מהו הביטוח הסיעודי שמוכרות חברות הביטוח? 

עלות הטיפול החודשית בחולה סיעודי נעה בין חמישה עשר אלף לבין עשרים אלף שקל ולעיתים אף למעלה מכך. מתוך סכום זה, היקף הטיפול הסיעודי המוענק על ידי הביטוח הלאומי ורשויות המדינה הוא כעשרים אחוז במקרה הטוב.

החרדה כי המדינה לא תסייע במצב סיעודי גרמה ליותר מ- 5.42 מיליון מתושבי מדינת ישראל לרכוש ביטוחים סיעודיים בתאגידי הביטוח העסקיים.

איפה מחפשים אחר ביטוחי הסיעוד?

ראשית בקופות החולים. רוב תושבי המדינה מבוטחים בביטוחים סיעודיים קולקטיביים הנעשים דרך קופות החולים. נכון לכתיבת מדריך זה, חברי הכללית מבוטחים בהראל, חברי מכבי מבוטחים בהפניקס, חברי לאומית ומאוחדת מבוטחים במנורה.

ישנם עוד ביטוחים סיעודיים קולקטיביים רבים הנעשים דרך וועדי וארגוני עובדים וארגונים סקטוריאליים. למשל, חברי הסתדרות המורים מבוטחים בהפניקס, חברי ארגון נכי צה"ל מבוטחים בהראל.

מעבר לכך, חשוב לבדוק אם הקשיש הסיעודי עצמו לא רכש ביטוח סיעודי פרטי. כאן אין מנוס מעבודת בילוש. מתחילים בבדיקה יסודית בניירת כמו בחשבון הבנק. מחפשים בדואר דיווחים תקופתיים מטעם מבטחים. חשוב לפנות גם לסוכן הביטוח ולבקש את כל תיקי הפוליסות של המבוטח. לעיתים גם אצל רואה החשבון של המבוטח יש קבלות על תשלום פרמיות שמהן ניתן לעלות על ביטוחים.

החל משנת 2008 חייב כל מעסיק, כולל מי שמעסיק עובדת במשק בית, לרכוש עבור העובד ביטוח פנסיוני. ביטוח זה כולל גם ביטוחי נכות ולעיתים גם ביטוח סיעודי. הביטוח מכסה את המבוטח גם על מחלות או תאונות שאינן קשורות בעבודתו. מעסיק שלא רכש ביטוח פנסיוני לעובדו חייב לשלם לו את תגמולי הביטוח כאילו המעסיק הוא המבטח אפילו אם הנכות נגרמה ללא קשר לעבודה.

במקומות עבודה רבים המעסיק ולעתים וועד העובדים רוכשים לטובת העובד ושאיריו ביטוחי סיעוד. ניתן לברר זאת מבדיקת הניכויים בתלוש המשכורת וכן באגף כוח אדם (משאבי אנוש) של המעסיק ובוועד העובדים.

ביטוחים כאלה נעשים לדוגמא בעיריות, במשרדי ממשלה, בחברת החשמל, בתעשייה הצבאית, בתעשייה האווירית, ברפא"ל ובתאגידים גדולים כמו אלביט.

לחולה הסיעודי יש מספר ביטוחי סיעוד. האם הוא רשאי לגבות את תגמולי הסיעוד מכולם יחד במצטבר?

תלוי בסוג הביטוח הסיעודי אותו רכש, האם הוא מסוג פיצוי או שיפוי. איך מבחינים בין השניים? אם רשום בחוזה הביטוח שתגמולי הסיעוד משולמים בסכום מוסכם מראש מדובר בביטוח פיצוי. אם רשום בחוזה הביטוח שתגמולי הסיעוד משולמים על פי עלויות הסיעוד בפועל מדובר בביטוח שיפוי.

בביטוח פיצוי, מבוטח הרוכש יותר מביטוח אחד זכאי לקבל תגמולי ביטוח מכל הביטוחים יחד במצטבר ללא מגבלה אפילו סכומי הביטוח עולים על הוצאות הסיעוד בפועל.

בביטוח שיפוי לעומת זאת, המבוטח זכאי לקבל רק את עלויות הסיעוד בפועל. הסכום העודף נותר בידי המבטחים.

האם החולה הסיעודי זכאי לקבל תגמולי סיעוד גם מביטוח הסיעוד וגם מצדדים שלישיים שגרמו למצבו הסיעודי?

למבוטח בביטוח פיצוי יש זכות לקבל תגמולי סיעוד במצטבר גם מהמבטח שלו וגם מצד שלישי גורם הנזק ומהמבטח של גורם הנזק. למשל, מבוטח בביטוח סיעוד מסוג פיצוי שנפגע בתאונת דרכים זכאי לקבל תגמולי סיעוד מצטברים גם ממבטח החובה של הרכב וגם ממבטח הסיעוד שלו. מבוטח בביטוח סיעוד מסוג פיצוי שנפגע בתאונת עבודה זכאי לקבל תגמולי סיעוד גם מהמעסיק (או מהמבטח של המעסיק בביטוח מעבידים) וגם ממבטח הסיעוד.

בביטוח שיפוי, לעומת זאת, זכות התביעה כלפי צדדים שלישיים עוברת למבטח ששילם את תגמולי הסיעוד.

המפקח על הביטוח קבע כי פוליסה לביטוח סיעודי חייבת לכלול אפשרות לתגמולי ביטוח עבור טיפול סיעודי בבית המבוטח בסכום מוסכם (פיצוי בלבד) או בדרך של מתן שירות בפועל על ידי המבטח. אולם למבוטח תהיה הזכות לבחור בין סוג תגמולי הביטוח, בכל עת, לרבות לאחר תחילת התשלום.

זהירות: התיישנות מקוצרת. 3 שנים ולא יותר

תביעה לתגמולי סיעוד מתיישנת תוך 3 שנים. לכן מבוטח שהפך סיעודי יוכל לתבוע רק עבור 36 חודשי הסיעוד שקדמו ליום הגשת תביעתו. בחוזי ביטוח שנכרתו או חודשו מיום 25.11.20 תקופת ההתיישנות היא 5 שנים.

חשוב: אם המבטח לא העלה את טענת ההתיישנות בהזדמנות הראשונה הוא לא יוכל להעלותה יותר

חשוב: אם המבטח לא העלה את טענת ההתיישנות בהזדמנות הראשונה הוא לא יוכל להעלותה יותר

איך אפשר להתגבר על מחסום ההתיישנות?

בשתי דרכים בלבד: להגיש תביעה לבית המשפט תוך 3 שנים מהיום בו המבוטח הפך לסיעודי או לבקש מהמבטח הסכמה בכתב ברורה וחד משמעית להאריך את תקופת ההתיישנות. יש להדגיש: הסכמה בעל פה אינה קבילה.

האם הגשת תביעה למבטח עוצרת את ההתיישנות?

חד משמעית לא. הגשת תביעה למבטח, ניהול משא ומתן עם המבטח, טיפול בתביעה על ידי סוכן הביטוח, כל אלה אינם עוצרים את ההתיישנות.

האם טיפול המבטח בתביעה עוצר את ההתיישנות?

לא. וכאן יש להיזהר שבעתיים. המבטחים נוהגים להציע להמתין להחלטת המוסד לביטוח לאומי או לסיום בדיקותיו. לעיתים סוכן הביטוח נותן הבטחה למבוטח שהוא יוכל להגיש תביעה למבטח לאחר שהביטוח הלאומי יכיר בו כסיעודי. במקרים אלה קיימת מחלוקת בין השופטים. יש הרואים בהצעות והבטחות אלה הסכמות להאריך את תקופת ההתיישנות, יש הרואים בהן חוסר תום לב והטעיה מצד המבטח ויש שרואים בהן התנהגות לגיטימית.

לעיתים בני משפחת החולה מעדיפים להתרכז בטיפול בקשיש הסיעודי ומתפנים רק לאחר מותו, לטפל בתביעת הסיעוד. האם גם אז התביעה מתיישנת?

כן. העובדה שבני משפחת הקשיש לא התפנו לטפל בתביעת הסיעוד אינה גורם שהשופטים מתחשבים בו.

ומה קורה כשבני משפחת הקשיש לא יודעים שיש לו ביטוח סיעודי והם מגלים זאת במסמכיו רק לאחר מותו?

גם בגילוי מאוחר אין התחשבות בבתי המשפט. בתי המשפט פסקו שעל בני המשפחה למהר ולחפש אחר פוליסות, שעליהם להתייעץ מיד עם עורך דין ולא לגלות שאננות ולחכות שהביטוח יתגלה מעצמו.

אם בני המשפחה מגלים פוליסה סיעודית אחת. האם המבטח חייב להודיע לבני המשפחה כי קיימת אצלו פוליסת סיעוד נוספת?

המפקח על הביטוח סירב להטיל על חברות הביטוח חובה כזאת.

האם הצעת פשרה של חברת הביטוח מאריכה את ההתיישנות?

לא. אם המבוטח מקבל הצעת פשרה ובינתיים חולפות 3 שנים מיום שהפך לסיעודי, הוא מאבד את זכויותיו לגבי התקופה הרטרואקטיבית העולה על 3 שנים.

האם מי שיודע על ביטוח סיעודי חייב ליידע את הקשיש על קיומו?

המדיניות המשפטית במדינת ישראל היא שגופי הביטוח לא צריכים להתנהג אלינו כמלאכים. לכן מי שיודע על ביטוח סיעודי אינו חייב להודיע על קיומו לאדם הזקוק לו. אם המבוטח יתבע מבטח סיעודי על פוליסה אחת, המבטח אינו חייב להודיע לו שקיימת פוליסה נוספת. אם המבוטח יתבע מהמבטח רק כיסוי אחד מתוך הפוליסה, כמו מימון חוות דעת מומחה גריאטרי, לא מוטלת על המבטח חובה להודיע לו כי יש לו גם רכיב סיעודי אצלה.

מי נחשב לחולה סיעודי?

אדם שאינו מסוגל לבצע פעולות חיוניות לקיום היומיומי Activities of Daily Life (ADL)

או

אדם הנמצא במצב של תשישות נפש.

מבוטח שאינו מסוגל לבצע פעולות חיוניות (ADLs)

שש פעולות חיוניות הוגדרו על ידי המפקח על הביטוח כקריטריונים למצב סיעודי (חוזר ביטוח 2013-1-5 "עריכת תכנית לביטוח סיעודי"):

1. לקום ולשכב: יכולתו העצמאית של המבוטח לעבור ממצב שכיבה לישיבה ולקום מכסא, כולל ביצוע פעולה זו מכסא גלגלים או ממיטה.

2. להתלבש ולהתפשט: יכולתו העצמאית של מבוטח ללבוש ולפשוט פריטי לבוש מכל סוג ובכלל זה לחבר או להרכיב חגורה רפואית או גפה מלאכותית.

3. להתרחץ: יכולתו העצמאית של המבוטח להתרחץ באמבטיה, להתקלח במקלחת או בכל דרך מקובלת, כולל פעולת הכניסה והיציאה לאמבטיה או למקלחת.

4. לאכול ולשתות: יכולתו העצמאית של מבוטח להזין את גופו בכל דרך או אמצעי (כולל שתייה ולא אכילה, בעזרת קש), לאחר שהמזון הוכן עבורו והוגש לו.

5. לשלוט על סוגרים: יכולתו העצמאית של מבוטח לשלוט על פעולת המעיים או פעולת השתן. אי שליטה על אחת מאלה אשר משמעה למשל שימוש קבוע בסטומה או בקטטר בשלפוחית השתן, או שימוש קבוע בחיתולים או בסופגנים למיניהם, ייחשבו כאי שליטה על סוגרים.

6. ניידות: יכולתו העצמאית של מבוטח לנוע ממקום למקום. ביצוע פעולה זו באופן עצמאי וללא עזרת הזולת, תוך העזרות בקביים או במקל או בהליכון או באביזר אחר כולל מכני או מוטורי או אלקטרוני, לא תחשב כפגיעה ביכולתו העצמאית של המבוטח לנוע. אולם, ריתוק למיטה או לכסא גלגלים, ללא יכולת הנעתו באורח עצמאי על ידי המבוטח, ייחשב כאי יכולתו של המבוטח לנוע.

מבוטח המצוי במצב של תשישות נפש

קריטריון נוסף הוגדר כמצב המזכה בתגמולי סיעוד הוא לבדו: תשישות נפש שנקבעה על ידי רופא מומחה בתחום.

"תשישות נפש" הוגדרה על ידי המפקח על הביטוח כך: "פגיעה בפעילותו הקוגניטיבית של המבוטח וירידה ביכולתו האינטלקטואלית, הכוללת ליקוי בתובנה ובשיפוט, ירידה בזיכרון לטווח ארוך או קצר וחוסר התמצאות במקום ובזמן הדורשים השגחה במרבית שעות היממה על פי קביעת רופא מומחה בתחום, שסיבתה במצב בריאותי כגון: אלצהיימר, או בצורות דמנטיות שונות".

מתי המבוטח זכאי לתגמולי סיעוד?

בהתאם לחוזר המפקח שני מקרים מזכים בתגמולי סיעוד:

• חוסר יכולת לבצע 3 מתוך 6 הפעולות החיוניות מזכה את המבוטח בלא פחות מ-50% מתגמולי הסיעוד. אולם חשוב לבדוק את הפוליסה: יש פוליסות המקנות תגמולי סיעוד גם במקרה של חוסר יכולת לבצע 2 פעולות חיוניות כאשר אחת מהם היא אי שליטה על סוגרים.

חוסר יכולת להשלים באופן מהותי את הפעולה החיונית נחשב כחוסר יכולת לבצע את הפעולה החיונית כולה.

• תשישות נפש היא לבדה מזכה את המבוטח ב-100% מתגמולי הסיעוד אפילו המבוטח מסוגל לבצע את כל הפעולות החיוניות.

איך מתבצעת בפועל הבדיקה מטעם חברת הביטוח?

ברוב המקרים, לאחר הגשת התביעה חברת הביטוח תשלח לביתו של החולה הסיעודי מעריך מטעמה. המעריך יהיה רופא או אח. בסופו של מדריך זה תמצא טופס הערכת תלות מטעם מכון המבצע עבור חברות ביטוח רבות את הבדיקה הסיעודית. חשוב לעבור עם החולה הסיעודי, ככל שהדבר אפשרי, על הנקודות שבטופס, לאסוף את המסמכים המוכיחים את מגבלותיו של החולה ולהיות ערוך למניפולציות שנציג חברת הביטוח עלול לעשות במהלך בדיקתו.

כאשר המבוטח זקוק לעזרה להשלמת הפעולה החיונית

מבוטח בן 82 לא מסוגל להתהלך לבד אלא עם עזרה קלה. הוא גם לא מסוגל לרחוץ את פלג גופו התחתון אלא עם עזרה רבה. בית המשפט קבע כי כאשר מבוטח זקוק לעזרה כדי "להשלים מבחינה איכותית את הפעולה החיונית", אזי מדובר במי שלא מסוגל לבצע את הפעולה החיונית כולה.

הפסקת תשלום תגמולי הסיעוד

במצבים סיעודיים קשים, נוהגות חברות הביטוח לאשר תביעות מתוך הנחה שהחולה הסיעודי ממילא ילך לעולמו בהקדם ולכן לא כדאי להן לבזבז כסף על בדיקת התביעה. אולם כאשר אותו חולה סיעודי מצליח להיאחז בחיים, הן שוכרות מומחים שמוכנים לומר כי המצב השתפר והחולה הסיעודי חידש את נעוריו.

המבוטחת נזקקה לעזרה מלאה בפעולות הרחצה, ההלבשה וסבלה מאי שליטה בסוגרים ומקשיי ניידות. מצבה הבריאותי התדרדר. רופאיה נאלצו לכרות את רגלה. חברת הביטוח אישרה תגמולי סיעוד למשך ששה חודשים. בסיומם שלחה אחות לבית המבוטחת וזו קבעה כי המצב השתפר.

בית המשפט: על פי המסמכים הרפואיים המצב לא השתפר אלא רק הלך והורע. המבטח חויב לשלם את תגמולי הסיעוד מהפסקת התשלום בצירוף פיצויים עבור עגמת נפש וטרטור.

המבוטחת קיבלה תגמולי סיעוד משך יותר משנתיים. חברת הביטוח שלחה לביתה רופא ואחות כדי שיעריכו מחדש את תפקודה. אלה מצאו אצל המבוטחת אפס ליקויים. היא אמנם קרובה לגיל 90 אך בריאה כאילו רק אתמול יצאה מבטן אמה. בית המשפט בחן את דוח הרופא והאחות על רקע גילה המתקדם של המבוטחת והתקשה להבין על בסיס מה קבעו הרופא והאחות כי מצבה השתפר. בית המשפט פסק כי הפסקת התשלום התבצעה שלא כדין.

חשוב: מסמכים רפואיים רלבנטיים ועדכניים

חשוב להגיש לחברת הביטוח מסמכים רפואיים עדכניים המתייחסים לחוסר היכולת לבצע את הפעולות החיוניות.

אחות חברת הביטוח קבעה כי המבוטח לא מסוגל לבצע רק שתי פעולות חיוניות: להתרחץ ולהתלבש. המבוטח הביא כנגד הערכת האחות שלושה אישורי רופאים. הראשון קבע כי הוא לא שולט על סוגריו בלילה. השני קבע כי הוא זקוק לכיסא גלגלים. השלישי לא התייחס כלל לפעולות החיוניות. בית המשפט דחה את התביעה כי האישור הראשון התייחס לתקופה מוקדמת לבדיקת האחות. השני התייחס לתקופה מאוחרת לבדיקת האחות. השלישי עסק במחלות המבוטח ולא בתפקודו.

חשוב מאוד: לבסס את התביעה הסיעודית על תעודות רפואיות עדכניות ועל חוות דעת תפקודית המתמקדות באי יכולתו של המבוטח לבצע את הפעולות החיוניות.

האם ייתכן שהמבוטח יוכר כסיעודי ואף על פי כן המבטח ידחה את תביעתו?

כן. אולם ברוב במקרים אין לדחייה זו כל בסיס עובדתי וגם אם יש לה בסיס עובדתי אין לה בסיס משפטי. נעבור על נימוקי התביעה העיקריים שהמבטחים מעלים.

המבטח דחה את תביעת הסיעוד בטענה שהמבוטח הפר את חובת הגילוי בעת הכניסה לביטוח. האם יש לדחייה זו סיכוי?

אם המבוטח לא נדרש למלא הצהרת בריאות בעת הכניסה לביטוח אין לדחייה זו כל סיכוי. חוק חוזה הביטוח רואה את המבטח כאילו ויתר על חובת הגילוי.

אם המבוטח נדרש למלא הצהרת בריאות ורשם בה עובדות לא נכונות, יש לדחייה סיכוי אבל קלוש ביותר. יחד עם הצהרת הבריאות המבוטח חותם גם על כתב וויתור על סודיות רפואית. על פי החוק, המבטח חייב לבדוק באמצעותו את מצבו הרפואי של המבוטח לפני קבלתו לביטוח. הליך הבדיקה נקרא: "חיתום בעת הקבלה לביטוח", כלומר להוציא מהמוסדות הרפואיים באמצעות כתב הוויתור את התיק הרפואי של המבוטח ולבדוק את נכונות הצהרת הבריאות. אולם המבטחים מעדיפים לא לבדוק את הצהרות הבריאות אלא כאשר הקשישים זקוקים לתגמולי הביטוח. רק אז המבטחים שולפים את כתבי הוויתור והצהרות הבריאות, מזמינים את התיקים הרפואיים וכל סתירה ולו הקטנה והשולית ביותר מנוצלת לדחיית התביעה בטענה שהמבוטח הסתיר את מצבו הרפואי האמתי. התנהלות זו מכונה "חיתום בעת תביעה".

האם החיתום בעת תביעה הוא חוקי?

לא. החיתום בעת תביעה הופך ביטוחים רבים לריקים מתוכן. המבוטח משלם פרמיות, לעיתים משך עשרות שנים, וביום שהוא זקוק לתגמולי סיעוד הוא עלול לגלות שהביטוח ריק מתוכן. מומחים מעריכים שהחיתום בדיעבד מביא לכך שכשליש מפוליסות הביטוח הן חסרות ערך.

לפי חוק חוזה הביטוח הממצאים שיתגלו בחיתום בעת תביעה לא יכולים לפטור את חברת הביטוח מתשלום תגמולי הביטוח אלא אם כן חברת הביטוח תוכיח בנוסף שהמבוטח רכש את הפוליסה מראש בכוונת מרמה בהיותו חולה ביודעו שמחלתו תביא אותו למצב סיעודי ותוך הסתרת מחלתו. הרף שאותו צריכה חברת הביטוח לעבור הוא אם כן גבוה מאוד וכמעט בלתי אפשרי לפי החוק.

דוגמאות לגישה הרווחת: על חברת הביטוח לבצע חיתום בעת הכניסה לביטוח

המבוטחת רכשה ביטוח סיעודי בהיותה בת 84. בעת החתימה על הצהרת הבריאות תפקדה בכוחות עצמה לרבות בישול, ניקיון, כביסה וגיהוץ ונסיעות בתחבורה ציבורית. לכן בהצהרת הבריאות ענתה שאינה סובלת מאף אחד מהתחלואים שהוזכרו בשאלות וכן שהיא מתפקדת בכוחות עצמה. שלוש שנים מאוחר יותר הפכה לסיעודית. חברת הביטוח עשתה חיתום בדיעבד וגילתה כי בתיקה הרפואי רשומות מחלות כמו אוסטיאופורוזיס, אוטם שריר הלב, יתר לחץ דם ועוד. השופטת: מרבית האנשים בגיל 84 סובלים מתחלואים שהם חיים איתם ומתפקדים ואינם מרגישים "חולים". אם חברת הביטוח לא מממשת את זכותה לעיין בתיק הרפואי על פי כתב הוויתור החתום שבידה זהו חוסר תום לב לטעון בדיעבד כי לא גולו פרטים ממנו. "חברת הביטוח מודעת לכך שאם תפשפש יותר מדי בעברם הרפואי של מועמדים לביטוח ובמיוחד המבוגרים שבהם, תיוותר ללא ביטוחים ומכאן ללא רווח כספי". השופטת קבעה שהמבוטחת זכאית לתגמולי הביטוח.

חברת הביטוח מכרה את הביטוח הסיעודי למבוטחת בהיותה בת 78 כאשר בתיק הרפואי של המבוטחת היו כבר רישומים על אלצהיימר במצב מוקדם. אולם חברת הביטוח העדיפה לא לבקש לעיון את התיק הרפואי אלא לגבות פרמיות, להמתין לעת בו המבוטחת תיכנס למצב סיעודי ואז לטעון שהמבוטחת העלימה ממנה מידע רפואי. השופט לא הסכים לתת הכשר להתנהלות חברת הביטוח וזיכה את המבוטחת במלוא תגמולי הסיעוד: "מן המפורסמות", קבע השופט, "שמרבית המגיעים לגילים הללו סובלים מבעיות זיכרון בדרגה זו או אחרת. כמו כן ידוע כי אלצהיימר ודמנציה אינן מחלות שחולים בהן ביום בהיר אחד אלא הם תהליכים נמשכים, בהם קשה לקבוע בבירור היכן מסתיים תהליך הזדקנות רגיל ומדובר במחלה. מכירת ביטוח לאנשים בגילאים מתקדמים חייבת לקחת בחשבון כי המבוטחים הללו מצויים בסיכון, או בשלב כזה או אחר של מחלה ובוודאי בעיות של שכחה ובלבול שאינן חריגות בגילאים אלו. התקשרות בחוזה ביטוח סיעודי עם אנשים בגילים הללו תוך התניית תגמולי הביטוח בהעדר מחלה מסוג זה, יש בה חוסר תום לב".

דוגמה לגישה המאפשרת חיתום בדיעבד

המבוטחת בת שבעים ושלוש רכשה ביטוח סיעודי כאשר עדיין תפקדה בכוחות עצמה. שלוש שנים לאחר כניסתה לביטוח אובחנה כסובלת מאלצהיימר. חברת הביטוח ערכה חיתום בדיעבד וגילתה בתיק הרפואי תלונות על בעיות זיכרון ובדיקת CT שגילתה ממצא ניווני במוח. המבוטחת טענה כי לאור גילה המתקדם חברת הביטוח הייתה צריכה לבדוק את תיקיה הרפואיים בטרם קבלתה לביטוח. השופט: אין להטיל על חברת הביטוח חובה שכזו. לדעת השופט ראוי ונכון שמבוטח ימסור הצהרת בריאות אמתית וכנה ולא יסתיר עובדות רפואיות. תביעת הסיעוד נדחתה. אנו סבורים כי פסק הדין שגוי.

מקרים נוספים בהם המבוטח זכאי לתגמולי הסיעוד למרות שהפר את חובת הגילוי

כאשר המצב הסיעודי לא קשור למצב הרפואי שהמבטח טוען כי הקשיש הסתיר ממנו. למשל, אם המצב הסיעודי נובע מאלצהיימר והקשיש לא הצהיר על ניתוח שעבר.

כאשר השאלות בהצהרת הבריאות הן גורפות ("האם אתה בריא") או כוללות עניינים רפואיים שונים בשאלה אחת ("האם אתה סובל מלחץ דם גבוה, מקשיי נשימה...").

המצב הסיעודי נובע ממצב רפואי קודם

בעבר היה בפוליסות סיעוד סייג לפיו אין תוקף לביטוח אם הגורם הממשי למצב הסיעודי הוא מהלכו הרגיל של מצב רפואי קודם. בשנת 2004 הותקנו תקנות שקבעו כי סייג כזה יהא תקף למשך חצי שנה בלבד מתחילת הביטוח אם מדובר במבוטח שנכנס לביטוח בגיל העולה על 65 שנה ולמשך שנה מתחילת הביטוח אם המבוטח נכנס לביטוח כשהוא בן פחות מ-65 שנה.

ממתי קמה הזכות לתגמולי סיעוד

הזכאות לתגמולי סיעוד מתחילה ביום הכניסה למצב הסיעודי גם אם התביעה הוגשה לחברת הביטוח באיחור ובתנאי שלא חלפו 3 שנות התיישנות. אולם המבוטח חייב להוכיח מתי הפך לסיעודי. על כן חשוב לפנות לקבלת הערכה של המצב הסיעודי כמה שיותר מהר. כל הערכה שתינתן על ידי אחות קופת החולים או רופא גריאטרי של קופת החולים או מעריך מהביטוח הלאומי וכיוצא באלה, תהיה טובה להוכחת תחילת המצב הסיעודי.

המבוטחת חלתה בסרטן. המבטח שילם לה תגמולי ביטוח רק מהיום שהגישה תביעה למבטח למרות שהייתה סיעודית במשך 8 חודשים קודם לכן. השופט: סביר שהמבוטחת לא תפנה למבטח מיד עם פרוץ מחלתה הקשה. המבטח חייב לאסוף מסמכים באמצעות כתב הוויתור על סודיות רפואית ולשלם מהיום שהמבוטחת הפכה לסיעודית.

האם מותר למבטח לדחות תביעה בנימוק לקוני ועמום שהמבוטח "לא במצב סיעודי"?

על פי הנחיות המפקח, מבטח הדוחה תביעה חייב למסור למבוטח בהזדמנות הראשונה מכתב דחייה עם כל נימוקי הדחייה. בית המשפט העליון קבע כי נימוק דחייה לקוני ועמום דוגמת "למקרה שלך אין כיסוי" אינו חוקי. מאחורי נימוק לקוני ועמום שכזה עשויים להימצא מגוון נימוקים או הסברים וזכותו של המבוטח לדעת עליהם מראש. הסנקציה לאי קיום חובת ההנמקה היא שהמבטח לא יורשה להעלות בבית המשפט נימוקי דחייה שלא הועלו במכתב הדחייה.

האם כדאי להשיב למכתב הדחייה במכתב "משכנע"?

לא. למרבה הצער בשנים האחרונות מדיניות התביעות של תאגידי הביטוח נעשתה כל כך אכזרית ומנוכרת עד שאין סיכוי לשכנע אותם לחזור בה ממכתבי דחייה. מכתב תשובה למכתב הדחייה יכול רק לעזור למבטח לעשות "מקצה שיפורים". לרשות המבטחים עומד ייעוץ משפטי שוטף. מבטח שיקבל תשובה למכתב דחייה ישפר באמצעות עורכי הדין שלו את מכתב הדחייה הקודם ויוסיף עליו נימוקים. לכן לא מומלץ לחזור ולפנות למבטח אלא להגיש תביעה ישירות לבית המשפט.

האם מבוטח סיעודי משוחרר מתשלום פרמיות?

המבטחים נהגו משך שנים לקזז מתגמולי הסיעוד ששולמו למבוטחים את פרמיות הביטוח עבור אותה פוליסה שממנה שולמו תגמולי הסיעוד. במאי 2003 המפקח אסר זאת.

בפרשת עשור אסר גם בית המשפט העליון על המבטחים לגבות פרמיות לאחר שהמבוטח הוכר כזכאי לגמלת סיעוד. יחד עם זאת בפרשת פרידמן דחה העליון בקשה של מבוטח סיעודי לאשר תביעה ייצוגית של מבוטחי "משלים לגמלאי" להחזר פרמיות שקוזזו מתגמולי הסיעוד שלהם. העליון נימק זאת בכך שבפוליסה הספציפית "משלים לגמלאי" התקיים משא ומתן בידיעת המפקח לחידושה תוך הסכמה כי הפרמיות ינוכו מתגמולי הביטוח הסיעודיים.

תעריף שכר הטרחה לטיפול בתיקי סיעוד

כדי לממש את כל הזכויות הסיעודיות חשוב לפנות לייעוץ משפטי להתייעצות סמוך לאחר שהמבוטח הופך לסיעודי. ההתייעצות אינה כרוכה בתשלום. אם יהיה צורך בפנייה לבית המשפט תעריף שכרנו הינו על בסיס הצלחה בלבד. על פי הנחיית נשיאי בית המשפט העליון השופט הדן בתיק מוסמך להורות לחברת הביטוח להשיב למבוטח את סכום שכר הטרחה "ובלבד שהמדובר בשכר טרחה הכרחי, מידתי וסביר בנסיבות העניין".

טיפים להתנהלות בתביעה סיעודית

• לאסוף מוקדם ככל האפשר את כל המסמכים הרפואיים המוכיחים את המצב הסיעודי. על פי חוק זכויות החולה, כל מטופל זכאי לדרוש ולקבל מהמוסדות הרפואיים בהם טופל את המסמכים הרפואיים הנוגעים אליו.
• לפנות מהר ככל האפשר למבטח בדרישה למימוש ביטוח הסיעוד לאחר התייעצות עם עורך דין הבקיא בתחום.
• חשוב שבן משפחה המכיר את הקשיש הסיעודי יהיה עמו בעת בדיקת המעריך מטעם חברת הביטוח ויקפיד להעלות בפניו את כל המגבלות של הקשיש. חשוב להקליט את בדיקת המעריך ורצוי לצלם את מהלכה בווידאו נסתר.
• המבוטח זכאי לקבל את חוות דעת המעריך. חשוב להתנות עם המעריך שימסור העתק ממנה או יאפשר לצלם אותה מיד לאחר הבדיקה.

#מבוטחת סיעודית בגיל 85 הוזמנה לבדיקה אצל רופא מטעם המבטח להערכת מצבה. אולם כאשר ביקשה לקבל לידיה את המסמך הרפואי שהכין הרופא נתקלה בסירוב עיקש של המבטח בטענה שמדובר במסמך התייעצות פנימי. בית המשפט קבע כי על המבטח לחשוף בפני המבוטחת את המסמך שכתב הרופא על סמך בדיקתה.

• במידה והמבטח מסרב לשלם יש לפעול מידית להגשת תביעה לבית המשפט.
• אין טעם לנסות להפציר במבטח לשלם באמצעות מכתבים נוספים. זה מתיש, לא מועיל ופועל רק לטובת המבטח.
• תביעות ביטוח סיעודי ניתן להגיש בכל בית משפט אזרחי בכל רחבי הארץ.