הפרעת קשב וריכוז ADHD ו ADD מה שרציתם לדעת ולא העזתם לשאול .חלק ראשון הגדרות ואבחון 

הפרעת קשב וריכוז ADHD ו ADD
כל מה שרציתם לדעת ולא העזתם לשאול-הגדרות אבחון וטיפול /מאת ד"ר שלמה הרבט
חלק ראשון הגדרות ואבחון

הנושא של קשב וריכוז עולה הרבה לאחרונה לרוב בעניין ה"רטלין" :התרופה המפורסמת הנפוצה כפתרון להפרעה.עיקר הדיון בעד ונגד מתן התרופה.
קיימת תחושה בציבור, שבחלקה היא נכונה, שהטיפול התרופתי לא תמיד ניתן לאחר הערכה מדוקדקת ומקיפה המורכבת מפרמטרים רבים שאותם אדגיש בהמשך.
וההרגשה שהיד קלה לתת אותה גם במקרים שזה אינו מתבקש ,והחשש שהנטייה לאבחן קשב וריכוז הינה פזיזה. כמו כן הויכוח בעד ונגד התרופה יוצר את הרושם שמתן הריטלין הוא הטיפול היחיד ולא כך כמובן.
במאמר זה ברצוני לעשות סדר :לפרט מהי הפרעה של קשב וריכוז,ומה זה עושה למי שלוקה בה.למה חשוב לטפל ,איך מחליטים האם לתת ריטלין,מה אפשר במקום ומה האפשרויות הנוספות לטיפול בהפרעת הקשב והריכוז.

מהי הפרעת קשב וריכוז ?

הפרעת קשב וריכוז הינה הפרעה נוירו-פסיכולוגית שכיחה העלולה לגרור פגיעה משמעותית באיכות החיים, מימוש חלקי של הפוטנציאל האישי וסבל במגוון מישורי החיים.
הפרעות קשב וריכוז קיימות לאורך כל החיים, ומקבלות צורות ביטוי שונות אצל כל אדם.החדשות הטובות זה שההפרעה ניתנת לטיפול במידה רבה ביותר.טיפול והכוונה בגיל צעיר ועידוד נכון למימוש הפוטנציאל הגלום בילד, הכרה באיכויות של הילד ,טיפוחן והכרה של הילד עצמו עם יכולותיו, חשובות ביותר כי הן יכולות לאפשר לו לחיות לחיים מלאים ומספקים.
בעיות קשב וריכוז והיפראקטיביות הינם שם כולל למגוון של הפרעות קליניות שהמשותף להן הן הפרעות קשב והתנהגות ברמות שונות. זהו שם כולל לקבוצה של הפרעות במערכת העצבים המרכזית. ה-ADD הינו הפרעת הקשב ללא היפראקטיביות, וה-ADHD עם היפראקטיביות.
כיום ההנחה היא שהתופעות הן על רקע נוירו פסיכולוגי על בסיס ביולוגי וסובלים מהן פי 10 בנים מאשר בנות. למרות שזו הפרעת קשב וריכוז, מרבית הילדים בעלי אינטליגנציה מעל הממוצע ויצירתיים מאוד, חלקם סובלים מדימוי עצמי נמוך בשל התנהגותם החריגה ויחס החברה כלפיהם. ADHD
קיים גם במבוגרים, וגורם לבעיות התנהגות המקשות על חיי היום יום שלהם ומפריעות לאנשים הקרובים להם.
הפרעות הקשב והריכוז מתחלקות לשלשה סוגים :

1. ADHD - לרוב מתגלה בילדות המוקדמת, מתאפיין בעיקר בבעיית קשב בהיפראקטיביות ואימפולסיביות.
בעיית קשב:ילדים אלו מתקשים בכיתה בריכוז לטווח ארוך בנושא הנלמד. כל גירוי חיצוני אחר מסב את תשומת ליבם מהנושא. בעיה זו מביאה גם לקושי באירגון- והילדים נוטים שלא לסיים מטלות בהן החלו או לשכוח ציוד. לעומת זאת, הם מסוגלים להתרכז במטלה שהם אוהבים מאד, למשך שעות (טלויזיה, מחשב ). מרכיב המוטיבציה של הילד קיים בתסמונת ומשפיע על התבטאותה לחיוב או לשלילה.
היפראקטיביות: ניתן לצפות בילדים אילו באי שקט פסיכו-מוטורי - הילדים קמים, יושבים, רצים,רבים ונמצאים בעימות מתמיד עם המבוגרים בסביבתם המיידית. ניתן לשים לב לחוסר ארגון בולט באי השקט. לעיתים קרובות חסר תסמין זה בבדיקה הקלינית אצל הרופא ולכן חשוב דיווח ההורים והמורים.
אימפולסיביות:קושי לשלוט בדחפים. ילדים אלו מתקשים להיכנס למסגרת חוקית של משחק או לחכות לתורם לשחק, הם מתפרצים לתוך דברי האחר ומשתתפים במשחקים מסוכנים מאד.ילדים שחייבים להיות כל הזמן בתנועה, לגעת ולשחק בכל דבר שנמצא בהישג ידם. קושי לשבת, מניעים רגליים וידיים ומתקשים למצוא מנוחה. האימפולסיביות, תבוא לידי ביטוי בכך שהם יפעלו מבלי לחשוב על תוצאות פעולתם וכן יביעו רגשות ללא כל איפוק.

2. ADD - ילדים הסובלים בעיקר מחוסר ריכוז, משתעממים מהר ומתקשים להתמיד במשימות. יש להם קושי בהתארגנות, בלמידת דברים חדשים, קושי בביצוע הוראות, בעיות זיכרון לא ברורות, איבוד של חפצים אישיים באופן תכוף, מעבר מהיר מדבר לדבר. ילדים עם הפרעה זו אינם היפראקטיביים או אימפולסיביים בד"כ, הם נחשבים לחולמניים, מפוזרים ואיטיים.

3. הפרעת קשב וריכוז "משולבת"- רב הילדים המאובחנים נכנסים לקטגוריה זו.


ילדים עם ADHD סובלים מפגיעה בתפקוד בתחומים שונים - בביה"ס, בבית ובקשר עם בני גילם. בביה"ס ההפרעה תתבטא בציונים נמוכים מהמצופה או פערים בציונים. כמו כן פגיעה ביכולת התארגנות והלמידה, קושי בהכנת שיעורים. בעיות התנהגותיות יתבטאו בקשיים הן בביה"ס עם מורים וילדים והן בבית עם ההורים.
ילדים נוטים לדחות ילדים בעלי ADHD בשל תוקפנותם, טווח הריכוז הקצר, האימפולסיביות שלהם ואי הציות לחוקים.
ילדים רבים יכולים להתאפיין בחלק מהתסמינים הללו, במשך תקופה מסוימת בחייהם, למרות שאינם סובלים מהפרעת קשב וריכוז. הם יתנהגו באופן שמפריע להתנהלות תקינה של הפעילות בגן או הלימודים בבית הספר. במידה והתנהגות זו הופכת לכרונית ומשפיעה על תחומים רבים בחיי הילד, אזי שאין זה עניין זמני ויש לטפל.

אבחנה מבדלת וכיצד אנו מאבחנים

לעיתים אנחנו פוגשים את הסימפטומים של הפרעת הקשב אבל זה לא בדיוק אותו דבר.אלא נובע מסיבות אחרות אשר יזמינו צורת טיפול אחרת.ומתן תרופה כגון הרטלין לא תעזור במקרים אלו.באיזה מצב נתחיל את הברור היסודי האם יש לילד בעיה בקשב והריכוז?
הרשימה הגסה של סימפטומים אשר נוכחותם עלולה לרמז על קיומה של ההפרעה הינה:
לאבחון ADHD - הפרעות קשב עם היפר אקטיביות ואימפולסיביות צריכים להיות 6 מתוך הסימפטומים הבאים או יותר:
היפראקטיביות:
? מתנדנד או מתפתל בכיסא או משחק עם הידיים
? לעיתים תכופות עוזב את הכיתה
? מתחצף
? קושי בלשחק או לעסוק בפעילות שקטה
? נמצא בריצה מתמדת
? מדבר הרבה ללא סוף
אימפולסיביות:
? עונה תשובות לפני שנשאלו השאלות בשלמותן
? קושי בהמתנה
? מפריע או מתפרץ לדברי אחרים או למשחקים

הסימפטומים הינם כאלה שנמשכים לפחות 6 חודשים בדרגה שמקשה על הילד להסתגל, ואינם מתאימים לשלב ההתפתחותי שלו.
לאבחון ADD - הפרעות קשב ללא היפראקטיביות צריכים להיות 6 מתוך הסימפטומים הבאים:
? לא מצליח לתת תשומת לב לפרטים קטנים, שגיאות בעבודת ביה"ס או פעילויות אחרות
? קושי לתת תשומת לב לפעילויות ומשחקים
? לא מקשיב כשמדברים אליו באופן ישיר
? לא מצליח לעקוב אחרי הוראות, לא מסוגל לסיים עבודה בביה"ס
? קושי בארגון תפקידים
? לא אוהב / נמנע מלעסוק בעבודות שדורשות מאמץ נפשי (כמו שיעורי בית)
? מאבד דברים שנחוצים לו לביצוע עבודות אלה (עפרון, ספרים)
? דעתו מוסחת בקלות ע"י גורם חיצוני
? שכחן בפעילויות היומיומיות

הסימפטומים הינם כאלה שנמשכים לפחות 6 חודשים בדרגה שמקשה על הילד להסתגל, ואינם מתאימים לשלב ההתפתחותי שלו.
אבחנה ואבחנה מבדלת

האבחנה היא אבחנה קלינית בעיקרה, ויש חשיבות גדולה באבחנה המבדלת של ההפרעה ממצבים אחרים, חלקם תקינים וחלקם פתולוגיים אשר יכולים להיחשב בטעות לADHD או ADD .התופעות אשר אמנה להלן נראות כמותן אבל הינן משהוא אחר המצריך התייחסות וטיפול שונה:
תסמונת "הילד הקופצני" - פעילות יתר שעדיין נמצאת בגבול הנורמה, בעיקר כשמדובר בטמפרמנט.
הפרעות אורגניות - כמו הפרעות בשמיעה ובראיה. סיבוכים של חבלת ראש, מחלה כרונית, תזונה לקויה, הפרעות מטבוליות או גנטיות וחסר בשינה וגם עקב הפרעת שינה.
מצבים רגשיים - שעלולים לפגוע בקשב, כמו הזנחה, התעללות abuse)), ומצוקות אחרות.
הפרעות התפתחותיות - יש לשלול קיום הפרעות למידה ספציפיות ללא הפרעת קשב - ילדים עם הפרעות למידה יכולים להראות חוסר קשב ואי שקט שהם רק דומים להפרעה .
חריגות שכלית בשני קצותיה-כאשר הילד הוא גאון או לחליפין עם פיגור שכלי התנהגותו יכולה להתבטא בחוסר קשב וריכוז .
הפרעת התנהגות(conduct disorder) ללא הפרעת קשב - יכולה להיות מלווה במידה מסוימת של חוסר שקט וחוסר קשב עקב חוסר מוטיבציה ללימודים וחוסר הענות לכללי בית-הספר.
הפרעת חרדה יכולה אף היא להתבטא בפעילות יתר ובקושי בריכוז, לעתים הפרעת החרדה היא משנית להפרעת הקשב, על רקע חרדות מכישלון בבית-הספר,
הפרעת הסתגלות הסימפטומים בעיקר בבנים, עשויים להיות דומים. אך הם יכולים להתחיל בגיל מאוחר יותר. בעוד אצל רוב הילדים הלוקים בתסמונת הליקוי בקשב המלווה בהיפראקטיביות התסמינים יחלו כבר בשנות חייהם הראשונות, ובוודאי בתחילת ביה"ס היסודי.
הפרעה דיכאונית בילדים יכולה להתבטא בהפרעה בריכוז, דיכאון ראשוני יכול להתבטא בירידה בפעילות ובהסתגרות חברתית. מצב הרוח יכול להיות רגזני.
כיצד אנו מאבחנים בכל זאת
אין כיום מבחן אחד המאשר או שולל חד-משמעית את האבחנה. המאבחן יכול להשתמש בראיון הילד וההורים, תצפיות בילד ובהורים, סקאלות התנהגותיות, בדיקות גופניות ונוירולוגיות וטסטים קוגניטיביים. בדיקות מעבדה, כגון ראייה ושמיעה, יכולות להיות יעילות בחלק מהמקרים. במצבים מסוימים כדאי לבצע הערכת שפה ודיבור.
שאלונים התפתחותיים המיועדים להורה ולמורה יכולים להינתן במפגש הראשון. בין השאלונים המקובלים יותר לשימוש בארץ נמצא השאלון המקוצר של קונרס (Conners), הכולל 10 שאלות. שאלון זה ניתן להורים ולמורים למילוי, והוא נמצא בשימוש נרחב ע"י פסיכיאטרים, נוירולוגים, פסיכולוגים ועוד. יתרונו בהיותו קצר וקל למילוי, כמו גם בפרספקטיבה שהוא מאפשר על בית הספר ולא רק על הבית.
חסרונו בכך שהוא סובייקטיבי, ומתמקד בהתנהגות הנצפית יותר מאשר בקשב, שאת הפגיעה בו קשה לראות מן הצד. חסרון זה גורם להתמקדות בחלק ההיפראקטיבי, שהוא החלק הבולט לעין.
סקאלות אחרות, הנמצאות פחות בשימוש, הן שאלון קונרס המלא, CBCL- Child Behavior Checklist ועוד. שאלונים אלה חשובים בהיותם מקיפים יותר ומאפשרים פרופיל פסיכולוגי מלא יותר של הילד, אך חסרונם בכך שהם מייגעים, ומשום כך ההיענות למילויים אינה תמיד מלאה.
מבחן התפקוד המתמשך, CPT- Continuous Performance Test, מאפשר הערכה אובייקטיבית ומעריך את מרכיב הקשב. מבחן זה בודק ישירות את הילד עצמו ואת יכולתו להתמודד עם מטלה חדגונית ומשעממת יחסית לאורך זמן. דוגמא ל-CPT הנמצא בשימוש בארץ הוא מבחן ה-TOVA of Variables of Attention) Test). בדיקה זו ממוחשבת ומבוססת על ניתוח התגובה לגירוי - השמטות, תוספות שגויות וכדומה. הילד צופה בצג מחשב למשך פרק זמן קבוע, ואמור להגיב לגירוי אחד ולהתעלם מגירוי אחר. הבדיקה מודדת את המהירות והדיוק של עיבוד המידע שעושה הילד, באמצעות השוואת התוצאות לנורמות המאפיינות ילדים בגיל זה. הרגישות של T.O.V.A 80% והספציפיות שלה 85%. בדיקת ה-T.O.V.A מאפשרת גם הערכה של יעילות הטיפול התרופתי ברמת דיוק של 95%.
מבחן ה T.O.V.Aמועבר בפעם הראשונה להבחין האם יש לנבדק הפרעה של קשב וריכוז. במידה ומתגלה שיש הפרעה של קשב וריכוז אז נותנים לנבדק כדור רטאלין אחד במשך שלשה ימים כשביום השלישי הוא עושה אבחון T.O.V.A נוסף שבודק ומראה האם התרופה משפיעה.רק אחרי זה הולכים לנוירולוג שבנוסף לתוצאות האבחון בודק נוירולוגית ואז ממליץ על טיפול תרופתי.זה על כל פנים התהליך המומלץ על ידינו.כמו כן מומלץ טיפול משולב שלא מסתפק בתרופה ועל כך בחלק השני של המאמר שיבוא בהמשך.