מאמרים - ביטוח סיעודי לכל הדפסה מאתר מאמרים

ביטוח סיעודי לכל

נכתב על ידי עו''ד משה גולדבלט

[ הדפסת המאמר ]

ועדת השרים לענייני חקיקה אימצה לאחרונה את  הצעת החוק של ח"כ חיים אורון שתכליתה הכללת שירותי הביטוח הסיעודי במסגרת סל שירותי הבריאות. אלוהים נמצא כידוע בפרטים "הקטנים" ומכיוון שהצעת החוק רק מסמיכה את שר הבריאות להתקין תקנות וכללים בנושא, לא ניתן לדעת מהו הביטוח הסיעודי שיוצע לציבור. טרם הוגדרו היקף הביטוח, תנאי הזכאות וגם משך הזמן בו יהיה החולה זכאי לאשפוז, או לכיסוי טיפול סיעודי בביתו. כמו כן  לא ברור מי בכלל ייחשב על פי החוק כחולה סיעודי זכאי. בהיעדר תוכנית מגובשת לא ניתן עדיין להתייחס להצעה לגופה.


 סל שירותי הבריאות הקבוע בחוק אינו כולל ביטוח סיעודי למעט במצבים חמורים בו נדרש החולה לסיעוד מורכב שיכול להינתן רק בתנאי אשפוז. בפסק דין שניתן בבג"ץ 7611/01 [מכבי מגן ואח' נ' שר האוצר] אומצה עמדת המפקח על הביטוח לפיה אספקת מימון לשירותי סיעוד הוא בעצם עיסוק ביטוחי ועל כן אישר בג"ץ את עמדת המפקח על הביטוח שאסרה על קרן "מכבי מגן" לספק שירות זה באמצעות הביטוח המשלים של הקופה. מכוח אותה עמדה קופות אחרות סיפקו אך ורק שירותי תיווך להסדר ביטוח סיעודי קבוצתי למבוטחיהן. נושא זה פרוץ לחלוטין ומהווה פתח אפשרי לשחיתות.


 התוצאה היא שגורל החולים הסיעודיים נתון, לשבט או לחסד, בידי חברות הביטוח וזו סיבה לכל אחד מאיתנו לא לישון היטב בלילה. רשימת האמצעים והתחבולות שהמבטחות נוקטות על מנת להתחמק מתשלום לחולה הנה ארוכה ומצמררת. המקרים בהם נתקלתי אישית שכנעו אותי שיש לעשות כל מאמץ על מנת להוציא את ענף הביטוח הסיעודי מחברות הביטוח,לפחות בכל מה שנוגע לביטוח הבסיסי.


 מעשה שהיה וטרם הסתיים-לפני מספר חודשים פנתה אלי אישה, חברת קופת חולים כללית, שפוליסת הביטוח הסיעודי שלה בוטלה ע"י חברת הביטוח דקלה. חברה זו הנה בבעלות חברת הביטוח הראל ומבטחת בביטוח סיעודי את חברי קופת החולים הכללית. הקשר המיוחד של דקלה לחברי הכללית נוצל במקרה זה גם להחתמתה על פוליסת אי כושר עבודה.


  לימים נפגעה הלקוחה בגבה בתאונה ופנתה לברר את זכויותיה. לא זו בלבד שדקלה מצאה שאין היא זכאית לתשלום בשל אי כושר, אלא שבברור שעשתה גילתה שבעברה נזקקה האישה לעזרה נפשית עקב תקופת דיכאון וחרדה שארכה מספר חודשים בצמידות למשבר אישי. את לא גילת לנו ,טענה דקלה, שלפני שרכשת את הביטוח סבלת ממחלת נפש כרונית ועל כן ביטלה את הביטוח הסיעודי היחיד שיש לאותה אישה.


 מאז ומזה מספר חודשים מתנהלת התכתבות ענפה עם דקלה ועם המפקח על הביטוח על מנת להבהיר שמי שסובל זמנית מדכדוך או חרדה וזוכה לעזרה [חלילה לא מאושפז] אינו בגדר חולה נפש כרוני ואין שום הצדקה לבטלת את הביטוח הסיעודי שלו. רוב המבוטחים היו משלימים עם המצב ולא מערערים שכן האלטרנטיבה היא לנהל משפט על מנת להחיות פוליסת ביטוח שאולי בכלל המבוטח לא יזקק לה. אפשר להעלות הרבה טיעונים נגד חוקיות הצעד שבו נקטה דקלה, אבל המשמעות היא לנהל משפט מורכב ויקר ועל כך בדיוק בונה חברת הביטוח.


 היה זה איש הפיקוח על הביטוח לשעבר עו"ד אליאס שהיטיב להגדיר את המצב בתחום זה :


"התופעה, שזכתה לכינוי 'חיתום בדיעבד', פשתה בכל החברות. בביטוח הבריאות התופעה הרבה יותר קשה. החברות קיבלו אנשים בני 84 ואפילו 91 לביטוח סיעודי, בלי חיתום ומבלי שנעשתה להם בדיקה גופנית/רפואית או שנדרשו להציג מסמכים. כשהקשיש נקלע למקרה סיעודי בגיל 96 והגיש תביעה, נזכרת החברה לבדוק את התיק הרפואי ולראות שלפני 40 שנה הוא התלונן על לחץ דם, ואז בתואנה שהמקרה הסיעודי נובע ממחלת כלי דם היא מסרבת לשלם תגמולים. בעיקר בביטוח הסיעוד וביטוח הבריאות יש קרקע מאוד גדולה לחברות הביטוח לעשות ככל העולה על רוחן, כי המבוטח נתון לחלוטין לחסדיהן. אין סיכוי שמבוטח סיעודי בן 96 יגיש תביעה וגם משפחתו טרודה בטיפול בו. מתי מעט, בעיקר אנשים אידיאליסטים או משפחת נפטר, יתבעו את הצדק שלהם".


 לפני כחמש שנים התייחסתי ברשימה  לחוסר האונים של המבוטח המגיע למצב סיעודי מול חברת הביטוח והניצול הציני והברוטאלי שמנצלות חברות הביטוח את מצבו. חברות ביטוח תמיד ינסו לא לשלם, זה טיבן וטבען. אנחנו כחברה אסור לנו להפקיר את ציבור החולים הסיעודיים לרחמיהן.


הבעיה אינה מתמקדת רק בזכות לביטוח ולאופן מימוש הביטוח בשעת צורך. השבוע באו אלי זוג קשישים מבוטחים בלתי מרוצים בקופת חולים לאומית. הם ביקשו לממש את זכותם החוקית להירשם לקופת חולים אחרת [שירותי בריאות מכבי]. בתוך ביצוע הליכי המעבר התבררה להם עובדה לא נעימה. בהיותם מבוטחים בפוליסת ביטוח סיעודי קבוצתי לחברי קופ"ח לאומית, זכאותם להמשיך בביטוח פוקעת עם המעבר לקופת חולים אחרת ומנגד, עקב בעיות רפואיות חדשות, הם לא יוכלו להתקבל לביטוח הסיעודי הקבוצתי של חברי מכבי המנוהל בחברת ביטוח אחרת. בני הזוג נאלצו לוותר בצער על מימוש זכותם לעבור לקופת חולים אחרת. עבורם הזכות למעבר קופה הפכה לערטילאית כי בגילם אין הם יכולים להיוותר ללא ביטוח סיעודי כלשהו.


צפוי שחברות הביטוח יפעילו מכבש לחצים על מנת לסכל את התוכנית לכלול את שירותי הסיעוד בסל שירותי הבריאות או לפחות ידאגו לכך שהזכאות תהיה מינימאלית. חברי הכנסת בחלקם ניתנים לשיחוד ולא הייתי סומך במיוחד על תמיכתם בשעת מבחן.כאשר יחל הדיון בכנסת על כל הגופים המעורבים בנושא להפעיל לחץ בלתי פוסק על מנת שהכנסת ושר הבריאות יפיקו הסדר ראוי שימיר את ההסדר שיש כיום למבוטחי קופות החולים במסגרת הסדרי הביטוח הקבוצתי.


חובה עלינו לאמץ ידיו של שר הבריאות ולדחוק בו לקדם תוכניתו מהר ככול הניתן.יש ליזום תוכנית ביטוח סיעודי במסגרת סל שירותי הבריאות שתהווה תחליף ראוי ועדיף לכל תוכניות הביטוח הסיעודי הקבוצתיות הנמכרות כיום על ידי חברות הביטוח לחברי קופות החולים. עד שיתחולל שינוי הכרחי זה על המפקח על הביטוח להתערב ולהתקין כללים שימנעו מהמבטחות להמשיך ולהתעלל בקשישים.


 

אודות הכותב:

עו"ד משה גולדבלט עו"ד עצמאי העוסק בתחום נזקי גוף,רפואה ומשפט,רשלנות רפואית ,זכויות חולים ונכים.יו"ר הוועדה לזכויות החולה בלשכת עורכי הדין.

[ הדפסת המאמר ]

מתוך אתר מאמרים, ספריית מאמרים לשימוש חופשי.
http://www.articles.co.il