האם מבוטח, אשר רופא מומחה מטעמו קבע כי עבודתו מסכנת אותו, אכן מצוי במצב של אובדן כושר עבודה מוחלט 

אלי אבוחצירה עוסק לפרנסתו באיטום גגות.

באחד הימים, איבד אבוחצירה את שיווי משקלו ונפל מהסולם עליו עמד. כתוצאה מהנפילה, נפרקה כתפו השמאלית.

מומחה רפואי מטעמו, ד"ר לוטם, קבע כי בהתחשב בסוג עבודתו, איבד אבוחצירה לחלוטין את כושר עבודתו. המומחה הוסיף כי חזרה לעבודה תסכן את אבוחצירה בכל רגע ורגע.

בידי אבוחצירה היו ארבע פוליסות לביטוח מפני אובדן מוחלט של כושר העבודה. אחת בחברת אריה, אחת בחברת כלל ושתיים בחברת מגדל.

על בסיס חוות דעת המומחה הרפואי מטעמו, הגיש אבוחצירה תביעה לתגמולי ביטוח נגד שלוש המבטחות בבית משפט השלום בכפר סבא בפני השופט דוד גדול.

במהלך המשפט הסכימו אריה וכלל, כי יינתן נגדן פסק דין, ובו היענות לדרישותיו של אבוחצירה.

מגדל לעומתן סברה כי פגיעותיו של אבוחצירה אינן מצדיקות יציאה ממעגל העבודה.

מומחה רפואי מטעם מגדל, פרופ' יעקב נרובאי, בדק את אבוחצירה וקבע כי הוא מסוגל להמשיך בעבודתו.
המומחה לא מצא כל עדות לנזק גופני שמונע ממנו לחזור לעבודה.

הפוליסה לאובדן כושר עבודה מגינה מפני שלילה מוחלטת של כושר העבודה. אבוחצירה עסק עוד קודם לתאונה במקצועות אחרים וישנן עבודות סבירות אחרות שיכולות להתאים לו. אין מדובר באדם שאינו יכול כלל לחזור למעגל העבודה.

אבוחצירה הודה במהלך חקירתו הנגדית כי הוא המשיך לעבוד. מגדל הביאה גם ראיות בהן נחזה על ידי חוקרים פרטיים כשהוא פעיל מאד, מתרוצץ כל העת בשטח ועוסק בעבודות פיזיות.

השופט גדול אזכר את פסיקת המשפט העליון והפנה לפסק הדין המחייב והמנחה בפרשת חסון, שסוקר באתר משרדנו במדור "תיק ביטוח". לקבלת הסקירה לחץ כאן.

בפרשת חסון נקבע כי התנאים לפיצוי המבוטח בגין אובדן כושר עבודה הם תנאים מצטברים:

א. שלילה של 75 אחוז או יותר מכושרו של המבוטח להמשיך ולעבוד במקצוע או בעיסוק שבו עבד טרם קרות התאונה.

ב. נבצר ממנו לעסוק בעיסוק סביר אחר המתאים להשכלתו, הכשרתו ולנסיונו.

מחומר הראיות המצוי בפניו, ומעדותו של אבוחצירה בחקירתו הנגדית, התרשם השופט כי הוא שבת מעבודתו רק בתקופה הסמוכה לאירוע הפריקה בכתף. אף זאת לתקופה קצרה מתקופת ההמתנה.

אבוחצירה חזר לעבודתו הסדירה הקודמת ולא קיבל את עצתו-הכוונתו של המומחה הרפואי מטעמו.

קביעתו הנחרצת של ד"ר לוטם לפיה אבוחצירה יסכן עצמו בכל רגע ורגע בו יעסוק במלאכתו הקודמת לא קיבלה ביטוי במציאות.

אבוחצירה למעשה הסכין עם מצבו. הוא נזהר בשעת עבודתו וכושר עבודתו לא נפגע. גם לא נפגע מצבה של כתפו.

במקרה זה הוכחה במציאות דווקא התיזה של פרופ' נרובאי, קרי אבוחצירה מסתדר בעבודתו הקודמת.

נוכח המציאות העובדתית, כפי שהוכחה במשפט, אין כל ספק, קובע השופט גדול, כי אבוחצירה לא הוכיח ולו גם ראשית חבות מטעמה של מגדל על פי תנאי הפוליסה.
"אבוחצירה עשה ועושה כל שאדם סביר המכבד את עצמו ואת ערך העבודה אמור וצריך היה לעשות. הוא שב לעסוק בעבודתו הקודמת אצל אותם מזמינים שביצע עבורם עבודות איטום. אם יתרחבו עסקיו (ואני מאחל לו זאת) ממילא יזדקק לעזרה נוספת של פועלים ומצבו יוכל אולי אף להשתפר".
השופט ממשיך ומציין כי העובדות הקשורות באבוחצירה, סוג עבודתו, היקפה של העבודה וכמות העזרה הנדרשת לו כתוצאה מהתאונה, מצויים כל כולם בתחום ידיעתו של אבוחצירה. בעניינים אלה, חיה חברת הביטוח מפיו של אבוחצירה, אלא שהוא מילא פיו מים. בסופו של דבר, הסתבר כי חשדה של מגדל היה מוצדק, והוא עומת ואומת בממצאי החוקרים, בתמונות שהוגשו לבית המשפט ובחקירתו הנגדית. מכל אלה עולה מסקנה נחרצת, לפיה צדקה מגדל כאשר סברה כי היא פטורה מכל תשלום שהוא על פי הפוליסה.

מסמך 196