הגדרת מקרה ביטוח סיעודי
דף הבית  >>  >>  הרשם  |  התחבר
מאמרים

הגדרת מקרה ביטוח סיעודי 

מאת    [ 24/07/2008 ]
מילים במאמר: 608   [ נצפה 4156 פעמים ]

 
 
הגדרת מקרה הביטוח בביטוח סיעודי


מקרה הביטוח בביטוח סיעודי מוגדר בדרך כלל כאי יכולתו של המבוטח לבצע פעולות יומיומיות חיוניות. הפוליסות הקיימות מגדירות באופן שונה (אם בכלל) את הפעולות היומיומיות, וכן את מקרה הביטוח.

בתהליך הרכישה של פוליסה לביטוח סיעודי אין למבוטח אפשרות מעשית להשוות בין ההגדרות הרפואיות השונות, וכתוצאה מכך אינו יכול להיות מודע להבדלים השונים בין הפוליסות השונות שעלולים לנבוע מההגדרות של הכיסוי הביטוחי.

בנוסף, כיסוי ביטוחי סיעודי סביר צריך להינתן למבוטח כאשר אינו יכול לבצע 3 פעולות מתוך 6 הפעולות של ה- ADL (קיצור ל- Activities of Daily Living), או במקרה שהנו מוגדר כתשוש נפש, כמפורט להלן.

יש לציין כי הנחיות דומות קיימות גם באנגליה וארה"ב.

לפיכך, להלן הוראות להגדרת מקרה הביטוח בביטוח סיעודי.

1. הגדרת מקרה הביטוח

מקרה הביטוח יוגדר על פי הסטנדרטים המינימאליים שבסעיף זה. מבטח רשאי להציג גם שיטות אחרות לקביעת הזכאות למקרה הביטוח ובלבד שקיבל לכך מראש את אישור המפקח.

מקרה הביטוח יוגדר כאחד משני האירועים הבאים לפחות:

א. מצב בריאות ותפקוד ירודים של המבוטח כתוצאה ממחלה, תאונה או ליקוי בריאותי, אשר בגינו הוא אינו מסוגל לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי (לפחות 50% מהפעולה), של לפחות X מתוך 6 הפעולות הבאות:


1. לקום ולשכב: יכולתו העצמאית של המבוטח לעבור ממצב שכיבה לישיבה ו/או לקום מכסא, כולל ביצוע פעולה זו מכסא גלגלים ו/או ממיטה.

2. להתלבש ולהתפשט: יכולתו העצמאית של מבוטח ללבוש ו/או לפשוט פריטי לבוש מכל סוג ובכלל זה לחבר ו/או להרכיב חגורה רפואית ו/או גפה מלאכותית.

3. להתרחץ: יכולתו העצמאית של המבוטח להתרחץ באמבטיה, להתקלח במקלחת או בכל דרך מקובלת, כולל פעולת הכניסה והיציאה לאמבטיה או למקלחת.

4. לאכול ולשתות: יכולתו העצמאית של מבוטח להזין את גופו בכל דרך או אמצעי (כולל שתייה ולא אכילה, בעזרת קש), לאחר שהמזון הוכן עבורו והוגש לו.

5. לשלוט על סוגרים: יכולתו העצמאית של מבוטח לשלוט על פעולת המעיים ו/או פעולת השתן. אי שליטה על אחת מפעולות אלה אשר משמעה למשל שימוש קבוע בסטומה או בקטטר בשלפוחית השתן, או שימוש קבוע בחיתולים או בסופגנים למיניהם, ייחשבו כאי שליטה על סוגרים.

6. ניידות: יכולתו העצמאית של מבוטח לנוע ממקום למקום. ביצוע פעולה זו באופן עצמאי וללא עזרת הזולת, תוך העזרות בקביים ו/או במקל ו/או בהליכון ו/או באביזר אחר כולל מכני או מוטורי או אלקטרוני, לא תחשב כפגיעה ביכולתו העצמאית של המבוטח לנוע. אולם, ריתוק למיטה או לכסא גלגלים, ללא יכולת הנעתו באורח עצמאי על ידי המבוטח, ייחשב כאי יכולתו של המבוטח לנוע.

ב. מצב בריאות ותפקוד ירודים של מבוטח עקב "תשישות נפש" שנקבעה על ידי רופא מומחה בתחום. לעניין זה, "תשישות נפש" - פגיעה בפעילותו הקוגניטיבית של המבוטח וירידה ביכולתו האינטלקטואלית, הכוללת ליקוי בתובנה ובשיפוט, ירידה בזיכרון לטווח ארוך ו/או קצר וחוסר התמצאות במקום ובזמן הדורשים השגחה במרבית שעות היממה על פי קביעת רופא מומחה בתחום, שסיבתה במצב בריאותי כגון: אלצהיימר, או בצורות דמנטיות שונות.

2. מקרה הביטוח

א. מקרה ביטוח הנובע ממצב של אי יכולת לבצע 3 מתוך 6 פעולות, יזכה את המבוטח בלא פחות מ - 50% מתגמול הביטוח החודשי.

ב. מקרה ביטוח הנובע ממצב של "תשישות נפש" יזכה את המבוטח ב - 100% מתגמול הביטוח החודשי.

3. תחולה

א. הוראות חוזר זה יחולו על פוליסות לביטוח סיעודי.

ב. על אף האמור בסעיף קטן א' רשאי מבטח להגיש למפקח בקשה שלא להחיל את הוראות סעיף 2 על קבוצת מבוטחים מסוימת, ובלבד שמדובר בפוליסה בה נדרשת העלאה משמעותית בפרמיה עבור המשך הכיסוי הביטוחי הקיים, והמפקח אישר זאת.

4. תחילה

הוראות סעיפים 1 ו-2 יחולו על פוליסות שיימכרו או יחודשו החל מיום 1.9.2003.

5. הוראת מעבר

על אף האמור בסעיף 4, בפוליסות שיימכרו או יחודשו עד ליום 31.12.2004, מקרה ביטוח הנובע ממצב של "תשישות נפש" יזכה את המבוטח בלא פחות מ - 50% מהתגמול החודשי.

6. הוראת יישום

מבטח יגיש לאישור המפקח את התיקונים הנדרשים בפוליסות לא יאוחר מיום 1.6.03.

אייל בן-שלוש
המפקח על הביטוח
משרד עו"ד חיים קליר מתמחה בייצוג והופעה בבתי המשפט, במשפטי ביטוח ונזיקין. לפרטים נוספים ראה באתר המשרד http://www.kalir.co.il
המשרד ממוקם בבית שרבט, רחוב קויפמן 4 ת.ד. 50092 תל אביב 61500.
טלפון: 03-5176626, פקס: 03-5177078.
סלולארי: 054-4400005
למשרד סניפים במודיעין: 08-9714884
ובחיפה: 04-8524531
מאמרים נוספים שעשויים לעניין אותך:

שליחת המאמר שלח לחבר  הדפסת המאמר הדפסת המאמר  קישור ישיר למאמר קישור ישיר למאמר  דווח מאמר בעייתי דווח על מאמר בעייתי  כתוב לכותב המאמר פניה לכותב המאמר  פרסום המאמר פרסום המאמר 

©2017
כל הזכויות שמורות

מורנו'ס - שיווק באינטרנט

אודותינו
שאלות נפוצות
יצירת קשר
יתרונות לכותבי מאמרים
מדיניות פרטיות
רשימת כותבים
כותבים מומחים
עלינו בעיתונות
מאמרים חדשים
פרסם אצלנו
לכותבי מאמרים: פתיחת חשבון חינם
כניסה למערכת
יתרונות לכותבי מאמרים
תנאי השירות
הנחיות עריכה
לבעלי אתרים:



מדיה חברתית:
חלון מאמרים לאתרך
תנאי שימוש במאמרים
ערוצי מאמרים ב-RSS Recent articles RSS


מאמרים בפייסבוק מאמרים בטוויטר מאמרים ביוטיוב