עקרונות אבחון פסיכיאטרי של בעיות נפשיות 

הפרעה נפשית אפשר לזהות ע"י התרשמות כללית מהתנהגותו ודבריו של האדם. אנשי מקצוע יודעים לזהות בעיה נפשית בצורה יותר ספציפית ומדוייקת, דבר שכמובן עוזר להם לקבוע את הטיפול המתאים ביותר לבעיה.

האיגוד הפסיכיאטרי האמריקאי, הוציא את הספר DSM-IV-TR, (מדריך סטטיסטי אבחוני (DIAGNOSTIC AND STATISTICAL MANNUAL. הכולל מיון של ההפרעות והמחלות הנפשיות, כדי לפתח שפה אחידה ומשותפת לסיווג סטטיסטי של מחלות, על מנת ליצור כלי עזר למחקר השוואתי של מחלות וכדי לעזור בקביעת מטרות ודרכי הטיפול בחולה ומעקב אחריו.

מהי הפרעה נפשית?

תסמונת או תבנית התנהגותית או פסיכולוגית בעלת משמעות קלינית, המופיעה אצל אדם  ומלווה:

     -  בסבל נכות או מגבלה, באחד או יותר משטחי התפקוד

     -  בהגברת הסיכון למוות

     -  בכאב, נכות או הגבלה ניכרת של החרות   

כאשר מנסים להגדיר בעיה פסיכיאטרית, התיאור של הבעיות הפסיכיאטריות מתבסס על מערכת הערכה רב-צירית המאפשרת התייחסות מכמה נקודות מבט בעת ובעונה אחת.

ציר I   ההפרעה הנפשית הקלינית - מצבים נוספים שעשויים להיות במרכז תשומת הלב הטיפולי

ציר II  הפרעת האישיות

ציר III ההפרעות והמחלות הגופניות

ציר IV בעיות פסיכוסוציאליות וסביבתיות

ציר V  הערכה תפקודית גלובאלית

למה מתייחס כל ציר?

ציר I 

עונה על השאלה "מה יש לאדם הזה עכשיו? ממה הוא סובל?" 

ציר זה מיועד לדיווח על כל מגוון ההפרעות או המצבים בסיווג שאינם הפרעת אישיות או פיגור מנטאלי. המחשבה היא שהפרעות על ציר I הן מצבים העשויים לחלוף. 

לדוגמא:

הפרעות במצב הרוח

הפרעות חרדה

הפרעות סומאטופורמיות

הפרעות דיסוציאטיביות

הפרעות אכילה, הפרעות שינה

הפרעות בשליטה על דחפים

הפרעות הסתגלות

ועוד.

ציר II

   ציר זה מיועד לדיווח על הפרעת האישיות, האופי העומד ברקע. קיומו של ציר מיוחד לאישיות, מבטיח אי-התעלמות מהאישיות או מבטיח שלא תהיה התמקדות ב"מחלה" בלבד. הוא  מתאר את תכונות האופי, כלומר, עונה על השאלה "מי הוא האדם הזה? מה אופיו של האדם הסובל מ"המחלה" המופיעה בציר I ?"

תכונות אישיות הן דפוסים מתמשכים של תפיסת הסביבה והעצמי, של התייחסות רגשית אליהם וחשיבה עליהם, דפוסים הבאים לידי ביטוי במגוון רחב של הקשרים חברתיים ואישיים חשובים.

רק כאשר תכונות האישיות אינו גמישות ואינן מסתגלות, וגורמות לפגם ניכר בתפקוד או למצוקה אישית, רק אז הן יוגדרו כהפרעת אישיות.

למשל: התכונה של נטייה להתייעץ ולשתף, מסירות יתר וכו' אם היא מאפיינת את האדם כל הזמן, פגעת בתפקוד וגורמת למצוקה, במצבי "קיצון" תוגדר כהפרעת אישיות תלותית. או תכונה של חסכנות, שקדנות, קפדנות אם היא לא משתנה בהתאם לנסיבות, פוגעת בתפקוד וגורמת למצוקה יכולה להיות מוגדרת כהפרעת אישיות אובססיבית קומפולסיבית 

כדי שאדם יוגדר כבעל הפרעת אישיות נדרש לראות:

ב.  הדפוס המתמשך הוא לא גמיש ומשתרע על פני שורה של סיטואציות אישיות וחברתיות

ג.  הדפוס המתמשך מוביל מצוקה משמעותית או לפגיעה בתפקוד החברתי, התעסוקתי או בתחומים חשובים אחרים

ד. הדפוס יציב ונמשך זמן רב, ואפשר לשחזר את מועד הופעתו ולייחסו לפחות לגיל ההתבגרות או הבגרות המוקדמת.

   לאבחון כל אחת מהפרעות האישיות, נדרשת עמידה בקריטריונים ספציפיים המייחדים אותה.

המדריך כולל 10 הפרעות אישיות המתחלקות ל- 3 אשכולות ((CLUSTERS

Cluster A   - הסכיזואידי, כולל התנהגות של ניכור וניתוק ביחסים בינאישיים (האשכול המוזר)

הפרעת אישיות פרנואידית

הפרעת אישיות סכיזואידית

הפרעת אישיות סכיזוטיפלית

Cluster B  - האמוציונאלי-אימפולסיבי, מתבטא בקווי אופי של דרמטיות יתר, תפרצויות זעם והתנהגות לא יציבה ולא מרוסנת (האשכול הדרמאטי)

הפרעת אישיות אנטי-סוציאלית

הפרעת אישיות גבולית

הפרעת אישיות הסטריונית

הפרעת אישיות נרקציסטית

Cluster C - האינטרוורטי, הכולל התנהגות חרדתית, פאסיבית ומופנמת (האשכול החרד)

הפרעת אישיות המנעותית

הפרעת אישיות תלותית

הפרעת אישיות אובססיבית קומפולסיבית

הפרעת אישיות לא ספציפית 

יש בקורת על החלוקה הנ"ל:

בכל אחד מטיפוסי האישיות המופיעים מתואר סגנון "טהור", הדבר שונה מהמציאות האנושית שהיא עמומה ומורכבת

לעיתים קרובות יסבול אדם אחד מיותר מהפרעת אישיות אחת. במחק נמצא כי 85% מן הנבדקים הסובלים מהפרעת אישיות כלשהי, סובלים מהפרעת אישיות נוספת אחת לפחות. מה שאומר שאולי צריך להחליף את הגישה הקטגורית הנהוגה ב- DSM בתחום הפרעות האישיות לגישה של רצף.

אשכול A - האשכול הסכיזואידי/המוזר

שלוש הפרעות האישיות שבאשכול המוזר (פרנואידית, זכיזואידית וסכיזוטיפאלית) מאפיינות אנשים אשר לעיתים קרובות נקרא להם "מוזרים" או "מנותקים"

הבעיה הבולטת:  לרוב הכישורים החברתיים שלהם ירודים, הם אינם נהנים מקשר קרוב עם אדם אחר.

היחס לטיפול:  הם בדרך כלל נמנעים מטיפול נפשי, אין להם מוטיבציה אינטרינזית לטיפול. לרוב מגיעים  לטיפול, כי סגנון האישיות שלהם גורם להם למצוקה המתבטאת בדיכאון או בחרדה, או שמישהו מפנה אותו.

 אשכול B - האמוציונאלי-אימפולסיבי/הדרמאטי

 כאשר "מדברים" על הפרעות אישיות בדרך כלל, מתכוונים לאנשים הנמצאים באשכול הדרמטי   

 (הפרעת אישיות היסטריונית, נרקיסיסטית, גבולית) , שכשמם כן הם מוחצנים ומופרעותם  

 בולטת.

 הבעיה הבולטת:  יחסים "סוערים" ומסובכים עם הסביבה, המלווה בחוסר יציבות רגשית.

 היחס לטיפול:  "לקוחות נאמנים" של שירותי הטיפול הנפשי ו/או שירותי שמירת החוק (הפרעת אישיות אנטי-חברתית ולפעמים גבולית) 

אשכול C - האינטרוברטי/החרד

שלוש ההפרעות שבאשכול זה ( ההמנעותית התלותית והאובססיבית) מהוות מטרה מועדפת לטיפולים נפשיים, ומעלות מחדש את שאלת הרצף

מה הגבול בין "נאמן" ל"תלותי" (הפרעת אישיות תלותית)?

מה הגבול בין "רגיש" ל"נמנע" (הפרעת אישיות המנעותית)?

מה הגבול בין "אחראי ושקדן" ל"אובססיבי" (הפרעת אישיות אובססיבית-קומפולסיבית)?

ציר III 

ציר זה מיועד לדיווח על ההפרעות והמחלות הגופניות. הוא מאפשר לקלינאי לציין את המחלה הגופנית הרלוונטית להבנת המחלה הנפשית והטיפול בה. רשימת המחלות הגופניות נמצאת בסוף ה- DSM ומושאלת מה- ICD-10 (ספר הקלסיפיקציה הארופאי)

יכולות להיות כמה אפשרויות של יחסי גומלין בין ההפרעה הנפשית לגופנית:

  -  המחלה הגופנית יכולה לגרום להפרעה הנפשית (מחלת לב והמגבלות הבאות בעקבותיה    

     יכולה לגרום לדיכאון)

  -  מצבים נפשיים יכולים להשפיע על מצבים גופניים (סכרת יכולה להיות מושפעת ממצב   

      חרדה)

ציר IV

ציר זה מיועד לדיווח על הבעיות הפסיכוסוציאליות והסביבתיות שעלולות להשפיע על האבחנה, הטיפול והפרוגנוזה של ההפרעה הנפשית (צירים I ו- II).

הכוונה היא לארועי חיים שליליים, כמו כן מדובר בלחצים "חיוביים". כמו קידום בעבודה, שיש לציינם רק אם יצרו או הובילו לבעיה, כי לאדם היה קושי להסתגל לסיטואציה החדשה.   

בנוסף, בעיות פסיכוסוציאליות יכולות להתפתח כתוצאה מפסיכופתולוגיה של האדם או יכולות ליצור בעיות נוספות, שצריכות להלקח בחשבון בתכנון הטיפול. 

רשימת הבעיות הפסיכוסוציאליות והסביבתיות העיקריות, המדווחות ב- ציר IV

בעיות עם קבוצת התמיכה הראשונית

    מוות של בן משפחה, בעיית בריאות במשפחה, בעיות משפחתיות עקב פרידה, גרושין או התנכרות, נישואים מחדש של הורה, מעבר דירה, ניצול מיני או פיזי, הגנת יתר של הורים, הזנחת ילדים, משמעת לא תואמת, נתק/חוסר הרמוניה בין אחאים, הולדת אח/אחות

רשימת הבעיות הפסיכוסוציאליות והסביבתיות העיקריות, המדווחות ב- ציר IV (המשך)

בעיות הקשורות לסביבה החברתית

   מוות או אובדן של חבר, תמיכה חברתית לא מספקת, חיים לבד, קושי באימוץ תרבות זרה, אפלייה, קושי בהסתגלות לשינוי במעגל החיים (כמו יציאה לפנסיה) 

בעיות בתחום ההשכלה/חינוך

   אנאלפאביתיות, בעיות אקדמיות, נתק ממורים או חברים לכיתה

רשימת הבעיות הפסיכוסוציאליות והסביבתיות העיקריות, המדווחות ב- ציר IV (המשך)

בעיות תעסוקה

    אבטלה, איום באיבוד משרה, לוח זמנים לחוץ בעבודה, קשיים בתנא עבודה, העדר סיפוק בעבודה, שינוי משרה, נתק מהמעביד והחברים לעבודה

בעיות דיור

   הומלס, דיור לא מספק, מגורים באיזור לא בטוח, נתק מהשכנים או מבעל הבית  

רשימת הבעיות הפסיכוסוציאליות והסביבתיות העיקריות, המדווחות ב- ציר IV (המשך)

בעיות כלכליות

   עוני קיצוני, הכנסה לא מספקת, תמיכה לא מספקת מהרווחה

בעיות בשימוש בשרותי בריאות

  שרותי בריאות לא מספקים, העדר תחבורה למתקנים של שרותי בריאות, ביטוח בריאות לא מספק

רשימת הבעיות הפסיכוסוציאליות והסביבתיות העיקריות, המדווחות ב- ציר IV (המשך)

בעיה באינטראקציה עם מערכות החוק

   מעצר, כליאה, תביעה או התדיינות משפטית, קורבן של פשע

בעיות פסיכוסוציאליות וחברתיות אחרות

חשיפה לאסונות, מלחמה או פעילות עויינת, נתק מגורמים טיפוליים, חוסר נגישות לשרותים חברתיים

    ציר V 

הוא סולם הערכת תפקוד כוללת   (Global Assessment of Function, או GAF)

    - בעוד שציר IV מתאר את השפעת הסביבה על הנבדק, ציר V מתאר את רמת התפקוד של הנבדק בסביבה שלו.

 -  ציר זה מיועד לדיווח על ההערכה של הקלינאי באשר לרמה הכללית של התפקוד. אינפורמציה זו חיונית לתכנון הטיפול, מדידת השפעתו וניבוי תוצאותיו (שיקום). 

 -  בציון מספרי, בין 0 ל 100, והוא ניתן לגבי התפקוד בתקופה הנוכחית או האחרונה (בשנה האחרונה).

 -  ציר זה מתייחס לתפקוד הפסיכולוגי, החברתי והתעסוקתי המושפע ממצבו הנפשי של הנבדק

 -  אין לכלול בציר זה ליקוי בתפקוד הנובע ממגבלות גופניות או סביבתיות כגון נכות.

ציר V סולם הערכת התפקוד הכוללת

יש להתייחס לתפקוד הפסיכולוגי, החברתי והתעסוקתי, כאל רצף היפותטי הנע בין בריאות למחלת נפש

100-91: תפקוד מעולה במגוון פעילויות רחב, נראה כי בעיות החיים לעולם אינן יוצאות מכלל שליטה, אחרים מחפשים את קרבתו בגלל תכונותיו החיוביות הרבות, ללא כל סימפטומים.

90-81: היעדר תסמינים או תסמינים מתונים (כגון חרדה קלה לפני בחינה), תפקוד טוב בכל התחומים, מעוניין ומעורב במגוון פעילויות רחב, בעל יעילות חברתית, בדרך כלל מרוצה מן החיים, יתכנו בעיות או דאגות יום-יומיות (כגון ויכוח מפעם לפעם עם בני המשפחה), אך לא מעבר לזה.

80-71: אם קיימים תסמינים, הריהם תגובות חולפות וצפויות לגורמי דחק פסיכו-חברתיים (כגון קשיי ריכוז לאחר ויכוח משפחתי), לא יותר מליקוי קל בתפקוד בחברה, בעבודה או בלימודים (למשל פיגור זמני בעבודה או בלימודים).

70-61:כמה תסמינים קלים (כגון מצב רוח מדוכדך ונדודי שינה קלים) או קושי כלשהו בתפקוד בחברה, בעבודה או בלימודים (למשל, מדי פעם בפעם היעדרות ללא רשות או גניבה ["סחיבה"] בתוך הבית), אך בדרך כלל מתפקד טוב למדי, מקיים כמה מערכות של יחסים בין-אישיים משמעותיים.

60-51: תסמינים מתונים (כגון דיבור חסר-רגש ונוטה לפירוט-יתר, התקפי פאניקה מפעם לפעם) או קושי מתון בתפקוד בחברה, בעבודה או בלימודים (למשל מיעוט חברים, סכסוכים עם חברים או עם עמיתים לעבודה).

50-41: תסמינים חמורים (הרהורי התאבדות, טקסים אובססיביים מאוד, גניבה תכופה מחנויות) או כל ליקוי חמור בתפקוד בחברה, בעבודה או בלימודים (כגון היעדר חברים, אי-יכולת להתמיד בעבודה).

40-31: ליקוי כלשהו בבוחן המציאות או בתקשורת (למשל מפעם לפעם דיבור חסר-הגיון, מעורפל או שלא לעניין) [!], או ליקוי חמור בכמה תחומים, כגון עבודה או לימודים, יחסי משפחה, שיפוט, חשיבה או מצב רוח (למשל גבר מדוכא המתרחק מחברים, מזניח את המשפחה, ואינו מסוגל לעבוד; ילד המרבה להכות ילדים קטנים יותר, מרדני בבית ונכשל בלימודים).

30-21: ההתנהגות מושפעת במידה ניכרת מהרהורי-שווא או מהזיות, או ליקוי חמור בתקשורת או בשיפוט (למשל לעתים לא-מובן, התנהגותו לא-נאותה ביותר, טרוד בהרהורי התאבדות) או אי-יכולת לתפקד כמעט בכל התחומים (למשל נשאר במיטה כל היום, חסר עבודה, חסר בית או חסר חברים).

20-11: סכנה כלשהי לפגיעה בעצמו או בזולתו (כגון נסיונות התאבדות ללא ציפייה ברורה למוות; אלים לעתים קרובות; התרגשות מאנית) או לעתים קרובות אינו שומר על היגיינה אישית מזערית  (למשל מורח צואה) או ליקוי חמור בתקשורת (למשל בדרך כלל בלתי מובן או שותק).

10-1: סכנה מתמדת לפגיעה קשה בעצמו או בזולתו (כגון אלימות חוזרת ונשנית) או אי-יכולת מתמדת לשמור על היגיינה אישית מזערית או פעולת התאבדות רצינית בכוונה למות.

0: אין די מידע

כל האבחנה על פי ה- DSM תערך לאחר הראיון מקיף בו תיאסף אינפורמציה אודות התחומים הבאים:

פרטים מזהים

התלונה העיקרית

תולדות המחלה הנוכחית

רקע - הסטוריה אישית (תוך אפיון קווי אופי)

         והסטוריה משפחתית

סטאטוס מנטאלי 

בדיקה פיזית

אבחנה רב צירית

פרוגנוזה

המלצות לטיפול