טיפול בנחירות ובדום נשימה חסימתי בשינה באמצעות התקני פה (אוראליים) 

טיפול בנחירות ובדום נשימה חסימתי בשינה  באמצעות  התקני פה (אוראליים)

דום נשימה חסימתי בשינה (Obstructive Sleep Apnea) הינו תופעה של הפסקות נשימה במהלך השינה הנגרמות עקב חסימה בדרכי הנשימה העליונות. שכיחות התופעה היא 2-4% בגברים, ובנשים רק    1-2%.   

הגורמים לתופעה הינם רבים: השמנה הגורמת לשקיעת שומן בקירות הלוע (הפרינקס) ולחץ חיצוני מרקמות שומן בצוואר, חסימת דרכי האוויר העליונות ע"י בסיס הלשון, מבנה הלסת התחתונה ועמדתה ביחס ללסת העליונה (מיקרוגנטיה, רטרוגנטיה וכו'), הגדלת השקדים (נפוץ בעיקר בילדים), חסימה בדרכי האוויר האפיות (נושא זה נתון במחלוקת, מרבית החוקרים ממעיטים בחשיבותו), גורמים גנטיים וכו'.  

פוטנציאל הנזק לבריאות האדם כתוצאה מהפסקות נשימה אלו הוא רב. הפגיעה יכולה להתבטא בעליה בלחץ הדם, בסיכון להתפתחות של מחלות לב שונות או אף שבץ מוחי. במקביל לפגיעה המהותית באיכות השינה, חלה גם ירידה באיכות חייו של האדם המתבטאת בעייפות רבה במהלך היום, חוסר ריכוז, עצבנות יתר, ירידה בחשק המיני (ליבידו) וכו'. סכנה חמורה נוספת היא מעורבות יתר בתאונות דרכים קטלניות עקב הירדמות בזמן הנהיגה. נחירות שאינן מלוות בהפסקות נשימה אינן מהוות בעיה רפואית, כי אם בעיה חברתית העלולה לפגוע בזוגיות של אדם עקב הפרעה לבן/בת הזוג של הנוחר/ת.

האבחנה מבוצעת באמצעות בדיקה במעבדת שינה שקובעת את מספר הפסקות הנשימה, את רמת הרוויה של החמצן בדמו של המטופל, את לחץ הדם במהלך השינה ופרמטרים רבים אחרים.  חומרת ההפרעה נקבעת על פי אינדקס הסופר את מספר ההפסקות המלאות (Apnoea) או החלקיות (Hypopnoea) בנשימה במהלך שעת שינה (AHI או RDI ). החלוקה המקובלת היא: עד 4 הפסקות לשעה (מלאות או חלקיות) נחשב לנורמאלי; 5-14 חומרה קלה; 15-29 חומרה בינונית, ואילו מעל 30 הפסקות נשימה בשעה ההפרעה נחשבת כחמורה.  

הטיפול המומלץ במקרים הקלים עד בינוניים הוא הורדה במשקל, שינוי בתנוחות השינה , ניתוחים המבוצעים על ידי מומחה אף-אוזן-גרון והתקנים אוראליים המבוצעים על ידי רופא שיניים. הטיפול המומלץ במקרים החמורים הינו באמצעות מדחף המחובר למסכה והמזרים אויר בלחץ חיובי לאפו של המטופל במהלך השינה C-PAP")" ).

ההתוויות לשימוש בהתקנים האוראליים בתסמונת דום נשימה בשינה הוא כאמור, במקרים הקלים עד הבינוניים, כפי שהוגדר בבדיקת מעבדת השינה, באותם מקרים קשים בהם טיפולים אחרים (כגון ב-C-PAP ) לא נמצאו מתאימים, וכן כתוספת לניתוח שלא הביא לשיפור מספק. במקרים בהם הבעיה היא נחירות בלבד ולא דום נשימה, ההתקן הוא הטיפול המועדף. הוכח במחקרים רבים כי השימוש בהתקן מביא לשיפור משמעותי בעוצמה ובתכיפות הנחירות, במקביל לצמצום במספר הפסקות הנשימה ובמדדי שינה נוספים.  בסקירת ספרות מקיפה (ראה Cochrane Database of Systematic Reviews2006) נמצא כי ההתקנים האוראליים משפרים את ה תחושה הסובייקטיבית של הסובלים מדום הנשימה החסימתי .מחקר שפורסם לאחרונה הראה כי יעילות ההתקנים האוראליים לא הייתה פחותה מזו של ה- C-PAPבמקרים הקלים והבינוניים של דום הנשימה החסימתי (פרטים נוספים ניתן למצוא במאמר של Hoekema וחבריו שפורסם ב-2008 ). היעילות של ההתקנים האוראלים משתווה ואף עולה על היעילות של ניתוחים מסוימים (כגון ניתוחים באמצעות קרני לייזר או רדיו)  המיועדים לפתוח את דרכי האוויר. 

ההתקן האוראלי נגד נחירות ודום נשימה חסימתי הינו מכשיר נשלף (דומה לזה של ישור שיניים) המותאם לשתי לסתותיו של האדם. קיימים סוגים רבים של התקנים: התקנים העשויים מקשה אחת; התקנים נפרדים עבור כל לסת והמחוברים ביניהם במנגנונים מתוחכמים מיוחדים; התקנים מוכנים מראש הניתנים להתאמה בפה על ידי חימום ונשיכה בהם; והתקנים המותאמים אישית על ידי טכנאי שיניים מנוסה. רובם המכריע של ההתקנים הללו מקדמים את הלסת התחתונה, ועל ידי כך הם מושכים קדימה את הלשון ופותחים את דרכי האוויר באזור בסיס הלשון והלוע ומונעים התמוטטות של קירות הלוע. השימוש בהתקן הוא  בזמן השינה בלבד.
לטיפול באמצעות ההתקנים הדנטלים יתרונות רבים: המטופל לא קשור באמצעות צינור המחובר במסכה למכונה מרעישה (מדחס), אלא ההתקן נמצא כולו בתוך הפה, וניתן לנייד אותו (מתאים לאנשים המרבים לישון מחוץ לבית). כמו כן, הטיפול איננו פולשני, והינו הפיך, כלומר לא יוצר בדרך כלל כל שינוי קבוע בשיניים או בלסתות, ולכן ההיענות להתקנים אלו טובה יותר מאשר ההיענות להתקן ה-C-PAP.

תופעות הלוואי הקשורות בשימוש בהתקן הן ברובן קלות וחולפות תוך פרק זמן קצר. תופעות הלוואי הנפוצות הן: כאבים חולפים בשרירי הפנים, מפרקי הלסתות, שיניים, חניכיים, כאבי ראש וכו'; הפרשת יתר של רוק או יובש פה; הופעת נקישות ("קליקים") במפרקי הלסת, ושינויים במנשך השיניים (התפתחות של מנשך פתוח אחורי, הטיה בוקלית של שיניים קדמיות וכו'). במקרים נדירים התופעות הללו חמורות ומחייבות את הפסקת הטיפול באמצעות ההתקן באופן זמני או לצמיתות. על מנת להקטין את סכנת  התפתחותן של תופעות הלוואי הללו, חיוני לבחור את המטופל המתאים לטיפול בהתקנים כאמור להלן ואת ההתקן האוראלי המועדף. לפני הרכבת התקן אוראלי המטופל חייב לעבור בדיקה מקיפה על ידי רופא שיניים בעל ידע ברפואת שינה ובטיפול בהפרעות במנשך (סיגריות-אוקלוזליות) ובהפרעות במערכת הלעיסה (טמפורומנדיבולרית). כאמור, בחירת המטופל המתאים לקבלת ההתקנים היא חיונית הן להקטנת הסיכוי להופעת תופעות לוואי, והן לצורך הגדלת סיכויי הטיפול להצליח. הדרישות הדנטליות המינימאליות ממועמד לקבלת התקן הן קיומן של לפחות 6-10 שיניים בריאות מבחינה מנגנוני התמיכה של השיניים (פריודונטיום) בכל לסת, יכולת לקדם את הלסת התחתונה (לבצע פרוטרוזיה( לפחות 6 מ"מ, והעדר הגבלה בפתיחת הפה . מבחינה מערכת הלעיסה יש לשקול כל מקרה לגופו של עניין. הפרעות קלות אינן מהוות התווית נגד, אך אבחון נאות בידי רופא שיניים העוסק בתחום הינו חיוני. כדי להימנע מהיווצרות של נזקים בלתי הפיכים, על האדם המרכיב התקן נגד נחירות בשנתו להיות במעקב קבוע על ידי רופא שיניים המיומן לאבחן ולטפל בהפרעות במפרקי הלסתות ושרירי הלעיסה, בנוסף להמשך מעקב בידי רופא שינה שיעריך את מצבו. 

קיימים כאמור התקנים רבים ומגוונים. ההתקן בעל הסיכויים הנמוכים ביותר לגרום לפגיעה במערכת הלעיסה הינו התקן בעל מנגנון המאפשר קידום הדרגתי ומבוקר של הלסת התחתונה. קידום מבוקר של הלסת התחתונה מקל על מפרקי הלסת ושרירי הלעיסה את ההסתגלות לשינוי בעמדת הלסת התחתונה. בהתקנים הללו קידום הלסת התחתונה ההתחלתית מכוונת לכ-50% מהיכולת המכסימלית, ומקדמים את הלסת התחתונה הדרגתית במהלך מספר שבועות עד להשגת היעד הסובייקטיבי המבוקש (הקלה ניכרת בעייפות היומית, ירידה בעוצמת הנחירות וכו'), או עד להגעה לכ-80% מהיכולת הפרוטרוזיבית של האדם.

ד"ר אפרים וינוקור, www.drwinocur.com

רשימת ספרות ששמשו בכתיבת מאמר זה:

• American Academy of Sleep Medicine Task Force: Sleep–Related Breathing Disorders in Adults: Recommendations for Syndrome Definition and Measurement Techniques in Clinical Research. SLEEP, Vol. 22, No. 5, 1999 667-689
• Chan ASL; Lee RWW, Cistulli P A: Dental Appliance Treatment for Obstructive Sleep Apnea. CHEST 2007; 132:693–699
• Ferguson K; Cartwright R; Rogers R; Schmidt-Nowara W: Oral Appliances for Snoring and Obstructive Sleep Apnea: A Review. SLEEP 2006;29(2):244-262
• Hoekema A, Stegenga B , Wijkstra PJ, van der Hoeven JH, Meinesz AF, de Bont LGM : Obstructive Sleep Apnea Therapy. J Dent Res 87(9):882-887, 2008
• Kushida CA,; Morgenthaler TI; Littner MR; Alessi CA; Bailey D; Coleman, Jr J; Friedman L; Hirshkowitz M; Kapen S; Kramer M; Lee-Chiong T; Owens J; Pancer JP: Practice Parameters for the Treatment of Snoring and Obstructive Sleep Apnea with Oral Appliances: An Update for 2005 (An American Academy of Sleep Medicine Report), SLEEP 2006;29(2): 240-243.
• Lim J, Lasserson TJ, Fleetham J,Wright J. Oral appliances for obstructive sleep apnoea. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006,

Issue 1. Art. No.: CD004435. DOI: 10.1002/14651858.CD004435.pub3.

• Nicholas WT. Ryan S: Obstructive sleep apnoea syndrome: Translating science to clinical practice Respiratory (2006) 11, 136–144
• Schwarting S , Huebers U, Heise M, Schlieper J, Hauschild A: Position paper on the use of mandibular advancement devices in adults with sleep-related breathing disorders. Sleep Breath (2007) 11:125–126
  
  

ד"ר אפרים וינוקור, www.drwinocur.com