על כל מדינה לדאוג לרווחת תושביה ובראש- ביטוח בריאות לכל אזרח. שירותי הבריאות בארץ כפופים "לחוק ביטוח בריאות ממלכתי”, באמצעות קופות החולים, על בסיס ערכים של "צדק, שוויון ועזרה הדדית". על פי החוק כל תושבי ישראל שווים, לפחות באופן הנגישות וקבלת העזרה הרפואית במוסדות הציבוריים.
בעבר מומנה פעילותן של קופות החולים באמצעות דמי חבר ששולמו להן. כיום במסגרת ביטוח הבריאות הממלכתי, נקבע כי כל תושב במדינה מבוטח באמצעות אחת מקופות החולים, על פי בחירתו החופשית. כל תושב מחויב לשלם דמי ביטוח בריאות הנגבים ישירות על ידי המוסד לביטוח לאומי.
ההבדל בין ביטוח ממלכתי לביטוח בריאות פרטי
ועדת הסל הממונה על ידי הממשלה, קובעת מידי שנה את התרופות והשירותים החדשים שיכנסו לביטוח הבריאות הממלכתי. כמובן שהועדה כפופה לתקציב המדינה, הנקבע על ידי הכנסת, ולנושא יש השלכות ברורות. התנאים לקבל תרופות ושירותים מסוימים בסל, מוגבלים לעיתים בקריטריונים רפואיים קפדניים ובהתוויה רפואית מאוד מסוימת. סל הבריאות ולרוב גם קופ"ח אינם מכסים את הבעיות הרפואיות הקשות, המכונות- "הקטסטרופות". את הפתרון מספקים ביטוחי הבריאות הפרטיים, המכסים בעיות כתרופות שמחוץ לסל, ניתוחים פרטיים, השתלת איברים ועוד שירותיים רפואיים ייחודיים, באופן פרטי ויוקרתי.
הפתרונות בשוק ביטוחי הבריאות
כשמדברים היום על ביטוח בריאות בישראל, קודם כל מדברים על הכסף. הכל שאלה של מימון. למרות ההצהרות הגדולות על שוויון בין כל האזרחים בביטוח הבריאות הממלכתי, קבוצות חלשות רבות נותרו חשופות, ונאלצו לשלם בחייהם בעקבות הביורוקרטיה הנוראית. בעקבות זאת, קופ"ח הזמינו את האזרחים לפתוח את הכיס ולקנות את הביטוחים המשלימים (שב”ן). במקביל חברות הביטוח הציעו את האלטרנטיבה האופטימלית- רפואה באופן פרטי, במסגרת ביטוח בריאות פרטי. היתרון הגדול של חברות הביטוח על פני החוק הממלכתי והשב"ן בקופ"ח, הוא הפעילות במערכת הפרטית בלבד. מבוטח בביטוח פרטי דרך חברת ביטוח, רוכש מוצר פרטי עם פריבילגיה גדולה- יציאה מהמערכת הציבורית במקרים של קטסטרופה. הבחירה עוברת לידיים של המבוטח- הוא יחליט אם ינותח בבית חולים ציבורי או פרטי. בכל הנוגע לתרופות שמחוץ לסל והשתלות, ברוב המקרים הביטוח הממלכתי וקופ"ח אינן יכולים להושיע, כמובן לעומת ביטוח הבריאות הפרטי.
חשוב לשים לב איזה סוג של ביטוח בריאות פרטי רוכשים
חלק מהחברות מציעות ביטוח פרטי המשלים לשב"ן. המחיר אמנם זול יותר, אך הבעייתיות במוצר כזה היא שבמקרים מסוימים (כמו ניתוחים) המבוטח עלול ליפול בין הכיסאות. לכן ,מומלץ לרכוש ביטוח בריאות פרטי הנשען במלוא האחריות רק על חברת הביטוח, ולא משלים למשלים. הבסיס המומלץ כולל שלושה כיסויים עיקריים: ניתוחים פרטיים בארץ ובחו"ל, השתלות וטיפולים מיוחדים בארץ ובחו"ל ותרופות שמחוץ לסל הבריאות. אליהן ניתן להוסיף נספחים לפי הצרכים של כל מבוטח. ייעוץ ובדיקות(כולל בדיקות הריון), טיפולים אלטרנטיביים, סיעוד, טיפולים מחליפי ניתוח ועוד.
רונן סלע
