עתידה של הטבעת המתכווננת לאן? 

מומחים מציעים לזנוח את ניתוח הטבעת המתכווננת ולהתמקד בניתוח שרוול הקיבה. ד"ר אסנת רזיאל מציגה דיון של רופאים מאירופה ואמריקה הצפונית, המציגים נתונים חשובים ומתלבטים לגבי ההשלכות ארוכות הטווח של הניתוחים.

"בארצות הברית השימוש בטבעת המתכווננת נמצא עדיין בסימן עלייה, אבל במקומות אחרים בעולם סר חינו של ניתוח זה", כך אומר ד"ר מישל גאנייה בראיון למדסקייפ מדיקל ניוז. הדברים נאמרו בהמשך לדברים, שנאמרו בכנס השנתי ה-29 של האגודה האמריקנית לניתוחים בריאטריים ומטבוליים, לפיהם כדאי למנתחים בריאטריים לנטוש את הטבעת המתכווננת לטובת ניתוח שרוול קיבה או מעקף קיבה.

ד"ר גאנייה, מבית החולים סאקרה-קר במונטריאול בקנדה, הוא מנתח בריאטרי בעל שם עולמי, שהקים בארצות הברית מספר מרכזים לניתוחים בריאטריים. לדבריו, הוא זנח כמעט לחלוטין את שיטת הטבעת המתכווננת, ובתשעים אחוז מהמטופלים שלו הוא מבצע ניתוח שרוול קיבה.

גישתו של ד"ר גאנייה תואמת את זו של ד"ר לואיג'י אנגריסאני, מנהל יחידת הניתוחים הכלליים והזעיר-פולשניים בבית החולים ג'ובאני בוסקו בנפולי באיטליה. ד"ר אנגריסאני הציג נתוני מעקב של עשר שנות מחקר פרוספקטיבי אקראי להשוואת מעקף קיבה עם טבעת מתכווננת, ולדבריו הראיות נוטות בצורה מובהקת לטובת ניתוח מעקף קיבה.

26% אחוזי הצלחה לטבעת

"אין טעם לערוך מחקרים נוספים המשווים בין מעקף לטבעת בשלב זה", אמר ד"ר אנגריסאני לבאי הכנס. "כאשר שוקלים את שיעור הניתוחים החוזרים והכישלונות, רק 26 אחוז ממנותחי הטבעת המתכווננת זכו להשתלה מוצלחת של הטבעת ולהצלחה בהרזיה", אמר בראיון למדיסקייפ מדיקל ניוז, "זו אינה תוצאה יפה".

המחקר עליו מדובר התבסס על 51 מטופלים אקראיים, שעברו ניתוחים של טבעת מתכווננת בגישה לפרוסקופית, או ניתוח מעקף קיבה בין ינואר לנובמבר 2000.

בקבוצה, שעברה ניתוח טבעת מתכווננת, הגיל החציוני היה 33.3 שנה ומדד מסת הגוף (BMI) החציוני היה 43.4. בקבוצה, שעברה את ניתוח מעקף הקיבה, הגיל החציוני היה 34.7 שנה וה-BMI החציוני היה 43.8.

מבין 27 המטופלים, שעברו ניתוח טבעת מתכווננת, שלושה סבלו מלחץ דם גבוה ולאחד היה דום נשימה בשינה. מבין 24 המטופלים, שעברו ניתוח מעקף קיבה, בקרב שניים מהם נרשמה היפרליפידמיה (עודף שומנים בדם), לאחד היה לחץ דם גבוה ולאחד התפתחה סוכרת מסוג 2.

מה קורה אחרי עשר שנים?

עשר שנים לאחר הניתוחים, 81.4 אחוז מקרב קבוצת הטבעת המתכווננת ו-87.5 אחוז מקבוצת המעקף נשארו במעקב רפואי. מבין 22 המטופלים הנותרים מקרב מטופלי הטבעת, תשעה (41 אחוז) עברו הסרה של הטבעת, כך נותרו רק 13 במעקב הרזיה. מבין אותם 13, ה-BMI של שישה מטופלים חרג מ-35, כך שהניתוחים בעצם נחשבו לכישלונות. לדברי ד"ר אנגריסאני, רק שבעה מטופלים מקבוצת ניתוח הטבעת המתכווננת הצליחו לרזות.

לעומת זאת, מבין 21 מנותחי מעקף הקיבה הנותרים, ה-BMI החציוני צנח מ-43.8 ל-30.4. רק 20 אחוז מהניתוחים שבוצעו בקבוצה הזו נחשבו לכישלונות.

במחקר זה לא נרשמו מקרי מוות ורמת השיפור מבחינת התחלואה הנלווית הייתה דומה בשתי הקבוצות. עם זאת, שיעור הניתוחים החוזרים היה גבוה יותר בקרב קבוצת הטבעת המתכווננת לעומת קבוצת המעקפים (41 אחוז לעומת 29 אחוז). בקרב קבוצת הטבעת המתכווננת, הסיבות לניתוחים חוזרים היו התרחבות הכיס הקיבתי, תזוזת הטבעת, אובדן משקל בלתי מספק ומצב של ריפלוקס בלתי ניתן לטיפול.

הסיבות לניתוחים חוזרים בקרב המטופלים, שעברו ניתוח מעקף קיבה היו מסכנות-חיים, או בקע פנימי, ניתוח כריתת כיס המרה ובקע באזור הצלקת הניתוחית.

אירופה נוטשת את הטבעת

ניתוח של בסיס נתונים רוחבי של תוצאות בריאטריות (BOLD), מראה כי בין 2007 ל-2010 בוצעו ניתוחי טבעת מתכווננת וניתוחי מעקף קיבה כמעט במספרים זהים ב-540 בתי חולים בארצות הברית, 117,365 ניתוחי טבעת לעומת 138,222 ניתוחי מעקף.

האירופאים מובילים בתחום זה, זאת מאחר שבאירופה התחילו לבצע ניתוחי טבעת לפני שהתחילו בהם בצפון אמריקה, ולכן הבחינו קודם לכן בבעיות, מסביר ד"ר אנגריסאני. "זה סיפור מאוד שכיח. בעוד שאנחנו, כתושבי אירופה, פתוחים לקבלת מסרים מעולם הניתוחים האמריקני, קהילת הרופאים האמריקנית אינה מקבלת נתונים מאירופה. לכן, הם חווים כעת על בשרם את מה שחווינו אנחנו בשנים האחרונות".

עמיתו הקנדי מסכים עימו, וטוען: "זה אסון מוחלט, כשחושבים על כך שניתוחי הטבעת המתכווננת בארצות הברית, על סמך נתוני ה-BOLD, הם הניתוח השני בשכיחותו. באירופה זונחים את הטבעת המתכווננת, אבל המסר הזה לא מגיע לאמריקאים. ככל הנראה נצפה בארצות הברית רק בעוד כמה שנים את נטישת ניתוח הטבעת שאנחנו רואים עכשיו באירופה".

עם זאת, כבר היום ניתן לראות מגמה של החלפת הטבעת המתכווננת בניתוח שרוול קיבה, היעדר כיסוי ביטוחי לניתוח השרוול הוא עדיין מכשול עיקרי בארצות הברית. לפי נתונים ה- BOLD, מבין ניתוחי השרוול, 21 אחוז בוצעו במימון עצמי של החולים, זאת בהשוואה ל-5.7 אחוז מימון עצמי של ניתוחי טבעת ו-1.9 אחוז מימון עצמי של ניתוחי מעקף קיבה.

"לאירופאים יש ניסיון בשל יותר בניתוחי טבעת מתכווננת לעומת האמריקנים", הסכים ד"ר ג'ון מורטון מאוניברסיטת סטנפורד בקליפורניה, שמסר בכנס את נתוני ה-BOLD. בראיון למגזין אמר כי "אף על פי שנתונים של שש שנות ניתוחי שרוול קיבה מעידים כי היא הפרוצדורה הבטוחה והאפקטיבית, יתכן שהסיבוכים לטווח הרחוק של השרוול עדיין לא לגמרי ברורים, וניתוחי הטבעת המתכווננת עדיין עשויים להיות השיטה המועדפת, בהתחשב בפרופיל הבטיחות לטווח הקצר".