכנסת מזון גם אצל בעלי חיים ( (39)Bado et al 1991 )וגם אצל בני אדם. ((40)Belinger et al 2001).

במחקר של Sturm et al 2003 (28) פורסם ב J.Clin.Endocrinol נבדקה השפעת הגיל על ריכוז ה cck , גרלין והורמונים נוספים במערכת העיכול .
במחקר נבדקו נשים בשלוש שכבות גילאים:
8 נשים בתת תזונה: גיל 80 פחות מ 18.5 bmi: אכלו פחות מ 1000 קק"ל ליום , אלבומין פחות מ-3 וירידה במשקל של יותר מ 10% בשנה האחרונה.
8 נשים במצב תזונתי תקים בגילאי 72 bmi: 18.5+ , ללא גורמי סיכון .
8 נשים בגיל 22 במשקל לא פחות מ 5% מתחת למשקל הרצוי.

כל קבוצה הגיעה בבוקר לאחר צום של לילה. נלקחו בדיקות דם . הן קיבלו העמסה של גלידה בכמות שווה - 143 גרם . ביום למחרת באותם תנאים הן לא קיבלו העמסה של גלידה.
אחרי 90 דקות הן הופנו למזנון חופשי לארוחת בוקר וקיבלו 30 דקות לארוחה. הן התבקשו לאכול עד שובע מלא ונשארו במעבדה 30 דקות אחרי הארוחה.
התוצאות:
1. צריכת אנרגיה באופן כללי: הקשישות צרכו פחות .
2. לאחר צום של לילה- הקשישות הירודות תזונתית היו הרבה פחות רעבות מהקשישות במצב תזונתי תקין.
3. צריכת המזון דוכאה ע"י העמסת הגלידה אצל הקשישות הבריאות ואצל הצעירות אך לא אצל הקשישות בת תזונה.
4. אחרי עיכול של הגלידה הקשישות היו פחות רעבות מהצעירות.
5. רמות ה cck היו גבוהות אצל הקשישות בכלל אבל לא היו גבוהות יותר אצל הקשישות בתת תזונה.
במסקנות המחקר, הcck עולה עם ההזדקנות ונראה ברמות דומות אצל קשישים במצב תזונתי תקין ואצל קשישים בתת תזונה. הוא עולה בהזדקנות גם במצב של רעב וגם לאחר העמסת מזון.
כיוון שהאכילה של הגלידה לא דיכאה את האכילה אצל הקשישות הירודות מרמז על כך שההפחתה ברעב הבסיסי אצל קשישים ירודים הינו משמעותי יותר מאשר העלייה בשובע אחרי אכילה.
קשישים אשר אוכלים הרבה פחות, הינם בבסיס רעבים פחות.
כיוון שנצפתה עליה ברמות הcck גם במצב של רעב ולא רק לאחר אכילה ,ישנם עדויות שקשישים הינם רגישים יותר מצעירים להשפעה המשביעה של cck- כלומר לדיכוי הרעב הבסיסי, כנראה על רקע רמות גבוהות של cck. Macintosh et al 2000a(24),2000b(25)) ).
במחקר של Macintosh et al 2001(25) שפורסם ב J.Clin.Endocrino.Metab נבדקה השפעה של מתן cck אקסוגני על הכנסת מזון ,רמות cck בדם, לפטין וריכוז אינסולין בצעירים וקשישים מתוך הנחה שרמות גבוהות של cck הן הגורם לאנורקסיה בזקנה.
נבדקו 12 צעירים ו12 קשישים בריאים. כולם קיבלו cck-8 דרך אינפוזיה וקבוצות הבקרה קיבלו סייליין, בשלושה ימים נפרדים לפני מבחן ארוחה.
התוצאות:
1. הקשישים אכלו פחות מהצעירים.
2. השפעת ה cck - נראתה הפחתה באכילה של 21% בימים של הזרקת הcck -8.
3. ההפחתה בצריכת המזון אצל מבוגרים הייתה כפולה מאשר אצל הצעירים. היא הייתה מקושרת לרמות cck בדם שהיו גבוהות אצל הקשישים מראש, ועלו אצלם באופן משמעתי לאחר הזרקה של cck-8 .
4. אצל הקשישים הcck האנדוגני היה גבוה יותר ודוכא אחרי cck-8 אבל לא בימים של הזרקת הסייליין. דבר המצביע על כך ש להורמון הcck יש מנגנון דיכוי עצמי.
המחקר תמך בהנחה ש רמות cck גבוהות הן גורם סיכון לאנורקסיה בזקנה על- ידי כך שלקשישים לא רק שיש רמותcck גבוהות בדם יותר מאשר אצל צעירים , בהעלאה של רמות ה cck באופן יזום רואים שהקשישים רגישים יותר לרמות גבוהות של cck והם יורדים בכמות הכנסת האנרגיה בעקבות רמות גבוהות של cck.
רמות גבוהות של cck אנדוגני בדם ובמערכת העיכול בעיקר בחלק של האנטרום בקיבה גורם להרגשת מלאות תמידית והפחתת הרעב הבסיסי דבר שהוגדר כגורם ראשוני לאנורקסיה בזקנה. הגדלת הרגישות של הקשישים לנוכחות רמות גבוהות של cck בעיקר בחלק של האנטרום (Morley 1997) הגדלת האנטרום בזקנה המדכא רעב, ותוכן הקיבה שנוטה להגיע אל האנטרום עם תחילת הארוחה וגם להישאר זמן ארוך יותר כתוצאה הירידה בקצב ריקון הקיבה . כל אלה מגבירים תחושת מלאות ומדכאים הכנסת מזון עד כדי הרעבה.
מחקרים רבים שבדקו שינוים במערך הורמונים נוספים כמו: GERLIN (Tschop et al 2000 (41), Kojima et al 1999(42), Hosoda et al 2000 (43)...)) , הורמון הglp-1 ( (Nslund et al 1999(44), Kong et al 1999(45), Nauck et al 1997(46) ...) ) והשפעתם על הכנסת אנרגיה ותרומתם לאנורקסיה בזקנה. לא הגיעו למסקנות חד משמעיות.

השפעת הגיל על שינויים בתחושות שובע כתגובה לאכילת אבות מזון שונים
הזכרתי בתחילת המאמר מחקרים אשר הוכיחו שינויים בצריכת הרכב אבות מזון והעדפה של פחמימות על שומנים בגיל המבוגר.
במחקרי תאבון נראו עדויות שתחושת השובע היחסית המושפעת מהעמסה של אבות מזון שונים משתנה עם הגיל. במתן שתייה המבוססת על אב מזון אחד כמו שומן אן פחמימה או חלבון נראה דיכוי משמעותי של צריכת מזון אצל קשישים בהשוואה לצעירים כאשר האב מזון שהראה תוצאות משמעותיות ביותר בתחושת השובע לאורך זמן הוא החלבונים והשומנים. ( Wilson et al 2002(63)).
אך גם בהעמסת פחמימות נראו השפעות שובע .
מחקר של Maclntosh et al 2001(24) שפורסם ב Am.J.Gastroenterol בדק השפעה של העמסת אבות מזון על תאבון , הפרשת הורמוני עיכול אצל צעירים וקשישים. המטרה הייתה להעריך השפעת הזקנה על רגולציית התיאבון של המעי הדק.
13 איש בגילאי 18-32 , 13 איש בגילאי 65-84 השתתפו. הם קיבלו תמיסה ישירות לדאודינום של סייליין ( בקרה), שומנים וסוכרים למשך 120 דקות בימים נפרדים. כמות האנרגיה של השומנים והסוכרים הייתה זהה: 2.86 קק"ל לדקה. מיידית לאחר סיום ההעמסה הם התבקשו לאכול ארוחה מאוזנת וכמות המזון נמדדה.
נבדקו רמות הסוכר בדם ורמות הורמונים: glp-1 , gdip .
התוצאות: העמסת שומן אל הדיאודינום דיכא הכנסת מזון אצל הקשישים והצעירים.
העמסת הסוכר גרם לדיכוי אכילה רק אצל המבוגרים.
רמות הסוכר בדם ותגובת האינסולין להעמסת סוכר לדאודינום הייתה גבוהה יותר אצל הקשישים מאשר אצל הצעירים.
המסקנות של המחקר היו שתחושת השובע מכניסת פחמימות לדאודינום תורמת לירידה בצריכת אנרגיה וכך תורמת לאנורקסיה בזקנה.
במערכת העיכול אצל קשישים אשר יש כניסה מהירה של פחמימות אל הדאודינום כתוצאה מצניחת הפונדוס ומעבר מהיר של גלוקוז אל המעי הדק, אכילת פחמימות כאב מזון יחיד גורם לעליה בתחושות השובע וכך לירידה בצריכת מזון.

חומצות שומן
שומן הינו אב מזון חשוב בתזונה המערבית. הכנסתו למערכת העיכול מגרה תגובה פיזיולוגית מהמעי הדק הכוללת דיכוי של רעב וצריכת מזון ומגרה תחושת מלאות ע"י שחרור cck ((Masclee et al 1989(47), Feinle et al 2003(48)). אורך חומצות השומן משפיע על התגובה של הקיבה .
במחקר ( (49)Hunt and Knox 1968) נראה קשר בין קצב ריקון הקיבה ואורך חומצות השומן בצעירים בוגרים כאשר החומצות שומן הארוכות בעלי 12 ויותר פחמנים גרמו להאטת קצב ריקון הקיבה. האטה בקצב ריקון הקיבה לא נראתה בחומצות c-8 ו c-10 .
חומצות c-10 ו c-12 -1 גורמות לשחרור cck .בהעמסת חומצה c-12 ההשפעה על הפרשת cck הייתה גדולה יותר ומכאן השפעה חזקה יותר על ירידה בהכנסת מזון ( Barbara et al 2004). עד כה לא נעשו מחקרים אשר משווים העמסת חומצות שומן אצל צעירים וקשישים.

דיון: אבות מזון כשניתנים באופן בלעדי בהעמסה אל מערכת העיכול מראים דיכוי של תחושות הרעב ומעלים את הרגשת המלאות. פחמימות המגיעות במהירות אל המעי הדק יגרמו לירידה בתחושת הרעב, כמו גם נוכחות שומנים בקיבה המגרים הפרשת cck . בגיל המבוגר יש יותר הורמון cck והרגישות אליו עולה. שומנים אף מאיטים קצב ריקון קיבה כך שתחושות המלאות כתוצאה מהפרשת הcck והרגישות אליו נשארות זמן רב ומונעים בצורה כזאת את הארוחה הבאה.

מחקר נוסף שבדק את מנגנון האנורקסיה בזקנה נערך ע"י Martinez et al 1993(19) ופורסם בLife Sci, חיפש את הקשר האפשרי בין ריכוזים של חומצות אמינו בדם ובנוזל חוט השדרה והאנורקסיה בזקנה.
נבדקו 10 קשישים בריאים ו14 קשישים ירודים הלוקים בסימפטומים של אנורקסיה בזקנה לריכוזי 22 חומצות אמינו בדם ובנוזל חוט השדרה.
התוצאות: אצל הקשישים האנורקסיים היו ריכוזים שונים באופן משמעותי במספר חומצות אמינו בנוזל חוט השדרה. החוקרים משערים שהדבר העלול לגרום לעלייה במטבוליזם של ח.א במערכת העצבים של הקשישים האנורקטיים, וגורם לשחרור סינפטי של חמצות אמינו ביוגנטיות הקשורות לרגולציה של התיאבון. מכאן שהשינויים בתיאבון נראים שוב כשינויים פיזיולוגיים.

תת תזונה סימנים קליניים
מצב של גירעון קלורי כתוצאה מהאנורקסיה בזקנה ובחירה מצומצמת של מזונות מובילה למצבי חסר של מיקרונוטריאנטים ותת תזונה על רקע מחסור בקלוריות וחלבון.
סימפטומים מוקדמים של תת תזונה אינם ספציפיים : עייפות, אפטיה, ירידה בכוח השריר. סימנים של תת תזונה מתקדמת יכללו: אנורקסיה, ירידה במשקל, זיהומים, מחלות , התייבשות, הפרעה בהחלמה של פצעים וירידה במסת הגוף הכחוש : שריר( סרקופניה) ועצם. (Raynaud-Simon 2000(50)).

השפעת האנורקסיה בזקנה על תופעת הסרקופניה
סרקופניה- מיוונית Poverty of flash ((51)Rosenberg 1989), הינו אבדן מסת שריר באנשים קשישים .(Morley 2001(1)). המונח סרקופניה הינו שכיח היום ומתאר אבדן מסת גוף כחוש בעיקר ירידה במסת השריר ובכוח השריר כתוצאה משינויים ביולוגיים בתהליך ההזדקנות.( Doherth.J. 2003(52) ).
בסקירת מאמרים של Doherth.J.(21) שפורסם ב2003 ב J.Appl.Physio. : Aging and sarcopenia מתאר החוקר את תהליך הירידה במסת השריר כירידה של 20-40% בחוזק השריר אצל גברים ונשים אחרי גיל 70. התהליך החלשת השריר מתקיים כתוצאה מירידה בכוח השריר פר יחידת מסה או ירידה באיכות השריר אך בעיקר התופעה נגרמת ע"י אבדן סיבי שריר כלומר פירוק מסת השריר. מספר גורמים מעורבים בתהליך הירידה במסת השריר ומביאים לירידה תפקודית אצל הקשיש. נראה כי אבדן מסת השריר הינה תהליך משני לירידה במספר נירוניים מוטוריים בזקנה אך גורמים כמו: ירידה בפעילות גופנית, שינויים הורמונליים כמו ירידה בהורמון הטוסטסטרון, ירידה בהכנסת אנרגיה וחלבון, זיהומים וגורמים המביאים לשינוי בתהליך הסינטזה של חלבונים-תורמים להיווצרות הסרקופניה והאצת התהליך.
התהליכים הגורמים לירידה במסת השריר שצוינו לעיל מתרחשים גם בגוף בריא של קשיש.
לדוגמא: בהשוואת שריר הברך של צעירים וקשישים מעל גיל 90, נראתה ירידה של כ50% אצל הקשישים. ((53)Murry et al 1985).
אנורקסיה של הזקנה מהווה גורם מרכזי בהיווצרות והתפתחות תהליך של אבדן מסת השריר. (Morley 2001). בשלושה מאמרים שפרסם החוקר בשנת 2001 הוא מתאר את הקשר בין תופעת האנורקסיה לסרקופניה. האנורקסיה מגבירה את תהליך הסרקופניה כמו שקורה במחלה או במצב קטבולי , למשל אחרי שבר. הגורמים המוזכרים הם: ירידה ברמות טוסטסטרון בגיל המבוגר הגורם לעליה ברמות לפטין ולאבדן מסת השריר. ירידה בהוצאת האנרגיה מביאה לירידה במטבוליזם של חלבונים , שיחלוף ובניה. עליה ברמות ציטוקינים והגברת פעילות מטבולית כתוצאה מירידה בתפקוד מערכת החיסון באנורקסיה בזקנה, תורמת לירידה במסת השריר. עדין לא ברור לחלוטין האם התופעה הפזיולוגית של האנורקסיה תורמת להיווצרות הסרקופניה עקב צריכה מועטה של חלבונים מתחת לצריכה המומלצת הנחוצה לשמירת מסת השריר או האם הירידה באכילה הנגרמת ע"י האנורקסיה גורמת לצריכת קראטין קטנה מהרצוי.
במחקר של Castaneda et al,1995 (75) שפורסם בAm J Clin Nutr נבדק מתן דיאטה דלה בחלבונים עד ל50% מתחת לצריכה המומלצת לנשים קשישות ( שהיא 0.8 גרם לקג' גוף רצוי) והשפעת הדיאטה על מסת השריר, תפקוד השריר ותגובה חיסונית.
התוצאות הראו ירידה משמעותית בחוזק השריר ומסת תאי השריר.
ידוע שנשים מעל גיל 60 צורכות פחות מ 75% מהצריכה המומלצת לחלבונים. ( Roubenoff et al 1998(54)).
מספר מחקרים הראו שהצריכה המומלצת לחלבון בגיל המבוגר צריך להיות גדולה מ0.8 g/kg/day. אכילת 0.8 גרם חלבון לקג' ליום הביא לירידה של מסת שריר הירך בגברים ונשים בגילאי 55-77 . ((55)Campbell et al 1996 ). העמסה של דיאטת חלבונים מהחי כולל פעילות גופנית בונה שריר הביאה לעליה במסת הגוף הכחוש אצל גברים בגילאי 51-69 בהשוואה לקבוצת הבקרה אשר עסקה בפעילות הגופנית אך קיבלה דיאטה צמחונית. ((56)Campbell et al 1999).





במודל בא שמשלב את הגורמים המוזכרים בספרות להיווצרות והאצת תהליך הסרקופניה אנו רואים שהחלק העיקרי התורם לתהליך הינו האנורקסיה של הזקנה.
















השפעת האנורקסיה בזקנה על תפקוד מערכת החיסון
הירידה התפקודית של מערכת החיסון בגיל הזקנה הינה ידועה ונחקרה רבות הן במחקרים קליניים והן במחקרים אפידמיולוגיים. (Huppert et al 1998(57), Lesourd et al 1994(58), Chandra 1989(59)).
השינויים במערכת החיסון על רקע גיל אחראיים לעליה במחלות בגיל המבוגר, תורמים לשכיחות גבוהה של זיהומים ומחלות זיהומיות. בנוסף, שינויים אימונולוגיים מעכבים החלמה ממחלות ומפציעות כגון : נפילות, שברים.
השינויים העיקריים במערכת החיסון הם: עליה ( ..(60).Stulnig et al 1995) או ירידה ( ...Sinderman et al 1993(62)) או ללא שינוי ( ( 61) Arnalich et al 1994) בתאי T support.רוב המחקרים מראים ירידה בתאי T helper (Stulnig et al 1995(60), ...Matour et al 1989(64)).
המצב התזונתי הוכח כגורם משמעותי בשינויים בתפקודים אימונולוגיים בעיקר אצל קשישים מאושפזים. (Chandra 1990(65), Lesourd 1995(66) ).
במחקר של Walrand et al 2001(76) שפורסם ב A J Clin Nutr נבדקה תגובה חיסונית ספציפית ולא ספציפית לצום ולהאכלה מחדש לאחר צום אצל קשישים בהשוואה לצעירים בריאים.
הנחה המחקר הייתה : תת תזונה הינו הגורם העיקרי לירידה במערכת החיסון.
המטרה: לבדוק השפעת צום קצר טווח והאכילה מחדש על תפקוד לימפוציטים ונטרופילים אצל אנשים בריאים- צעירים מול קשישים.
השיטה: נבדקו 7 צעירים בריאים בגילאי 24 מול 8 קשישים בגילאים 71 .
הם קיבלו דיאטה סטנדרטית של 1.6*REE עם 16% חלבון במשך 7 ימים. לאחר מכן צמו במשך 36 שעות וחזרו לאכול במשך 4 שעות 42 kkl/kg . הדיאטה לאחר הצום הכילה 18% חלבון ו32% שומן, מתאים ל1/3 מהצריכה הקלוריות היומית. הדיאטה לאחר הצום סופקה בצורת נוזל על מנת להעצים את הספיגה במעי .קיבלו נוזלים למניעת התייבשות.
בדיקות דם נלקחו אחרי הדיאטה לפני הצום, בסוף תקופת הצום ואחרי 4 שעות האכלה. הגלוקוז בצום מגיע בעיקר מגלוקונאוגנזה שתלוי בזמינות אספקת חומצות אמינו. הסטטוס האימוני התלוי בביוכימיה של גלוקוז אמור להשתנות מיידית כתגובה לצום.
הערכים שנבדקו: אינסולין בדם, אלבומין , ריכוז c-reactive p . נמדדו מספר כולל של לאוקוציטים, ספירת לאוקוציטים דיפרנציאלית, כדוריות דם אדומות, המוגלובין, המוטוקריט וטסיות .
תוצאות: רמות הT limphocyte היו נמוכות אצל קשישים בהשוואה לצעירים בבסיס לפני הצום. למצב התזונתי הייתה השפעה משמעותית על ספירת ה Tו B לימפוציטים אצל כל הנבדקים קשישים וצעירים. תגובת ה lymphocyte subpopulation לשינויים בתזונה הופרעו בצורה משמעותית אצל הקשישים ולא אצל הצעירים. האינדקס הכימוסטטי היה נמוך אצל שתי הקבוצות כתגובה לצום. לאחר האכלה מאגר הנטרופילים שוחזר אצל הצעירים אבל לא אצל הקשישים. בצום נראתה ירידה משמעותית ביצירת hydrogen peroxide בגירוי של נטרופילים אשר עלה חזרה אצל צעירים אך לא אצל הקשישים.
המסקנות: למרות כמות קטנה של משתפים במחקר נראו שינויים משמעותיים וירידה משמעותית בתפקודים של חלק מהמרכיבים של מערכת החיסון אצל קשישים שאצלם מערכת החיסון כבר הושפעה מהזקנה מראש.
הירידה בתגובה של ספירת לימפוטיצים ותפקוד נטרופילים עם שינויים בתזונה אצל הקשישים יכולה להסביר את הפרוגנוזה השלילית של הקשישים למצב זיהומי.
הרגישות לזיהומים עקב ירידה בתפקוד מערכת החיסון במצבי תת תזונה אצל קשישים נחקרה בעבודתם של Kawakami et al 1999(77) שפורסמה ב Tohoku J Exp Med.
הנחת המחקר הייתה שהתזונה הינה גורם מרכזי בהשפעה על יכולת מערכת החיסון לתפקד במצבי זיהום. במחקר העריכו את היחס בין מצבם התזונתי של 155 איש בריאים בגילאי 20-99 ונבדקו פרמטרים חיסוניים כולל פעילות בקטריאלית של נטרופילים , מונוציטים יצור פירוקסייד .
התוצאות: הזקנה קושרה באופן משמעותי עם ירידה במספר לאוקוציטים וירידה במספר תאי T-cells בוגרים . התגובה החיסונית הכללית ירדה באופן משמעותי בגיל המבוגר. מצב תזונתי ירוד נראה אצל אנשים בני 60 שנה ויותר.
המסקנה של המחקר הייתה שתאי מערכת החיסון יורדים בתפקוד בגיל המבוגר כתוצאה מירידה במצב התזונתי .
מחקר נוסף שתומך בקשר בין ירידה בתפקוד חיסוני דווקא על רקע מצב התזונתי ולאו דווקא על רקע גיל כגורם ראשוני נעשה ע"י Krause et al 1999 (78) ופורסם ב . Mech Ageing Devמטרת המחקר הייתה לבדוק שינויים הקשורים בגיל והשפעה על מערכת החיסון בהשוואה בין נשים במצב תזונתי תקין בגילאי ש' 62-80 לבין נשים בגילאי 20-40 ש'. הנשים נבדקו למצב כללי ומצב תזונתי. לנשים המבוגרות הייתה נטייה לתגובה נמוכה של תאי T אך לא נראו שינויים משמעותיים בהשפעה על מספר תאי natural killer cells או בפעילותם. רוב הפרמטרים התפקודיים לא השתנו או ירדו עם הגיל אצל נשים מובגרות וקשישות במצב תזונתי תקין.
מחקר הבא הראה שיפור במצב תזונתי אצל חולים מאושפזים בתת תזונה אשר קיבלו תמיכה תזונתית .מחקרם של Lipschitz et al 1982 אשר פורסם ב J Am Coll Nutr . המחקר מתאר תגובה של 9 קשישים במצב תזונתי מוגדר כתת תזונה ( ירידה במשקל, אלבומין פחות מ2.8 ספירת ברזל TIBC נמוכה ,בלבול, ירידה בלאוקוציטים ואנמיה) לתוסף מזון פולימרי במשך 42 יום דרך זונדה.
לאחר 3 שבועות: עליה משמעותית במשקל, ירידה בבלבול, שיפור תאבון וניידות , עליה באלבומין בסרום. עליה משמעותית ב TIBC , רמות לימפוציטים עלתה באופן משמעותי.
ביום ה42 נראתה עליה משמעותית ברמות המוגלובין וחזרה של מערכת החיסון לתפקוד נורמלי.
למצב התזונתי יש קשר ישיר על תפקוד מערכת החיסון. האנורקסיה בזקנה הינה גורם מרכזי בירידה של יכולת הקשישים להתגונן מפני מחלות , זיהומים ויכולת ההחלמה .
האנורקסיה גורמת לירידה בתפקוד מערכת החיסון. הזקנה והירידה בתפקוד חיסוני מאיצים עליה ברמות ציטוקינים המגבירים את מצב הסטרס וגורמים לעליה בקצב חילוף החומרים, דבר הגורם בנוכחות האנורקסיה לירידה מהירה במשקל עקב החרפה בחוסר מאזן האנרגיה. Morley et al 1999(11)) ) .

אנורקסיה בזקנה גורם מנבא תמותה:
נושא האנורקסיה בזקנה אשר היה לנושא במחקרים ומאמרים רבים, הוכח כגורם עצמאי לירידה במשקל והתפתחות תת תזונה בקשישים אך המחקר של Comali et al 2005(79) שפורסם ב J Am Geriatr Societ חיפש את הקשר הישיר בין המצאות תופעת האנורקסיה ללא תת תזונה ללא נוכחות מחלות או ירידה בתפקוד בסיס, והארעיות של תמותה. האם האנורקסיה בזקנה ללא תופעות הנלוות יכול לנבא תמותה?
המחקר בדק קשישים אשר שוחררו מיחידת שיקום ואבחון גריאטרית באיטליה . הקשישים עברו מילוי של שאלון מורחב לאבחון קוגנטיבי, מצב רוח, מצב תזונתי, תפקודי ובריאותי. נבחנו סימני אנורקסיה עי שאלון ה MNA ( Guigoz et al 1994(67) ). לאימות תשובות של השאלון הם ערכו תצפיות על הקשישים. מאחר ולא קיימות הגדרות ל אנורקסיה של קשישים הוצאו מהמחקר חולים קשים או אלו אשר קיימות לגביהם פרוגנוזות של תמותה כתוצאה ממחלות או צריכת מזון מועטה על רקע מחלות כמו סרטן, מחלות כליה, קיבה וכ"ו.
לאחר שהקשישים יצאו מיחידת השיקום, הם היו במעקב 10.5 חודשים. המידע על תמותה נאסף בטלפון. הדגימה האחרונה הייתה של 316 קשישים. ל50% מהם הייתה אנורקסיה של הזקנה. הממצאים: הקשישים עם האנורקסיה בזקנה היו זקנים יותר ובעלי סיכון גבוה לתת תזונה ע"י שאלון ה MNA והיו בעלי אחוזים גבוהים יותר עם ירידה במשקל.
מבחני התפקוד הבסיסי והקוגנטיבי לא הראו שוני בין הקשישים המבוגרים יותר או המבוגרים פחות. מעבדה: הקשישים עם האנורקסיה היו עם אלבומין ו טרנספרין נמוך יותר בדם , רמות כולסטרול דומות. התמותה אצל האנורקטיים היתה גדולה יותר מאשר אצל קבוצת הקשישים ללא האנורקסיה 16% מול 6.4% .
המסקנה של החוקרים הייתה שהאנורקסיה כגורם עצמאי ללא נוכחות של מחלות או סיבות לירידה בצריכת מזון אחרות , מנבאה תמותה . הסיכון לתמותה אצל האנורקטיים היה גבוה פי שלושה לאחר עיבוד הנתונים של הגורם המרכזי או כתוצאה מהכנסת מזון קטנה מהרצוי.
מחקר של Keller et al 2003(80) שפורסם ב J Nutr Health העריך את הקשר בין הסיכון התזונתי וזמן המוות. נבדקו 367 קשישים אשר עברו הערכה תזונתית להגדרת סיכון לתת תזונה. המעקב נמשך 18 חודשים והתקבלו דיווחים על תמותה.
27 קשישים נפטרו במהלך תקופת המעקב שהם 7%. הסיכון התזונתי נמצא משמעותי מאוד לזמן המות כמו גם המין זכר כלומר קשישים בעלי סיכון גבוה לתת תזונה נפטרו מוקדם יותר, גברים נפטרו מוקדם יותר מנשים. גיל מתקדם גם היא נמצא משמעותי לזמן המוות.
מחקר של Sullivan et al 2004(81) שפורסם ב J Am Geriatr Soc העריך את הקשר בין שינויים במשקלים והניבוי לתמותה. נבדקו 660 איש בגילאי 65+ אשר שוחררו מביה"ח. עברו הערכות למצבם הקליני,תזונתי וכללי. המעקב נמשך כ 5.6 שנים לאחר השחרור.הקשר בין השינויים במשקל של כל אחד נבדקו במדד מיוחד. התוצאות: בתקופת המעקב נפטרו 314 איש שהם 48% . מצאו קשר בין השינויים במשקל לעליה וירידה ותמותה. הסיכון לאלה שעלו 3 קג ויותר היה דומה לאלה שירדו 3 קג' ויותר.
לחוקרים לא היה הסבר לממצאים, מדוע עליה במשקל מסכנת לתמותה כמו הירידה במשקל.



הצעה למודל מסכם להשלכות של אנורקסיה בזקנה






















הטיפול התזונתי באנורקסיה בזקנה
מחקרים רבים נעשים בשנים האחרונות להערכת סוגים שונים של סגנונות טיפול תזונתי בקשישים עם תופעות של תת תזונה ירידה במשקל וסרקופניה. רוב המחקרים נעשים עם קשישים במסגרות אשפוז בבתי חולים או אשפוז ארוך טווח בבתי אבות כאשר אחוז הסובלים מתת תזונה הינו גבוה אצל קשישים אלה.30-60% (Constant et al 1992(68), Bistrian et al 1976(69), Compan et al 1999(70)....(
מטרות המחקרים היא להעריך את הטיפול התזונתי בצורות שונות: משקה נוזלי מועשר דרך הפה או דרך זונדה, תוסף תזונתי ביתי הניתן לקשישים בקהילה ,טיפול תרופתי הורמונלי לשיפור תאבון.
הטיפול התזונתי : מתן תכשיר העשרה מרוכז לטיפול בקשישים עם תת תזונה או כמניעה לקשישים עם גורמי סיכון, הינו הטיפול השכיח והמקובל והנחקר ביותר. מאמר של Toduroyic 2005(82) שפורסם ב Br Community Nurs מחזק את השימוש במשקאות העשרה נוזליות לטיפול ומניעה של תת תזונה בקשישים, כאשר התוצאות הן שיפור כללי במצב התזונתי ובמצב הכללי, תוך ציון ההתלבטות הקיימת בין מחיר הטיפול התזונתי לאפקטיביות שלו.
העשרה נוזלית מוכנה בקשישים מאושפזים
האם מתן העשרה אכן משפיעה על העלאת התאבון וצריכת קלוריות וולנטרית של הקשישים בתת תזונה? במחקרם של Joosten et al 2001(83) שפורסם ב Aging בדקו השפעה של תוספת קלוריות הניתנת דרך הפה על הצריכה הכללית של הקלוריות היומית. המחקר נעשה על קשישים מיום האשפוז במשך 13 יום. כמות המזון נמדדה מדי יום ונעשתה הערכה תזונתית. במחקר השתתפו 18 גברים ו32 נשים. הטיפול כלל משקה העשרה של 300 קק"ל. לאחר המעקב נראה שכמות המזון הנצרכת באופן עצמאי ע"י הקשישים נמצאה דומה בימים שקיבלו את התוסף ובימים שלא קיבלו, אך כמות הקלוריות היומית הייתה גדולה באופן משמעותי בימים שקיבלו את התוסף. מתן התוסף לא הגדיל את כמות האוכל שהקשישים אכלו אך גם לא הקטין אותה כך שבסופו של דבר תוספת של 300 קלוריות ביום הייתה משמעותית לסך הצריכה הכללית היומית.
במחקר של Gazzotti et al 2003(72) שפורסם ב Age and Aging נבדקה השפעת מתן תוסף תזונתי בקשישים מאושפזים ולאחר האשפוז על מנת למנוע היווצרות של תת תזונה בזמן האשפוז ולאחר האשפוז. נבדקו 80 קשישים בגילאי 75 ויותר. הערכה תזונתית ע"י MNA . הם קיבלו תוספת של 2 כוסות משקה העשרה בסך כולל של 500 קלוריות ליום, 21 גר חלבון בזמן האשפוז/ קבוצת הביקורת קיבלה משקה ללא קלוריות המחקר לא היה סמוי כי לא נמצא משקה דומה ללא ערך תזונתי. התוצאות: התוספת הממוצעת לצריכת קלוריות הייתה כ 400 קק"ל - משמע היענות גבוהה לשתיית התוסף. לאחר 60 יום מיום האשפוז נראתה ירידה משמעותית במשקל אצל קבוצת הביקורת 2.5 קג + אך לא נראתה ירידה בקבוצת המחקר.בהערכת הMNA שנעשתה בסוף ימי המחקר הציון של קבוצת המחקר היה משמעותית טוב יותר מקבוצת הביקורת.
מחקר דומה (Lauque et al 2000(71)) בתנאים דומים נערך בבית אבות עם 88 קשישים . המחקר נמשך 60 יום. התוצאות במשקל ובהערכת הMNA הראו שיפור משמעותי לקבוצת המחקר לעומת קבוצת הביקור. גם במחקר זה היענות הקשישים לקבלת התוסף הייתה טובה.

העשרה ביתית לקשישים מאושפזים
במחקרם של Beck et al 2002(84) שפורסם ב Aging Clin Exp Res נבדק מתן תוסף בהכנה ביתית לקשישים ירודים תזונתית בבית אבות. הערכת המצב התזונתי נבדקה באמצעות שאלון ה- MNA.
נבדקו 66 איש בגילאי 65+ אשר חולקו לשתי שלוש קבוצות ע"פ מצבם התזונתי. אלה עם הסיכון לתת תזונה ע"י ה-MNA עם bmi נמוך מ24 , חולקו לשתי קבוצות B C. הקבוצה השלישית הייתה הקשישים עם תת תזונה A . קבוצות A B קיבלו את התוסף הביתי ואילו קבוצה C שימשה כקבוצת הביקורת. התוצאות לאחר חודשיים, היענות לתוסף הייתה טובה. צריכת הקלוריות של קבוצת התת תזונה גדלה משמעותית ולא גרמה לירידה בצריכת הקלוריות מאוכל רגיל. קבוצה B ירדה בכמות האוכל הרגיל ולא נראה שינוי בצריכת קלוריות כוללת. המשקל לא השתנה בשלושת הקבוצות.
המסקנה: תוסף תזונה בהכנה ביתית יכול לשפר את צריכת הקלוריות אצל קשישים בתת תזונה. במחקר זה לא נראתה השפעה של התוסף כמונע תת תזונה אצל קשישים בסיכון לתת תזונה.

טיפול תרופתי /הורמונלי לשיפור התאבון בקשישים מאושפזים
מחקר של (85)Raney et al 2000 פורסם ב J Am Med Dir Assoc בדק השפעה של megesterol acetate ( MA) על העלאת משקל הגוף אצל קשישים במצב שביר באשפוז ארוך טווח. נבדקו קשישים בשני בתי אבות בגיל ממוצע 87 ש' שאבדו 5% ממשקלם בחודש אחד או 10% ממשקלם ב 6 חודשים.
הקשישים הירודים קיבלו את טיפול התרופתי: 480 מ"ג ליום במשך 28 יום. התוצאות: 5 מתוך 6 קשישים עלו במשקל ( ללא עליית נוזלים) אחרי חודשיים ואף נראתה עליה במשקל כחודשיים לאחר סיום המחקר. מסקנת החוקרים היא שהשימוש ב MA הוכח יעיל ביותר בהעלאת משקלם של קשישים ירודים עם תת תזונה , אך לטענת החוקרים לא ממומש דיו ע"י רופאים.
מחקר נוסף שבדק השפעת MA נעשה ע"י Simmons et al 2004(88) ופורסם גם הוא ב J Am Med Dir Assoc . הפעם החוקרים בדקו השפעת הטיפול על צריכת קלוריות ונוזלים בקשישים בבית אבות בשני תנאים: אכילה עצמאית ומתן ארוחות מסודרות לאורך כל היום ע"י צוות המעון. נבחרו למחקר 17 איש שאכלו פחות מ 75% מהצריכה המומלצת להם. קיבלו 400 מ"ג ליום במשך חודשיים. התוצאות: אצל הקשישים אשר אכלו באופן עצמאי לא נראתה עליה בצריכת הקלוריות היומית. אך בקבוצה אשר קיבלה ארוחות מסדרות ע"י הצוות נראתה עליה משמעותית בצריכת הקלוריות אצל הקשישים הירודים. מסקנת החוקרים הייתה: הטיפול התרופתי בMA יעיל אצל קשישים ירודים תזונתית בשיפור צריכת הקלוריות רק בשיתוף ארוחות מסודרות ותמיכה של מטפלים בזמן הארוחות.

מתן העשרה לקשישים החיים בקהילה
מחקר של Payette et al 2002(86) שפורסם ב J Am Diet Assoc בדק השפעת מתן תוסף העשרה על המצב התזונתי, חוזק השריר, מצב בריאותי סטטוס תפקודי אצל קשישים במצב שביר הסובלים מתת תזונה החיים בקהילה. ההתערבות נמשכה 16 שבועות ע"י ביקור אחד לחודש בבית הקשיש. המחקר היה סמוי. השתתפו 42 איש בקבוצת המחקר ו 41 בקבוצת הביקורת. הם קיבלו משקה העשרה עשיר בקלוריות וחלבון ועידוד ע"י הדיאטנית לשפר את מצבם התזונתי. התוצאות: קבוצת המחקר צרכה 1772 קק"ל לעומת 1440 קק"ל בממוצע בקבוצת הביקורת. עליה במשקל בקבוצת המחקר הייתה כ 1.6 קג לעומת 0.04 קג' בקבוצת הביקורת. לא נראה הבדל בממדים אנתרופומטריים כמו חוזק השריר או מצב תפקודי אך נראה שיפור משמעותי במצב הרגשי וירידה משמעותית במספר הימים שבילו במיטה בקבוצת המחקר, לעומת קבוצת הביקורת.
מחקר של Arnaud-Battandier et al 2004(87) שפורסם ב Clin Nutr בדק השפעה של צריכת תוסף העשרה אצל קשישים ירודים החיים בקהילה על מצבם התזונתי ועלויות הטיפול הרפואי. המחקר כלל מבדק של 378 קשישים בתת בתזונה מעל גיל 70 בבית או במעון לקשישים, אשר חולקו לשתי קבוצות 1. אלה הצורכים תוסף העשרה תזונתית לעיתים רחוקות ו2. אלה הצורכים תוסף העשרה מדי יום. המעקב נמשך שנה. לאחר עיבוד הנתונים לגיל, מין משקל bmi ומצב תזונתי מדד ה MNA הראה שיפור משמעותי בקבוצה 2 ( הצורכת משקה העשרה על בסיס יומי) בהשוואה לקבוצה 1 .מדד העלויות כלל: אשפוזים, טיפול של אחות, וטיפול תרופתי. נראתה הפחתה משמעותית בעלויות אצל קבוצה 2 של 723 יורו לאדם. מסקנה החוקרים: תזונה מתאימה יכולה להפחית את תופעת התת תזונה ואף לחסוך בעליות טיפול רפואי בקשישים .

איתור מוקדם של גורמי הסיכון לאנורקסיה בזקנה -המלצות כלליות במסגרת הבית או בקופות החולים
היתרון בחקירת הפחתת כמויות האוכל של הקשישים נתמך בעובדה שהמידע על תזונת הקשיש נמצא זמין ע"י הקשיש, משפחתו או המטפלת שלו. בסיכום מחקרה של Cornali et al 2005(79) על אנורקסיה כמנבאת תמותה נאמר, כי לאחרונה רופאים רבים מתבקשים להעריך את צריכת המזון ואת מצבם התזונתי של מטופליהם ע"י שאלון הערכה תזונתית כמו ה MNA .
כל המחקרים שהוזכרו עד כה שבצעו הערכת מצב תזונתי השתמשו בכלי ה MNA לאתר גורמי סיכון לתת תזונה. השאלון נמצא יעיל והכרחי לצורך העניין (Gazzotti et al 2003(72), Morley 1999).
הערכת המצב התזונתי של הקשיש והידע על הימצאות גורמי סיכון לתת תזונה יקדם את הטיפול הספציפי אותו הוא צריך לקבל בהתאם למצבו התזונתי, ויקדם תוך כדי כך את הטיפול הקליני. במחקר של Cornali et al 2005 היא אף ממליצה על העלאת המודעות לנושא התזונה בגיל המבוגר וגורמי הסיכון לתת תזונה למטפלות הקשישים ע"י קיום קורסים בנושא , דעה זאת מחוזקת במספר מחקרים Donini et al 2003(27), Bates et al 2002(73), Riviere et al 1998(74)) ).
אבחון מוקדם של האנורקסיה יאפשר גיבוש המלצות תזונתיות והנחיות לקשיש לאפשר לו הכנסת מזון מותאמת לצורכי גופו עם יכולת פיזית לצרוך את המזון.
הטיפול שנמצא יעיל בסדרת המחקרים שהובאו לעיל הינו: התחשבות בתופעת השינויים ההורמונלים במערכת העיכול של הזקן והרגישות העולה לנוכחות מזון בקיבה כך שמזון קטן בנפח ומרוכז באבות מזון בעיקר בצורה נוזלית, יהיה יעיל כתוספת יום יומית לתזונת הקשיש. בנוסף בתזונת הקשיש יש להדריך את הקשישים לשלב מזונות מרוכזים באנרגיה למשל: גבינה 9% שומן, חומוס, טחינה, תוספת שמן למזונות, גבינה צהובה עשירה בשומן ועוד . לעודד אותם לצרוך לפחות שלוש ארוחות ביום עם ארוחות ביניים של משקה העשרה. לעודד אותם להיות פעילים ככל האפשר אם בהליכה בחוץ או אפילו בבית , את הוגבלים יש לעודד להתעמלות בגפיים עם התנגדות ככל שניתן (למשל: התעמלות עם החזקת בקבוק מים ביד כדי לשמר ככל האפשר את שריר הזרוע) .
ככל שנקדים לזהות את גורמי הסיכון ותחל תוכנית ההתערבות התזונתית וההדרכה לקשיש, תמנע התדרדרות הנובעת מהזנחה של הנושא. יש חשיבות מכרעת מעבר להדרכה הראשונית ומתן המלצות ספציפיות לכל קשיש ,גם למעקב אחר המשקל וכמות האכילה שלו.
באופן גורף רצוי להדריך את הקשישים להישקל באופן קבוע אחת לשלושה חודשים. רצוי לעודד אותם לערוך מעקב שקילה בבית ( במחברת) ע"י המטפלת , בן משפחה או בקופת החולים.
רצוי למלא שאלון ה MNA בקופת החולים לכל קשיש, ומילוי חוזר באופן תקופתי ע"פ פרוטוקול שיותאם למצבו של הקשיש: קשיש במצב כללי טוב מול קשיש במצב שביר או אחרי אשפוז ממושך וכ"ו. חשוב לדבר עם הקשישים על הרגלי האכילה שלם ולעורר מודעות לחשיבות הנושא התזונה המתאימה והשפעתה על מצבם הבריאותי הכללי. הצוות הרפואי נתפס בעיני הקשיש כבעל סמכות גדולה בעניין שמירה על בריאותו ומתוך כך יש לנו אחריות להביא לידי הציבור של הקשישים ובני משפחותיהם את המידע על חשיבות התזונה המתאימה לקשיש, השפעה השלילית של מיעוט צריכת מזון והאפשרויות הקיימות בפני הקשיש לשמירה על המצב התזונתי ע"י המלצות תזונתיות מתאימות.


לסיום
האנורקסיה בזקנה והתדרדרות לתת תזונה מדאיגה את החוקרים הרבים, הרופאים ומערכת הרפואית כולה. מהעיסוק בנושא ניתן להסיק שבהזנחת הנושא של ירידה בצריכת המזון אצל הקשיש ובהתנהלות האכילה של הקשישים האלה בכוחות עצמם הם מתדרדרים לתת תזונה, סרקופניה , ירידה בתפקוד מערכת החיסון והגברת התמותה. לעומת זאת באמצעות אבחון מוקדם של סימפטומים -הטיפול התזונתי המתאים והשימוש בהעשרות מזון נמצאו מועילים כדי לשמר את משקלם ואת מצבם התזונתי. מעקב , עידוד והכוונה לתזונה מתאימה על פי מצבם התזונתי יכול לצור אצל הקשישים שנוי ולהשפיע לטובה . ככל שמקדימים לטפל, השינוי טוב יותר אך חשוב לזכור שהשיפור במצב התזונתי גם בקשישים ירודים הנמצאים בתת התזונה עוזר גם אם לא תמיד למצבם הקליני בהחלט למצבם הרגשי ויכולת התמודדות שלהם עם מצבם.


References

1. Morley JE. Decreased food intake with aging.Gerontology 2001; 56A 81-88.
2. Morley JE. Patophysiology of anorexia .Clin Geriatr Med 2002 ; 18 661-673.
3. Wakimoto and Block, 2001 P. Wakimoto and G. Block, Dietary intake, dietary patterns, and changes with age: an epidemiological perspective, J. Gerontol. A Biol. Sci. Med. Sci. 56 Spec no 2 (2001), pp. 65-80.
4. Koehler, 1994 K.M. Koehler, The New Mexico Aging Process Study, Nutr. Rev. 52 (1994), pp. S34-S37.
5. De Castro, 1993 J.M. De Castro, Age-related changes in spontaneous food intake and hunger in humans, Appetite 21 (1993), pp. 255-272/
6. Morley, 1997 J.E. Morley, Anorexia of aging: physiologic and pathologic, Am. J. Clin. Nutr. 66 (1997), pp. 760-773.
7. Foote et al., 2000 J.A. Foote, A.R. Giuliano and R.B. Harris, Older adults need guidance to meet nutritional recommendations, J. Am. Coll. Nutr. 19 (2000), pp. 628-640.
8. Rolls, 1992 B.J. Rolls, Aging and appetite, Nutr. Rev. 50 (1992), pp. 422-426
9. Steen, 1988 B. Steen, Body composition and aging, Nutr. Rev. 46 (1988), pp. 45-51.
10. Evans and Campbell, 1993 W.J. Evans and W.W. Campbell, Sarcopenia and age-related changes in body composition and functional capacity, J. Nutr. 123 (1993), pp. 465-468.
11. Morley, 1999 J.E. Morley et al.Anorexia and aging:pathophysiology. Nutrition 1999;15:499-503.
12. MacIntosh et al., 2000 C. MacIntosh, J.E. Morley and I.M. Chapman, The anorexia of aging, Nutrition 16 (2000), pp. 983-995.
13. Roberts et al., 1994 S.B. Roberts, P. Fuss, M.B. Heyman, W.J. Evans, R. Tsay and H. Rasmussen et al., Control of food intake in older men, JAMA 272 (1994), pp. 1601-1606
14. Mathey et al., 2001 M.F. Mathey, E. Siebelink, C. de Graaf and W.A. van Staveren, Flavor enhancement of food improves dietary intake and nutritional status of elderly nursing home residents, J. Gerontol. A Biol. Sci. Med. Sci. 56 (2001), pp. M200-M205.
15. French and Yeomans, 2001 S.J. French and M.R. Yeomans, Role of the upper gastrointestinal tract in regulation of human feeding, Nutrition 17 (2001), pp. 264-266.
16. Havel, 2001 P.J. Havel, Peripheral signals conveying metabolic information to the brain: short-term and long-term regulation of food intake and energy homeostasis, Exp. Biol. Med. (Maywood) 226 (2001), pp. 963-977.
17. Morley and Levine, 1983 J.E. Morley and A.S. Levine, The central control of appetite, Lancet 1 (1983), pp. 398-401.
18. Morley, 1990 J.E. Morley, Appetite regulation by gut peptides, Annu. Rev. Nutr. 10 (1990), pp. 383-395.
19. Martinez M, Arnalich F. Altered cerebrospinal fluid amino acid pattern in the anorexia of aging: relationship with biogenic amine metabolism. Life Sci 1993;53(21):1643-50.
20. Nakazato et al., 2001 M. Nakazato, N. Murakami, Y. Date, M. Kojima, H. Matsuo and K. Kangawa et al., A role for ghrelin in the central regulation of feeding, Nature 409 (2001), pp. 194-198
21. Timothy J Doherty. Invited Review: Aging and sarcopenia. J Appl Physiol 95:1717-1727,2003; dio:10.1152.
22. Clarkston et al., 1997 W.K. Clarkston, M.M. Pantano, J.E. Morley, M. Horowitz, J.M. Littlefield and F.R. Burton, Evidence for the anorexia of aging: gastrointestinal transit and hunger in healthy elderly vs. young adults, Am. J. Physiol. 272 (1997), pp. R243-R248.
23. Lavin et al., 1998 J.H. Lavin, G.A. Wittert, J. Andrews, B. Yeap, J.M. Wishart and H.A. Morris et al., Interaction of insulin, glucagon-like peptide 1, gastric inhibitory polypeptide, and appetite in response to intraduodenal carbohydrate, Am. J. Clin. Nutr. 68 (1998), pp. 591-598.
24. MacIntosh et al., 2001a C.G. MacIntosh, M. Horowitz, M.A Verhagen, A.J. Smout, J. Wishart and H. Morris et al., Effect of small intestinal nutrient infusion on appetite, gastrointestinal hormone release, and gastric myoelectrical activity in young and older men, Am. J. Gastroenterol. 96 (2001), pp. 997-1007.
25. MacIntosh et al., 2001b C.G. MacIntosh, J.E. Morley, J. Wishart, H. Morris, J.B. Jansen and M. Horowitz et al., Effect of exogenous cholecystokinin (CCK)-8 on food intake and plasma CCK, leptin, and insulin concentrations in older and young adults: evidence for increased CCK activity as a cause of the anorexia of aging, J. Clin. Endocrinol. Metab. 86 (2001), pp. 5830-5837.
26. Chapman et al., 2002 I.M. Chapman, C.G. MacIntosh, J.E. Morley and M. Horowitz, The anorexia of ageing, Biogerontology 3 (2002), pp. 67-71.
27. Donini et al., 2003 L.M. Donini, C. Savina and C. Cannella, Eating habits and appetite control in the elderly: the anorexia of aging, Int. Psychogeriatr. 15 (2003), pp. 73-87.
28. Sturm et al., 2003 K. Sturm, C.G. MacIntosh, B.A. Parker, J. Wishart, M. Horowitz and I.M. Chapman, Appetite, food intake, and plasma concentrations of cholecystokinin, ghrelin, and other gastrointestinal hormones in undernourished older women and well-nourished young and older women, J. Clin. Endocrinol. Metab. 88 (2003), pp. 3747-3755.
29. Sun et al., 1998 W.M. Sun, S. Doran, K.L. Jones, E. Ooi, G. Boeckxstaens and G.S. Hebbard et al., Effects of nitroglycerin on liquid gastric emptying and antropyloroduodenal motility, Am. J. Physiol. 275 (1998), pp. G1173-G1178.
30. Jones et al., 1997 K.L. Jones, S.M. Doran, K. Hveem, F.D. Bartholomeusz, J.E. Morley and W.M. Sun et al., Relation between postprandial satiation and antral area in normal subjects, Am. J. Clin. Nutr. 66 (1997), pp. 127-132.
31. Horowitz et al., 1984 M. Horowitz, G.J. Maddern, B.E Chatterton, P.J. Collins, P.E. Harding and D.J. Shearman, Changes in gastric emptying rates with age, Clin. Sci. (London) 67 (1984), pp. 213-218.
32. Rayner et al., 2000 C.K. Rayner, C.G. MacIntosh, I.M. Chapman, J.E. Morley and M. Horowitz, Effects of age on proximal gastric motor and sensory function, Scand. J. Gastroenterol. 35 (2000), pp. 1041-1047.
33.
34. Kupfer et al., 1985 R.M. Kupfer, M. Heppell, J.M. Haggith and D.N. Bateman, Gastric emptying and small-bowel transit rate in the elderly, J. Am. Geriatr. Soc. 33 (1985), pp. 340-343.
35. Wegener et al., 1988 M. Wegener, G. Borsch, J. Schaffstein, I. Luth, R. Rickels and D. Ricken, Effect of ageing on the gastro-intestinal transit of a lactulose-supplemented mixed solid-liquid meal in humans, Digestion 39 (1988), pp. 40-46.
36. Moran, 2000 T.H. Moran, Cholecystokinin and satiety: current perspectives, Nutrition 16 (2000), pp. 858-865.
37. Matzinger et al., 1999 D. Matzinger, J.P. Gutzwiller, J. Drewe, A. Orban, R. Engel and M. D?Amato et al., Inhibition of food intake in response to intestinal lipid is mediated by cholecystokinin in humans, Am. J. Physiol. 277 (1999), pp. R1718-R1724.
38. Lieverse et al., 1995 R.J. Lieverse, A.A. Masclee, J.B. Jansen, L.C. Rovati and C.B. Lamers, Satiety effects of the type A CCK receptor antagonist loxiglumide in lean and obese women, Biol. Psychiatry 37 (1995), pp. 331-335
39. Bado et al., 1991 A. Bado, C. Durieux, L. Moizo, B.P. Roques and M.J. Lewin, Cholecystokinin-A receptor mediation of food intake in cats, Am. J. Physiol. 260 (1991), pp. R693-R697.
40. Beglinger et al., 2001 C. Beglinger, L. Degen, D. Matzinger, M. D?Amato and J. Drewe, Loxiglumide, a CCK-A receptor antagonist, stimulates calorie intake and hunger feelings in humans, Am. J. Physiol. Regul. Integr. Comp. Physiol. 280 (2001), pp. R1149-R1154.
41. Tschop et al., 2000 M. Tschop, D.L. Smiley and M.L. Heiman, Ghrelin induces adiposity in rodents, Nature 407 (2000), pp. 908-913.
42. Kojima et al., 1999 M. Kojima, H. Hosoda, Y. Date, M. Nakazato, H. Matsuo and K. Kangawa, Ghrelin is a growth-hormone-releasing acylated peptide from stomach, Nature 402 (1999), pp. 656-660.
43. Hosoda et al., 2000 H. Hosoda, M. Kojima, H. Matsuo and K. Kangawa, Purification and characterization of rat des-Gln14-Ghrelin, a second endogenous ligand for the growth hormone secretagogue receptor, J. Biol. Chem. 275 (2000), p. 21995.
44. Naslund et al., 1999 E. Naslund, J. Bogefors, S. Skogar, P. Gryback, H. Jacobsson and J.J. Holst et al., GLP-1 slows solid gastric emptying and inhibits insulin, glucagon, and PYY release in humans, Am. J. Physiol. 277 (1999), pp. R910-R916.
45. Kong et al., 1999 M.F. Kong, I. Chapman, E. Goble, J. Wishart, G. Wittert and H. Morris et al., Effects of oral fructose and glucose on plasma GLP-1 and appetite in normal subjects, Peptides 20 (1999), pp. 545-551.
46. Nauck et al., 1997 M.A. Nauck, U. Niedereichholz, R. Ettler, J.J. Holst, C. Orskov and R. Ritzel et al., Glucagon-like peptide 1 inhibition of gastric emptying outweighs its insulinotropic effects in healthy humans, Am. J. Physiol. 273 (1997), pp. E981-E988.
47. Masclee et al., 1989 A.A. Masclee, J.B. Jansen, F.H. Corstens and C.B. Lamers, Reversible gall bladder dysfunction in severe pancreatic insufficiency, Gut 30 (1989), pp. 866-872.
48. Feinle et al., 2003 C. Feinle, D. O?Donovan, S. Doran, J.M. Andrews, J. Wishart and I. Chapman et al., Effects of fat digestion on appetite, APD motility, and gut hormones in response to duodenal fat infusion in humans, Am. J. Physiol. Gastrointest. Liver Physiol. 284 (2003), pp. G798-G807.
49. Hunt and Knox, 1968 J.N. Hunt and M.T. Knox, A relation between the chain length of fatty acids and the slowing of gastric emptying, J. Physiol. 194 (1968), pp. 327-336.
50. Raynaud-Simon A, Lisourd B, Malnutrition in the elderly. Clinical consequences, Presse Med. 2000 Dec 16;29(39):2183-90.
51. Rosenberg IH. Summary comments. Am J Clin Nutr 50: 1231-1233, 1989.]
52. Doherty TJ and Brown WF. The estimated numbers and relative sizes of thenar motor units as selected by multiple point stimulation in young and older adults. Muscle Nerve 16: 355-366, 1993.
53. Murray MP, Duthie EH Jr, Gambert SR, Sepic SB, and Mollinger LA. Age-related differences in knee muscle strength in normal women. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 40: 275-280, 1985.
54. Roubenoff R, Harris TB, Abad LW, Wilson PW, Dallal GE, and Dinarello CA. Monocyte cytokine production in an elderly population: effect of age and inflammation. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 53: M20-M26, 1998.
55. Campbell WW and Evans WJ. Protein requirements of elderly people. Eur J Clin Nutr 50, Suppl 1: S180-S183, 1996.
56. Campbell WW, Barton ML Jr, Cyr-Campbell D, Davey SL, Beard JL, Parise G, and Evans WJ. Effects of an omnivorous diet compared with a lactoovovegetarian diet on resistance-training-induced changes in body composition and skeletal muscle in older men. Am J Clin Nutr 70: 1032-1039, 1999.
57. Huppert FA, Solomou W, O'Connor S, Morgan K, Sussams P, Brayne C. Aging and lymphocyte subpopulations: whole-blood analysis of immune markers in a large population sample of healthy elderly individuals. Exp Gerontol 1998;33:593-600.
58. Lesourd BM, Meaume S. Cell mediated immunity changes in ageing, relative importance of cell subpopulation switches and of nutritional factors. Immunol Lett 1994;40:235-42.
59. Chandra RK. Nutritional regulation of immunity and risk of infection in old age. Immunology 1989;67:141-7.
60. Stulnig T, Maczek C, B?ck G, Majdic O, Wick G. Reference intervals for human peripheral blood lymphocyte subpopulations from "healthy" young and aged subjects. Int Arch Allergy Immunol 1995;108:205-10.
61. Arnalich F, Hernanz A, V?zquez JJ, Amores A. Cell-mediated immune response and cytokine production in idiopathic senile anorexia. Mech Ageing Dev 1994;77:67-74.
62. Sindermann J, Kruse A, Frercks H, Sch?tz RM, Kirchner H. Investigations of the lymphocyte system in elderly individuals. Mech Ageing Dev 1993;70:149-59.
63. Wilson et al., 2002 M.M. Wilson, R. Purushothaman and J.E. Morley, Effect of liquid dietary supplements on energy intake in the elderly, Am. J. Clin. Nutr. 75 (2002), pp. 944-947
64. Matour D, Melnicoff M, Kaye D, Murasko DM. The role of T cell phenotypes in decreased lymphoproliferation of the elderly. Clin Immunol Immunopathol 1989;50:82-99.
65. Chandra RK. Nutrition is an important determinant of immunity in old age. Prog Clin Biol Res 1990; 326:321-34.
66. Lesourd B. Protein undernutrition as the major cause of decreased immune function in the elderly: clinical and functional implications. Nutr Rev 1995;53:S86-94.
67. Guigoz Y, Vellas B,Gerry PJ. Mini Nutritional Assessment. A practical assessment tool for grading the nutritional state of elderly patients. Fact Res Gerontol 1994;4(Suppl. 2): 113-143.
68. Constans T, Bacq Y, Brechot JF, Guilmot JL, Choutet P, Lamisse F. Protein energy malnutrition in elderly medical patients. J Am Geriatr Soc 1992;40:263-8.
69. Bistrian BR, Blackburn GL, Vitale J et al . Prealence of malnutrition in general medical patients. .JAMA 1976; 235: 1567-70.
70. Compan B, Di Castri A, Plaze JM, Arnaud-Battandier F. Epidmiological study of malnutrition in elderly patients in sub-acute and long-term care using the MNA. J Nutr Health Aging 1999;3:146-51.
71. Lauqe S, , Arnaud-Battandier F, Mansourian R, et al. Protein-energy oral supplements in malnourished nursing-home residents .A controlled trial. Age Aging 2000;29:51-6.
72. Claire Gazotti, Franck Arnauo-Battandier et al. Prevention of malnutrition in older people during and after hospitalization: result from a random controlled clinical trail. Age Aging 2003;32:321-325.
73. Bates CJ, Benton D,et al. Nutrition ang aging: A consensus statement .J Nutr Aging 2002;6:103-116.
74. Riviere S, Lauque S, et al. Health promotion programme. Nutrition and alzheimer?s disease. .J Nutr Aging 1998;2: 101-106.
75. Castaneda C, Charnley JM, Evans WJ, and Crim MC. Elderly women accommodate to a low-protein diet with losses of body cell mass, muscle function, and immune response. Am J Clin Nutr 62: 30-39, 1995 .
76. Stephane Walrand,et al. Specific and nonspecific immune responses to fasting and refeeding differ in healthy young and elderly persons. Am J Clin Nutr 2001 Nov ;74(5) :670-678.
77. Kawakami K, et al. Reduced immune function and malnutrition in the elderly. Tohoku
J Exp Med 1999 Feb;187(2):157-71.
78. Krause D et al. Immune function did not decline with aging in apparently healthy. Well-
nourished woman. Mech Ageing Dev. 1999 Dec 7 ;121(1):43-57.
79. Cristina Cornali, MD et al. Anorexia as an independent predictor of mortality. J Am
Geriatr Soc. 2005 Feb; 52(2) :354.
80. Keller HH, Ostbve T. Nutritional risk and time to deth: Predictive validity of SCREEN (Senior in the Community RISK Evaluation for Eating and Nutrition) J Nutr Health Aging 2003 ;7:274-279.
81. Sullivan DH et al. Body weight change and mortality in a cohort of elderly patients recently discharged from the hospital. J Am Geriatr Soc. 2004 Oct;52(10): 1696-701.
82. Toduroyic Y. Evidence -based strategies for the use of oral nutritional supplements. Br Community Nurs .2005 Apr;10(4):158,160,162-4.
83. Joosten E , Vender E. Does nutritional supplementation influence the voluntary dietary intake in an acute geriatric hospitalized population? Aging 2001 Oct;13(5):391-4.
84. Beck AM et al. Home-made oral supplement as nutritional support of old nursing home residents, who are undernourished or at risk of malnutrition based on the MNA. A pilot trail .Mini Nutritional Assessment. Aging Clin Exp Res 2002 June;14(3):212-5.
85. Raney MS et al. A Pilot study to assess the use of megesterol acetate to promote weight gain in frail elderly persons residing in long-term care. J Am Med Dir Assoc. 2000 July-Aug;1(4):154-8.
86. Payette H et al. Benefits of nutritional supplementation in free-living, frail undernourished elderly people : a prospective randomized community trail. J Am Diet Assoc. 2002 Aug ;102(8):1088-95.
87. Arnaud-Battandier F et al. Use of oral supplements in malnourished elderly patients living in the community :a pharmacy-economic study. Clin Nutr. 2004 Oct;23(5):1096-103.
88. Simmons SF et al. The effect of megestrol acetate on oral food and fluid intake in nursing home residents: a pilot study. J Am Med Dir 2004 Jan-Feb;