גמילה מעישון והשמנה 

עישון והשמנה נחשבים שניהם לגורם סיכון לתחלואה ועל כן, מניעת והפסקת עישון ומניעת השמנה הן יעדים חשובים בקידום בריאות. מרבית המעשנים שמפסיקים לעשן עולים במשקל בין ארבעה לחמישה ק"ג. הטווח בעלייה במשקל הוא גדול, כעשרה אחוזים מהנגמלים יעלו כ-13 ק"ג במשקל. רוב הנגמלים עולים כק"ג אחד עד שני ק"ג בשבועיים הראשונים אשר מלווים הרבה פעמים בעלייה נוספת של שניים-שלושה ק"ג במשקל במשך ארבעה-חמישה חודשים. נשים נוטות להעלות מעט יותר במשקל מאשר גברים. בשני המינים מעשנים כבדים, אנשים שלא עוסקים בפעילות גופנית ואנשים מתחת לגיל 55 נמצאים בסיכון מוגבר לעליה משמעותית במשקל.

מאמר מישראל שבדק את העלייה במשקל בעקבות הפסקת עישון, בקרב גברים עובדי צווארון כחול מ-21 מפעלים, מצא כי העלייה במשקל בעקבות הפסקת עישון היא לרוב חולפת, אם כי היא יכולה להימשך עד כשש שנים. אצל חלק מהמעשנים, במיוחד נשים, דאגה מהמשקל או חשש מעלייה במשקל מהווים גורמים להתחלת עישון, המשך העישון או חידוש העישון לאחר גמילה. מתבגרים, אפילו צעירים, אשר מודאגים מהמשקל שלהם, מועדים יותר להתחיל לעשן.

המנגנון מאחורי העלייה במשקל וסיכונים בריאותיים
למרות שתהליך הגמילה מעישון מלווה לעתים קרובות בעלייה במשקל, הערכה המקובלת היא כי לעלייה במשקל בעקבות הגמילה מעישון סיכון בריאותי זניח בהשוואה לסיכון בהמשך העישון והיא אינה מבטלת את הרווח הבריאותי העצום מהפסקת העישון.

עקב הירידה במטבוליזם, אנשים שמפסיקים לעשן יעלו במשקל גם אם לא ישנו כלל את הרגלי התזונה שלהם. נמצא כי מי שמעשן בממוצע חפיסת סיגריות אחת ליום, "שורף" 300-150 קלוריות ליום יותר מאשר אדם שאיננו מעשן. כאשר הנגמלים חוזרים לעשן, לרוב חלה ירידה במשקל וחזרה למשקל שלפני הפסקת העישון. מניחים כי הניקוטין שבסיגריה מפחית מאוד את הפרשת האינסולין לדם. כתוצאה מכך, הסוכר מסולק מהדם באופן איטי יותר ולכן יש תחושה ממושכת יותר של שובע. עם הפסקת העישון עולה רמת האינסולין בדם והסוכר נעלם מהר יותר. לאינסולין יש השפעה על המוח וכך הוא מגביר את תחושת הרעב שעימה גדל התיאבון.

התמכרות לעישון
יש הקבלה בין ההתמכרות לעישון לבין ההתמכרות לאוכל. לכל התמכרות יש תבנית אחת קבועה שחוזרת על עצמה מצב עולה ויורד של הגוף. מיד לאחר צריכת החומר הממכר, מתחיל מצב קיצוני של התעלות פיזית והנאה, שלאחריו מתרחשת נפילה חזקה ויש מצב של ירידה ונומך, וחוזר חלילה. אכילה של מאכלים עתירי שומנים וסוכרים גורמת תחילה להרגשה של התעלות ואופוריה, המובילה בתוך זמן קצר לאחר מכן לנפילה ולדיכאון אשר יוצרים חלל ותחושת חוסר הגורמת לצורך לשוב לתחושת ההתעלות והאופוריה הראשונית דרך צריכה חוזרת של החומרים הממכרים, וחוזר חלילה.

ההתמכרות לעישון היא התמכרות ככל התמכרות לחומר ממכר, כדוגמת סמים, אלכוהול או תרופות ובעיקר סמי הרגעה, תרופות לשינה ותרופות מאלחשות (נגד כאבים). ההתמכרות מובילה להתפתחות סבילות לחומר הממכר ולצורך להגביר את הכמות או המינון שבהם נעשה שימוש כדי להמשיך ו"ליהנות" מהשפעתו. המכור הופך להיות "שבוי" ואיננו יכול לחדול מלצרוך את החומר שאליו התמכר, בלי שיסבול מ"תסמונת נסיגה" ומצב של קריז (משבר). מוצרי טבק מכילים ניקוטין, אשר יוצר תלות פיזית ופסיכולוגית חזקה מאוד במעשן. ניקוטין הוא סם מעורר ממכר מאוד אשר יכול להיות ממכר בדיוק באותו מידה כמו הרואין או קוקאין. אנשים שמפסיקים לעשן מדווחים על שינויים במצב הרוח, תחושות של חרדה, עצבנות, חוסר סבלנות, פגיעה בריכוז, תסכול, כעס, אי שקט, הפרעות בשינה, כאב ראש, עלייה בתיאבון, כמיהה עזה ל"משהו מתוק" ועלייה במשקל. תופעות אלו מתגברות לקראת השעה ה-48 או ה-72 לאחר ההפסקה, ואז נחלשות באופן מתמיד לאורך שבועיים עד שישה שבועות.

חסמים ומכשולים בגמילה מעישון
ההכוונה ההתנהגותית המושכלת היא אבן יסוד בהצלחת הגמילה מעישון ומהווה את התשתית המרכזית לגמילה מעישון לטווח ארוך בשילוב של טיפול תרופתי מתאים. לשם הגברת ההצלחה בתהליך הגמילה, על המטפל לנסות לזהות את החסמים או המכשולים להפסקת עישון ולהציע טיפול התנהגותי או תרופתי על מנת לעזור למטופל להתגבר על המכשולים או החסמים.

החסמים האופייניים כוללים: חשש מתסמיני גמילה, פחד מכישלון, דיכאון, חוסר אמונה ביכולת, חשש מעלייה במשקל, חוסר תמיכה מהסביבה, הימצאות בסביבת מעשנים, חשש להיפרד מההנאה שבעישון.

הסיבות השכיחות להישנות העישון במטופלים שנגמלו כוללות: דיכאון, עלייה במשקל, צריכת אלכוהול, הימצאות בסביבת מעשנים, מתחים וסטרסורים משמעותיים. כיוון שכך, התמודדות עם העלייה במשקל היא חלק בלתי נפרד מתהליך הגמילה מעישון והכרחית להצלחתו.

תכניות גמילה ושמירה על המשקל
אין מספיק מידע לגבי היעילות של התערבות על ידי ייעוץ המיועדת למתן את העלייה במשקל בזמן הגמילה מעישון. מספר תכניות לגמילה מעישון אשר התרכזו בירידה במשקל גרמו לשיעורי גמילה מעישון נמוכים, אך יש גם עדויות להצלחה בשילוב הפסקת עישון ושמירה על המשקל.
במחקר אשר בדק שילוב המלצה לדיאטה דלת קלוריות ומסטיקים של ניקוטין 4 מ"ג, במסגרת תכניות להפסקת עישון, דווחה הצלחה בבקרה של העלייה במשקל. מחקר אחר מצא שלהשתתפות במפגשים לטיפול התנהגותי היתה השפעה חיובית על הגמילה מהעישון והשמירה על המשקל יותר מאשר לטיפול התרופתי. במחקר אשר השווה טיפול התנהגותי לשמירה על המשקל לעומת טיפול התנהגותי קוגניטיבי למניעת דאגה מהמשקל, נמצא יתרון לטיפול ההתנהגותי קוגניטיבי למניעת דאגה מהמשקל בשמירה על המשקל ובאחוז הנשים אשר נגמלו מעישון. הטיפול ההתנהגותי לירידה במשקל היה קשור בירידה במצב הרוח. התערבות קצרה להגברת הפעילות הגופנית שיפרה את תסמונת הגמילה אבל לא נמצא הבדל משמעותי בשיעור הגמילה או בעלייה במשקל, למרות העלייה בפעילות הגופנית בקבוצת ההתערבות.

תחליפי ניקוטין, במיוחד מסטיקים 4 מ"ג ולכסניות 2 מ"ג, נמצאו יעילים בדחיית העלייה במשקל בעקבות הגמילה מעישון. נמצא קשר בין מינון הניקוטין לבין מידת העיכוב של העלייה במשקל: ככל שמינון הניקוטין היה גבוה יותר, העיכוב בעלייה במשקל היה משמעותי יותר. כפי הנראה, גם זייבן Bupropion SR מעכב את העלייה במשקל. כאשר מפסיקים את הטיפול בזייבן או בתחליפי הניקוטין, חלה עלייה במשקל דומה לזאת אשר היתה מתרחשת אילו לא היה נעשה שימוש בתרופות לגמילה.

היעילות של פעילות גופנית בהגברת היענות לגמילה מעישון לא הודגמה באופן חד משמעי במחקרים קליניים. נמצא כי תכנית אימון גופני בת שלושה מפגשים של 45 דקות לשבוע, המשולבת בטיפול התנהגותי קוגניטיבי, העלתה את שיעור הגמילה לטווח ארוך ודחתה את העלייה במשקל. ככל הנראה, ניתן למתן את העלייה במשקל על ידי שילוב פעילות גופנית מתאימה.

דיאטה בעת גמילה מעישון
הפסקת העישון כשלעצמה היא תהליך קשה ולכן לא פשוט לצרף לה במקביל גם שינויים אחרים בהרגלים. במידת הניתן, כדאי למעשן לאמץ הרגלים חדשים עוד בשלב ההכנה להפסקת העישון - שינוי הרגלי האכילה, הגברת הפעילות הגופנית וצמצום הפעילות אשר קשורה בעישון.

יש להתאים את ההמלצות הללו לכל מטופל על פי נתוניו האישיים. באופן כללי אפשר לומר כי רצויה דיאטה עם שיעור גבוה של פחמימות מורכבות על מנת שפירוקן וספיגתן בדם יהיו איטיות, על מנת לשמור על רמה קבועה של סוכר בדם, דבר המאפשר את ויסות הרעב והתיאבון. מזונות המכילים שיעור גבוה של פחמימות הם לחם לסוגיו השונים, פסטות, אורז מלא, תפוחי אדמה, בורגול, תירס וקטניות למיניהן (חומוס, אפונה, עדשים, סויה, פול, שעועית יבשה וכדומה).

על מנת למנוע עצירות, על התפריט להכיל מזונות שמסייעים לפעילות מערכת העיכול, כגון דגני הבוקר למיניהם, שיבולת השועל, סובין חיטה, פרג לא טחון, תירס, סלק אדום ועוד.

מה ניתן להגיד לנגמל אשר חושש מהעלייה במשקל עם הפסקת העישון?
• למרות שרבים מהאנשים שמפסיקים לעשן עולים במשקל, לרוב העלייה היא סביב ארבעה-חמישה ק"ג בלבד, גם ללא הקפדה על תזונה או פעילות גופנית.
• לא כל המטופלים שמפסיקים לעשן עולים במשקל.
• קיימות תרופות כגון זייבן או תחליפי ניקוטין אשר יכולים לדחות אבל לא למנוע את העלייה במשקל.
• אם תעלה במשקל, ההשפעה על בריאותך תהיה מזערית לעומת הסיכון הטמון בעישון.
• למרות שאני יודע עד כמה חשוב לך לשמור על המשקל, עדיף לרכז את המאמצים בשמירה על בריאותך.
• אכול הרבה ירקות ופירות, הקפד על פעילות גופנית ושעות שינה - זה יעזור לשמירה על משקלך וישפר את בריאותך.
• חשוב על מה שתרוויח: שנות בריאות ארוכות, נשימה קלה וחופשית, פחות קמטים, צבע שיניים לבן, ריח פה נעים והגאווה ביכולת להפסיק לעשן.

הנחיות לנגמלים: כיצד להתכונן לגמילה מוצלחת?
• רשום לעצמך למה כדאי ומה תרוויח מהפסקת העישון (מכל בחינה רלוונטית בעבורך - בריאותית, אסתטית, כספית, חברתית וכו').
• למד את הרגלי העישון שלך, היכן, מתי, באילו נסיבות, מהם המצבים המעוררים בך רצון לעשן, כדי להתכונן ולתכנן מה לעשות במצבים אלה. אפשר להיעזר ברישום הסיגריות שאתה מעשן בכל יום, באילו מצבים ומהי מידת הצורך לעשן באותו רגע.
• התאמן לצאת מהבית ללא סיגריות והתכונן לפעם הראשונה שלך כלא מעשן בבית, בנסיעה, בבילוי.
• כדאי שתפסיק לעשן יחד עם אדם נוסף, כמו בני זוג, קרובים, חברים. כדאי גם להודיע לסובבים אותך על כוונתך להפסיק לעשן, כדי לקבל מהם תמיכה וסיוע בתהליך הגמילה.
• קבע לעצמך את תאריך הפסקת העישון בתוך עשרה ימים עד שבועיים.
• ניתן להיעזר בתחליפי ניקוטין ובתרופה לגמילה מעישון. סיכויי ההצלחה בגמילה עולים משמעותית.
• מומלץ להיעזר גם בייעוץ מקצועי, כמו סדנאות גמילה מעישון.
• חשוב באופן חיובי - אל תחשוב "לעולם לא אעשן יותר".

הנחיות לנגמלים: כיצד ניתן להצליח בגמילה מעישון ולמתן את העלייה במשקל?
• שים לב למצבים הקשורים לעישון כמו: צפייה בטלוויזיה, נהיגה ברכב. הכן לעצמך תחליפים כגון בקבוק מים קרים, מסטיק ללא סוכר.
• אל תנסה לעשות דיאטה להפחתת משקל בתקופה הראשונה של הפסקת העישון אך הקפד לאכול ארוחות מסודרות ומזון בריא, עשיר בירקות ובפירות טריים.
• אם אתה רגיל לעשן לאחר שתיית קפה, השתדל לצמצם בתקופה זו את שתיית הקפה והימנע עד כמה שאפשר משתיית אלכוהול.
• הרבה בשתייה לא ממותקת (אפשר להשתמש בממתיק מלאכותי) והקפד לשתות כוס מים לפני כל ארוחה.
• פנה זמן לפעילות גופנית יומית. אפשר לבצע לבד ואפשר להצטרף לקבוצה מאורגנת.
• העסק את עצמך בתחביבים, העסק את הידיים, או כל פעילות שמתאימה לך ותעסיק אותך במקום סיגריה.
• סלק סיגריות ומאפרות מהבית.
• ברגעי ה"משבר", כדאי לך לצאת להתאוורר, לבצע תרגילי נשימה להרפיית הגוף, לשאוף עמוק, לספור עד חמש ולנשוף את האוויר לאט. לחזור על התרגיל מספר פעמים ולגלות שאפשר גם בלי הסיגריה וגם בלי הזלילה.
• פנה זמן לשינה. כשעייפים, נוטים לעשן ולאכול יותר.
• חשוב ביותר! לא להתפתות לעשן אפילו סיגריה אחת - זו עלולה להיות הדרך חזרה להרגל העישון.
• כדאי לדעת: גם אם ניסית בעבר להפסיק לעשן אך חזרת לעשן, אין לראות בכך כישלון. הסתכל על כך כאמצעי להתקדם הלאה וללמוד מה לא "עבד" קודם, או מה הפריע בעבר - כדי לשפר ולנסות אמצעים אחרים ובעיקר, ללמוד ולהתכונן למצבים שעלולים לגרום לחזרה לעישון. העיקר לא להתייאש, יש מעשנים שהצליחו לאחר כמה נסיונות.
• בקש תמיכה מחברים, ממשפחה, מאיש מקצוע או השתתף בקבוצת תמיכה.

ד"ר רחל דהן, רופאת משפחה בכירה, המחלקה לרפואת משפחה, מרכז רפואי העמק, שירותי בריאות כללית, מחוז צפון; הפקולטה לרפואה ע"ש רפפורט, הטכניון, חיפה

המאמר פורסם ב- TheMEDICAL