האם השתלת פיקה מלאכותית מכוסה בפוליסה עם כיסוי להשתלות? 

באתרי בדיחות, יש לעיתים מדור בשם "הטענות האבסורדיות ביותר". למקרה שיובא מיד יישמר מקום של כבוד.

מאיר פרישמן עבר ניתוח להחלפת מפרק הברך במלואו. חלק מהניתוח בוצע על ידי כריתת עצם פיקת הברך[1] והשתלת פיקה מלאכותית מטיטניום במקומה.

פרישמן היה מבוטח בפוליסת בריאות קבוצתית של עובדי המדינה בחברת הביטוח אילון. אולם אילון סירבה לשלם לו בטענה שפוליסת הבריאות אינה מכסה השתלת פיקה מלאכותית.

בלית ברירה פנה פרישמן לבית משפט השלום בחיפה.

השופט הבכיר רמזי חדיד צלל לתוך תנאיה, סייגיה, חריגיה והרחבותיה של פוליסת אילון. הוא גילה כי הפוליסה מכסה השתלת איבר או חלק מאיבר "לרבות ומבלי למצות, איבר מלאכותי" במקום האיבר או חלק מהאיבר שנכרת מגוף המבוטח.

הנה כי כן, פנה השופט חדיד אל נציגי אילון, על פי הרשום בפוליסה שלכם, השתלת איבר מלאכותי מכוסה גם מכוסה.

לא מדויק, השיבו נציגי אילון, אם תתעמק ותדקדק בקריאת הפוליסה תגיע למסקנה אחרת. כתוב בה שהשתלת "איבר מלאכותי" מכוסה. לא כתוב שהשתלת חלק מאיבר מלאכותי מכוסה. לכן רק השתלת ברך מלאכותית שלמה מכוסה. פיקה מלאכותית אינה מכוסה כי היא רק חלק מהברך.

הדקדקנות שלכם מובילה לאבסורד, השיב השופט. לפי גישתכם, אם כורתים למבוטח חלק מאיבר חייבים "להשתיל במקומו איבר שלם" כדי לקבל תגמולי ביטוח. לא הגיוני. מעבר לכך, בפוליסה שלכם כתוב שהכיסוי להשתלת איבר מלאכותי בא להרחיב "את הפוליסה בהוספת איבר מלאכותי ולא לצמצם אותה רק להשתלת איברים שלמים".

יש לנו מומחה בביטוח שישכנע אותך, התעקשו נציגי אילון. הם העלו אל דוכן העדים את פרדי רוזנפלד. האיש הזה הוא "מייסד ועורך ענף פוליסת ההשתלות הראשונה בישראל", הצהירו נציגי אילון בפני השופט, הוא יסביר לך למה ההשתלה שעבר פרישמן אינה מכוסה.

השופט חדיד הקשיב לרוזנפלד ברוב קשב. אולם כאשר רוזנפלד נשאל מדוע הפוליסה אינה מכסה השתלת פיקת ברך מלאכותית, הוא לא ידע לתת תשובה לשאלה.

נציגי אילון לא התייאשו. יש באמתחתנו עוד עדת מפתח. עורכת דין בשם קסטרו. גם לה הקשיב השופט חדיד ארוכות. אולם להפתעתו העדה לא ידעה להשיב לשאלה מדוע השתלת הפיקה המלאכותית אינה מכוסה. "כדי לענות לך על השאלה אני צריכה ללכת לרופא", התחמקה קסטרו.

"למותר לציין", קבע השופט חדיד, "כי תשובה זו אינה מתיישבת עם העובדה שהמחלוקת בתביעה היא בעיקרה, אם לא כולה, פרשנית ולא רפואית".

לסיכום, קבע השופט, פוליסת אילון כוללת בתוכה גם כריתת חלק מאיבר והשתלת חלק מאיבר מלאכותי במקומו. "מסקנה זו מתחייבת מהלשון הברורה של הפוליסה. בבחינת למעלה מהצורך, מניתוח העדויות במשפט עולה כי אין בהן כל הצדקה לסטות מהלשון הברורה של הפוליסה".

נציגי אילון המשיכו להתעקש לא לשלם והוסיפו טענה נוספת: המבוטח לא המציא אישור של המרכז הארצי להשתלות כנדרש על פי פוליסת אילון.

אכן, השיב השופט, למבוטח לא היה אישור מהמרכז הארצי להשתלות. אולם זאת רק משום שלשם השתלת איבר מלאכותי אין צורך באישור המרכז הארצי להשתלות.

גם כאן העלו נציגי אילון לדוכן העדים מומחה רפואי, פרופסור סלעי, כדי שישכנע את השופט. אולם הפרופסור הודה כי רק השתלת איברים ביולוגיים מן החי דורשת אישור המרכז הלאומי להשתלות. לא זו אף זו, הוסיף השופט, העדה מטעם אילון, עו"ד קסטרו, הודתה שתביעת המבוטח לא נדחתה במקורה מהטעם של העדר אישור כזה. "ללמדך כי אילון נאחזת בתניה חסרת תוקף ומשמעות ומעלה טענות מן היקב ומן הגורן, בחוסר תום לב, בניסיון לחמוק מקיום התחייבויותיה", ציין השופט בצער.

בהתחשב במכלול נסיבות המקרה, השופט הבכיר רמזי חדיד חייב את אילון בתשלום מלוא תגמולי הביטוח ובנוסף הטיל עליה את הסנקציה העונשית של ריבית מיוחדת בהתאם לסעיף 28א' לחוק חוזה הביטוח בשיעור של 7% לשנה, זאת בנוסף לריבית החוקית העומדת כיום על 1% לשנה.

בשורה התחתונה אילון חויבה לשלם למבוטח תגמולי ביטוח בסך כולל של 495,570 שקל בתוספת ריבית מיוחדת של 106,894 שקל.

האם תוספת הריבית המיוחדת תעקור מן השורש את שיטת מצליח? אשרי המאמין.

[1] עצם בתוך גיד המונחת כמעין כיפה בקדמת הברך ולוקחת חלק חשוב בפעולת מפרק הברך כולו