"היה זה לפני זמן לא רב לאחר שבדיקת תהודה מגנטית נכנסה לשימוש קליני שגרתי" הפליג ידידי בזכרונו "וסייעה
לאורתופדים באבחון של בעיות תוך מפרקיות בגיל הילדות, כשגרעיני ההתגרמות שבונים את צורת העצם עדיין סחוסיים
ושקופים לקרני הרנטגן. הגיעו אלי ליעוץ הורי קטין בן תשע שנים כשנה לאחר שנפל ונפגע במרפקו השמאלי שהתנפח מאד
וכאב. ידו השמאלית הייתה השלטת. ספורם היה מורכב והשתרע במשך למעלה מחודש בין חדר מיון של בית החולים לביו
מרפאות קופת החולים. למחרת הנפילה התנפח מאד אזור המרפק, הכאב החריף ותנועת המרפק הייתה מוגבלת. לאחר
בדיקה וצילום אצל רופא קופת החולים שחשד בשבר נלקח לחדר המיון צולם שנית, נאמר שנצפה שבר תלישה קטן שניתן
לטפל בו שמרנית, נשלח עם קיבוע בסד גבס לביתו וזומן למעקב כעבור שבועיים. ההורים העדיפו מעקב במסגרת הקופה
אבל כשהורד הסד כעבור חודש מיום האירוע מצב המרפק היה בכי רע. נשלח להידרותרפיה שהכאיבה ולא נצפה שפור.
מראה המרפק היה מעוות.
"מה הייתה האבחנה ועל מה הסתמכו לקביעת האבחנה?" שאלתי כי כבר הכרתי מספר שגיאות אבחנתיות, חלקן קריטיות
בסביבות גילו של הקטין.
"על פי התיעוד שהובא אז בפני" השיב ידידי, "האורתופד בחדר המיון הסתמך על מה שניתן היה לראות בצילום הרנטגן –
נקודת התגרמות קטנטנה בצד הפנימי המדיאלי במרכז הנפיחות של הרקמות הרכות וקבע ' שבר תלישה של האפיקונדיל
המדיאלי' עם תזוזה של מספר מילימטרים, נזק שמקובל לטפל שמרנית עם סד גבס. רופאי הקופה הסכימו עם האבחנה
למעט אחד שחשד באפשרות שהשבר עבר דרך הקונדיל המדיאלי עצמו."
"תיארת שנפיחות המרפק גברה במשך הלילה מאז הנפילה" הערתי "וזה היה אמור להדליק נורת אזהרה אצל כל מטפליו.
שבר תלישה של האפיקונדיל שהוא מרכז התגרמות קטן, מהווה פגיעה קטנה יחסית באזור המרפק ואיננו אמור לגרום
לנפיחות מסיבית של הרקמות הרכות כפי שגם נצפתה במידה מרשימה בצילומי הרנטגן."
"מה כוונתך אדוני?" שאל ידידי "ואומר מראש שצדקת בהערתך".
הנפיחות המסיבית, הכאבים וההגבלה המשמעותית בתנועה שנצפו בחדר המיון" הסברתי "היו אמורים להחשיד שהשבר
מורכב יותר למרות שאיננו מודגם בצילום, כי לא ניתן לראותו את פרטיו בצילומי הרנטגן. אין זה נדיר שנעשות שגיאות וחלקן
קריטיות באבחון בעיית מרפק בגיל הילדות. רופא המיון אמור להיות קלינאי בדרך חשיבתו. היה עליו לשאול את עצמו כיצד
להסביר את התמונה הקלינית המרשימה כשההדמיה הרנטגנית מספקת מממצא ברור אבל לא מספיק, בלתי משכנע.
תובנה של משמעות התמונה הקלינית היתה קריטית לגבי תפקוד הגפה העליונה הפגועה ועתידו של הקטין ביכולתו הפיזית.
לרשות רופא המיון עמדו אמצעי הדמיה מצוינים והיה עליו להשתמש בהם כדי להגיע לאבחנה מדויקת ולקבוע מהו הטפול
הנכון. היה עליו לבצע ארתרוגרם. זו פעולה מקובלת במסגרת חדר המיון של הזרקת תמיסת יוד לתוך המפרק. חומר ניגוד
זה מדגים בעליל בצילום הרנטגן את גבולות הקונדיל ומעיד האם אירע בו נזק. לחילופין יכול היה לבצע בדיקת תהודה
מגנטית בדחיפות מירבית תוך ימים ספורים וזו היתה מבהירה את מהות הנזק במפרק ומאפשרת תוך זמן סביר להחליט על
הטפול המתאים."
"כיצד תסביר את האבחנה השגויה שנצפתה בצילומי הרנטגן?" שאל ידידי לאחר שהראה לי את סדרת הצילומים שהכין
מראש.
"צריך להפעיל דימיון קליני וחוש קליני כדי לענות לשאלתך. הממצא הגרמי הקטן היה כפי שמקובל לומר ‘Red Herring’
עניתי "ואקדים תיאור אנטומי של התפתחות החלק הגרמי המרוחק של עצם הזרוע כחלק מהמרפק כדי להבהיר את
התמונה.
בתקופות שונות של גיל הגדילה נראים בצילומי הרנטגן של המרפק רק חלק מגרעיני ההתגרמות שבונים את צורתו הסופית
של עצם הזרוע, מכיוון שהם עדיין סחוסיים. לכל גרעין התגרמות ישנה 'לוחית גדילה' שאחראית על התפתחותו עד
שמתגרמת בעצמה. הופעתם הרנטגנית המשוערת של ארבעת גרעיני ההתגרמות בהתאם לגיל הפיזיולוגי היא הדרגתית
1
בסדרי גודל של כשלוש שנים: הקונדיל הלטראלי (הקפיטלום) בשנה השלישית, האפיקונדיל המדיאלי בשנה הששית.
הקונדיל המדיאלי (הטרוכלאה) בשנה התשיעית, והאפיקונדיל הלטראלי בשנה השתים- עשרה.
בחשד לשבר במרפק כמו אצל הקטין בן שמונה שנים שתיארת התמונה הרנטגנית ידועה כנחותה, כי לא הדגימה את
החלקים הסחוסיים ולכן לא היתה מספקת לצורך אבחנה של החלק המדיאלי הסחוסי של המרפק שניזוק.
בנפילתו של הקטין על המרפק נגרם שבר בחלק המרוחק של עצם הזרוע. השבר פגע באופן סלקטיבי בקונדיל המדיאלי
שהיה עדיין כולו סחוסי. היה זה שבר- ניתוק דרגה 4 לפי סולטר- הריס, שניתק אותו מהמשכו עם הקונדיל הלטרלי וקו
השבר נמשך אל תוך עצם הזרוע דרך לוחית הגדילה.
"התזוזה של הקונדיל" המשכתי "מסבירה את הממצא הרנטגני בחדר המיון. האפיקונדיל המדיאלי שכבר התגרם רוכב על
הקונדיל שכולו סחוסי וזז יחד אתו. מכיוון שהקונדיל שקוף ולא נראה הבליט צילום הרנטגן את האפיקונדיל כאילו הוא
שהתנתק וזז ממקומו.
"כך בדיוק אירע כפי שניתן לראות בצילומי הרנטגן מספר שנים לאחר האירוע" הפעם התפעל ידידי למשמע ההסבר הלוגי,
ותוך כדי הדיון המשפטי התפלאתי ששלושה מומחים שהביאה ההגנה לא ידעו להגיע אל מסקנתך ונתפשו אל אותה טעות.
"התזוזה של הקונדיל המדיאלי" סיימתי את הסברי "עם לוחית הגדילה וחלק מהמטפיזה בכוון פרוקסימלי והתאחותו
במיקומו החדש הפתולוגי גרם להפרעה בהמשך ובכוון הגדילה ולעוות של המרפק ולהגבלה בתנועתו ובתפקודו."
"בנוסף" אמרתי "לקונדיל התלוותה גם תזוזה פרוקסימלית של אחת משתי עצמות האמה –האולנה, שהיא חלק מהמפרק
עם הקונדיל המדיאלי. עצם האמה השניה- הרדיוס נותרה במקומה, והתזוזה היחסית בין שתי עצמות האמה גרמה לעיוות
של המפרק שביניהן וגרם להפרעה בתנועה הסבובית של האמה."
"לכן חובת הצוות הרפואי הייתה להשתמש באמצעי ההדמיה שתיארת, לאבחן נכונה, לנתח בדחיפות, לשחזר את השבר
ולקבעו במיקומו האנטומי ובסבירות גבוהה לאפשר תפקוד נורמלי למרפק" סכם ידידי. " כיום נמנע הקטין מלהשתמש בגפה
השמאלית העליונה שאצלו היא הדומיננטית, בגלל הכאב וההגבלה בהפעלה פיזית של המרפק ובגלל שמתבייש במראה
המרפק המעוות. הוא עבר להשתמש ביד ימין לכל פעולות השגרה היומיות."
Professor David G. Mendes MD Forum for Excellence in Orthopaedic Surgery http://www.mendes-david.co.il ; http://www.mendes-forum.co.il Tel 972 4 825 8041 ;fax 972 4825 63
