מומחה תביעות סיעוד 

מומחה תביעות סיעוד – מה לעשות במידה ונדחתה תביעה

כמעט לכל אחד מאיתנו יש ביטוח לרכב, ביטוח דירה ואפילו ביטוח בריאות פרטי. בשנים האחרונות יותר ויותר מבוטחים רוכשים גם ביטוח סיעוד, המבטיח להם קבלת גמלת סיעוד במידה ומצבם אכן מוגדר כסיעודי. ובכל זאת, ישנם לא מעט מצבים בהם מוגשת תביעת סיעוד אל חברת הביטוח המבטחת בביטוח זה או אל המוסד לביטוח לאומי, ומסיבות שונות היא נדחית. במקרים אלה, חשוב לפנות בהקדם אל מומחה תביעות סיעוד, עורך דין, המתמחה בתחום, על מנת לפעול למען קבלת הפיצוי המגיע בשל המצב הסיעודי.

סיבות לדחיית תביעה

במקרים בהם נדחית תביעת הסיעוד, בין אם זו מוגשת לחברת הביטוח או למוסד לביטוח לאומי, ניתן להיעזר בייצוג של מומחה תביעות סיעוד, על מנת לפעול לקבלת הפיצוי המתאים. הסיבות לדחיית תביעת סיעוד יכולות רבות ומגוונות. הנה כמה מהבולטות שבהן:

• דחיית תביעת סיעוד בשל אי גילוי – אחת הסיבות הנפוצות ביותר לדחיית תביעת סיעוד, המצריכה פנייה אל מומחה תביעות סיעוד היא הטענה כי מדובר במקרה של אי גילוי, כלומר, המבוטח הסתיר במודע פרטים הקשורים למצב בריאותו. בעת רכישת הביטוח, נדרש המבוטח לחתום על הצהרת בריאות, במסגרתה הוא מצהיר על מצב בריאותו, בעיות שונות מהן הוא סובל וכדומה. ישנם לא מעט מקרים בהם טוענת חברת הביטוח שהמבוטח, שחתם על הצהרת הבריאות, לא מסר הצהרה נכונה ולא הצהיר על מצב בריאותו כפי שהוא באמת. ולכן, במקרה זה, פוליסת הביטוח איננה תקפה וחברת הביטוח איננה חייבת לשלם למבוטח את גמלת הסיעוד המגיעה לו, כפי שמציינת הפוליסה.
• דחיית תביעה בשל מצב שאיננו סיעודי – פנייה אל מומחה תביעות סיעוד בשל דחיית תביעת סיעוד, יכולה להיות גם במקרים בהם חברת הביטוח דוחה את תביעתו של המבוטח שכן, על פי הגדרת הפוליסה, הוא איננו נחשב לחולה סיעודי. על פי ההגדרה, חולה סיעודי הינו זה שאיננו מסוגל לבצע שתיים או שלוש פעולות שונות מתוך שש פעולות, הנחשבות לפעולות בסיסיות. הבעייתיות של הגדרת פעולות אלו, הינה שמדובר בפעולות שאינן חד משמעיות וניתנות לפרשנויות רבות.
• דחיית תביעה בשל מצב של תשישות נפש– ישנן פוליסות ביטוח סיעוד שאינן מכסות מקרים של אלצהיימר או דמנציה, הנחשבים מקרים של תשישות נפש (פוליסות אשר שווקו לפני כניסת חוזר המפקח על הביטוח משנת 2003). גם במקרים אלה ישנה בעייתיות רבה, שכן הגדרת מצבו של המבוטח ככזה הסובל ממקרה של תשישות נפש נתונה גם היא לפרשנויות שונות ולכן דורשת, לא אחת, היוועצות עם מומחים בתחום, כמו מומחה תביעות סיעוד.

מה עושים במקרה של דחייה

מקרים של דחיית תביעות סיעוד נחשבים, כאמור, מקרים נפוצים. למרות שהמבוטח משלם במשך שנים ארוכות בכל חודש את התשלום עבור הביטוח שרכש, ולמרות שפעמים רבות, הוא עומד בתנאי הפוליסה ומצבו מצדיק קבלת גמלת סיעוד, בין אם מחברת הביטוח שבה רכש את פוליסת ביטוח הסיעוד ובין אם מהמוסד לביטוח לאומי, פעמים רבות נדחית פנייתו. במקרים אלה חשוב לפנות אל עורך דין, המתמחה בתחום של תביעות סיעוד ובעל ניסיון בתחום. פנייה אל מומחה תביעות סיעוד חשובה במיוחד, שכן ההתנהלות אל מול הגורמים השונים דורשת הכרות עם התחום ועשויה להיות מורכבת מאד. חברות הביטוח אינן ממהרות לשלם למבוטחיהן את המגיע להם, גם במקרים סיעודיים קשים.

לסיכום, במידה והגשתם תביעת סיעוד, בין אם בשמכם או בשם קרוב משפחתכם, ותביעה זו נדחתה, מומלץ לכם לפנות אל עורך דין, מומחה תביעות סיעוד, לקבלת ייעוץ ראשוני וייצוג מול המערכות השונות, על מנת לערער על הפסיקה ולקבל את הפיצויים המגיעים לכם. חשוב לוודא שמדובר בעורך דין מקצועי, בעל ניסיון בתחום והכרות ארוכת שנים עם תחום תביעות הסיעוד.