רפואה פרטית במוסדות ממשלתיים - תופעה מותרת או פגיעה חמורה בכבוד האדם? 

אחת השאלות השנויות במחלוקת בעולם הרפואה הינה האם ראוי לקבל הטבות ברפואה הציבורית, תמורת תשלום. קרי האם ראוי לקבל תשלום מחולה, על מנת להקדים תור לניתוח, או על מנת לבחור רופא כלבבך, וכו'. לכאורה תעלה השאלה, למה לא? הרי כביכול כולם נהנים - החולה עושה בכסף שלו את השימוש הטוב ביותר מבחינתו, ומקל על הסבל שלו, ומאידך המוסד הרפואי או הרופא מקבל תשלום תמורת הידע והמומחיות שלו, ההתמקצעות והשירות הטוב, וכך יעודד אחרים להשתפר. מה לא בסדר?

התשובה הפשוטה היא שיש עוד שחקן במשחק הזה, והוא אותו חולה אשר לוקחים לו את התור על מנת לתת למישהו אחר, והוא ימשיך לסבול בבית. אותו חולה שמצבו מחייב רופא מומחה אולם הואיל והרופא המומחה עסוק בניתוח פשוט של חולה ששילם כסף, שולחים אליו רופא מתמחה.

לאלה שמכירים את התופעה, לא צריך להסביר. אולם לאלה שלא מכירים את התופעה, אדגים במקרה דמיוני, כאלה יש דוגמאות מן החיים. פלוני צריך לעבור ניתוח אלקטיבי. למשל הוצאת כיס מרה. הוא מגיע לבדיקות ולאחר מכן שולחים אותו הבית ואומרים לו שהוא יוזמן לבדיקות לפני ניתוח. לאחר מספר חודשים הוא מוזמן לבדיקות. אמורים לקבוע לו תור בהקדם. התור נדחה מכיוון שמישהו אחר קונה הקדמת תור. פלוני אדם מבוגר, מצבו עדין והוא זקוק לרופא מומחה. מסבירים לו - אם אתה רוצה רופא מומחה, אתה צריך לשלם 10,000 ש"ח. למזלך רק 10,000 ש"ח מכיוון שיש לך ביטוח משלים. לאחר התלאות מזמינים את פלוני לניתוח. מורים לו להיות בצום ולהגיע לבית החולים ביום מסוים. מרגע שפלוני קיבל את ההודעה הוא מצוי במתח עצום; בכל זאת, לא בכל יום עוברים ניתוח. הוא מכין את המשפחה, את עצמו, משוחח עם כולם, עושה את כל ההכנות הנדרשות, וביום המיוחל נוסע לבית החולים להתאשפז. כמובן שבני המשפחה מתלוים אליו ויושבים ליד מיטתו. הנוהל הוא במקרה זה, שביום פלוני מתאשזפים, ולמרת עוברים את הניתוח.

פלוני מצוי בצום, מחכה לניותוח, חולף היום, לקראת אחר הצהריים מסבירים לו שלא ניתן לנתח אותו, כי יש ניתוחים אחרים שיסע הביתה ויחזור לאחר יומיים שלושה לתור חדש. פלוני הגיע לחינם, משפחתו לחינם, סתם לקחו חופש מהעבודה.

עכשיו שוב חוזרים הביתה, מתארגנים שוב מתקבלים לבית החולים, ושוב יכול לקרות בדיוק אותו הדבר, פלוני עלול להתאשפז מספר פעמים ולא לעבור ניתוח.

ושלא תשכחו - פלוני עובר כאבים פיזיים, הוא זקוק לניתוח, אחרת לא היה מסכים בגיל מבוגר לעבור את הניתוח - אולם כל עוד ניתן לדחות אותו בתמורה לקבלת עוד קצת כסף, מה רע בכך? כך אפשר יהיה לפתח את בית החולים ולקבל חולים נוספים? הסבל של החולה הזה יביא לרווחה של חולים אחרים....

לאחר מספר פעמים, מתמזל המזל של פלוני וומגיע יום הניתוח. אולם אלה ששלמו כסף מנותחים ראשנים, כאשר הצוות רענן וכאשר מגיע תורו של פלוני.... אתם יודעים....

כאמור, זה מקרה דמיוני, יתכן ולא קרה כזה מעולם - השאלה האם הנקודה מובנת? זו הנקודה של שוללי התשלום בעד הרפואה הציבורית. היא נותנת לאדם שלא שילם כסף, או שאינו מסוגל לשלם כסף תמורת "פרוטקציה", שהוא אפס, שחייו אינם נחשבים.

בואו ניקח למשל מקרה אחר, שאינו מתחום הרפואה. אנחנו עומדים בתור ממושך בסניף דואר. נניח שאורכו של תור ממוצע באותו הרגע הוא חצי שעה. פלוני נכנס לסניף, רואה את התור, ואין לו זמן להמתין. האם נסכים לכך שהוא יגש לפקיד, יתן לפקיד תרומה של 100 ש"ח תמורת הקדמת התור?

אתם עומדים בתור לטסט לרכב. יום חם. התור זז לאט. האם נראה לכם בסדר שמי שאין לו זמן להמתין יגש לפקיד, ישלם 500 ש"ח ותמורת זאת ייערך לו הטסט באופן מיידי?

אז למה ברפואה הדבר כן אפשרי?

בואו נבחן את הדברים מבחינה פילוסופית:

דעות נגד: אפשר לתאר לעצמנו מספר שיקולים כנגד התופעה הזאת:

הראשון, כאשר מקבל התשלום הוא הרופא עצמו, אין הבדל רב בין תקבול זה לבין שוחד. הרי הרופא הוא פקיד ציבור והוא מקבל טובת הנאה אישית על מנת ליתן לאדם טובת הנאה שאינו זכאי לה. זו השחתה של המערכת ואסור להסכים לה. זאת להבדיל, אולי, ממוסד פרטי, שגם בו עניין זה אינו נקי מספיקות, במיוחד אם אנו מחילים את עיקרון השוויון במשפט הפרטי. מעתה ואילך נשאל עצמנו האם ראוי שבית החולים יקבל תשלום תמורת הטבות.

השני, כאשר מדובר במוסד ציבורי, הוא נאמן הציבור. השירות שאני מקבל הוא לא חינם. הוא תמורת שנים רבות של עבודה במדינה, מסים, אגרות, ביטוח לאומי ששילמתי, הוא תמורת שירות צבאי שעשיתי. הוא תמורת תשלום של שנים רבות לקופת חולים ובדרך כלל גם ביטוח משלים. המעט שהמדינה מחוייבת לתת לי הוא טיפול רפואי. טיפול זה אני מקבל בזכות ולא בחסד. מניעת טיפול מכיוון שמישהו אחר עתה משלם כסף, מהווה, לדעתי, הפרת החוזה הבלתי כתוב שבין האזרח למדינתו והפרת חובת האמון שלה כלפיו.

השלישי, מדינה אסור לה ליצור מצב שחיי האזרחים שלה נמדדים בכסף, ותמורת כסף היא יכולה למכור אותם. זו אותה תופעה הלובשת גוונים אחרים - פעם כל חייל שיצא לקרב ידע, שלא ישאירו פצועים בשטח, לא משנה מה המחיר. היום הדברים לא ברורים. פעם, ידע כל יישוב ספר כי המדינה תוציא כל הוצאה על מנת להגן עליו, היום הדבר לא ברור. באותה מידה תחושת העלבון חוסר האונים כאשר אדם נזרק מתור לתור, רק מכיוון שמישהו אחר שילם כסף. איזה זלזול בערך קדושת החיים! איזה זלזול בסבל הנגרם לאדם!

הרביעי, אם בונים חברה על בסיס של מעמדות וכסף, היוצא הוא שמי שאין לו כסף לא יכול לקבל שירותים מינימליים, נגזר דינו לסבול ולעתים נגזר דינו למות. מה ההבדל בין גישה זו, אם ניקח אותה לקצה, לבין ספרטה, שהיתה הורגת תינוקות חלשים? מה ההבדל בין גישה זו לגישה גזענית, הקובעת שאין זכות קיום לגזעים נחותים יותר? מדינה, ובמיוחד מדינת ישראל בנויה על עיקרון החמלה, אם היא משדרת לאזרחיה, שמי שיש לו כסף יזכה לחינוך טוב יותר, בריאות טובה יותר, חיים טובים יותר, היא למעשה גוזרת את דינם של החלשים למוות, ואולי עדיפה שיטת ספרטה, להרוג אותם כשהם קטנים ולא לתת להם לסבול??

דעות בעד:

יבואו המצדדים ויאמרו כנגד כל אלה תשובה פשוטה ויחידה, ואף כואבת - עם כל הכבוד, אתם צודקים בכל מה שאתם אומרים - הכסף משחית, זה לא יפה לגרום סבל לאחרים, חייבת להיות ערבות הדדית, וכל מי ששרת את המדינה חייב לקבל את מלוא הטיפול. אלא שאנו, בית החולים, יכולים לתת שירות רק אם יש לנו משאבים. המדינה לא מספקת לנו מספיק משאבים, לצערנו, ואם לא נמצא מקודות הכנסה, לא נוכל לתת שירות לאף אחד - לא לעשירים ולא לעניים. המדינה צריכה להוציא משאבים לכל מיני מטרות, ביטחון, תשתיות ועוד, וכמות המשאבים שלה מוגבלת, היא אינה מסוגלת לממן את כל צורכי הרפואה של התושבים, ועל כן יש סל מסוים שאנו נותנים, ומאפשרים לציבור לשדרג את מצבם. נכון, זה כואב שיש כאלה שנפגעים, אולם זה קיים בכל תחום אחר.

בואו נבחן את הדברים מבחינת צידוקי הקניין:

לקניין יש 3 צידוקים, אפשר ליישם אותם במקרה שלנו. בואו נתעלם לרגע מהצידוק הרביעי (מה אומר החוק) וננסה לבחון את הסוגיה לגופה. הזכות שמתחרים עליה כעת הינה הזכות לעשות את הניתוח ביום פלוני בשעה פלונית. ראובן ושמעון מתחרים. שמעון מעוניין לשלם כסף על מנת להקדים את התור.

צידוק התפיסה: על פיו, מוצדק להעניק את הזכות למי שתפס אותה קודם. ראובן המתין בתור, לעתים תקופה ארוכה ביותר עד ליום הניתוח שלו. הוא קיבל את התור הזה ראשון, לכן מוצדק שהוא ינותח ראשון. צידוק התפיסה הוא צידוק מאוד מקובל בציבור אפילו בין ילדים קטנים "אני הייתי ראשון" - הוא כל כך מקובל עד שאפילו לא צריך להסביר אותו. לפי צידוק זה ראובן צריך לזכות.

הצידוק התועלתני: על פיו, מוצדק להעניק את התור למי שהניתוח יותר דחוף לו. למשל, אם ראובן אמור לעבור ניתוח אלקטיבי ואילו לשמעון היתה עכשיו תאונת דרכים ומצבו קריטי והוא חייב טיפול, אחרת ימות, ודאי ששמעון קודם לראובן, וזאת מכיוון שהתועלת שתצמח לשמעון גבוהה בהרבה מהתועלת לראובן, ומאידך הנזק שייגרם לשמעון אם לא יבוצע הניתוח מיד, יהיה גבוה באופן משמעותי מהנזק שייגרם לראובן. משום כך התור של ראובן יידחה, וגם על כך אין ויכוח. יכול להתעורר ויכוח כאשר התועלת שתצמח לשמעון תהיה קצת יותר גדולה מאשר התועלת לראובן - האם במקרה כזה הוא אמור לאבד באופן אוטומטי את זכותו, או שמא יש מקום להעניק משקל להיות ראשון בתור (צידוק התפיסה) ובמקרה כזה לדרוש ששמעון יגבר על ראובן רק במקרה שייגרם לו נזק משמעותי, אם לא יבוצע הניתוח מיידית.

צידוק העבודה: הצידוק האחרון והרלבנטי ביותר הוא צידוק העבורה. על פיו, מוצדק להעניק את הזכות למי שעבד עליה יותר קשה. ראובן אמנם "עבד", התכונן, גייס בני משפחה, הם לקחו חופש, וחובה להתחשב בכך (קשה להאמין שמישהו מתחשב בכך) אולם הוא לא מוכן ואולי לא מסוגל לשלם כסף תמורת הניתוח (קשה להאמין שגם בכך מישהו מתחשב). מאידך, נניח ששמעון אמור לעבור בדיוק אותו ניתוח כמו ראובן, והוא מוכן להשקיע 10,000 ש"ח - זו כמו עבודה - השקעה, ונניח שבאמת ראובן לא השקיע סכום בסדר גודל כזה. האם מוצדק במקרה כזה להעניק את הזכות למי שמשקיע יותר?

במקורו, צידוק ההשקעה נועד להעניק את הקניין למי שהשקיע בו עבודה, על מנת לעודד אנשים לעבוד ולהשקיע. למשל, להעניק זכות פטנט למי שפיתח אותו, על מנת לעודד אחרים להשקיע ולקדם את החברה. במקרה שלנו קשה להלום צידוק זה, אם כי גם כאן ניתן לומר, כי רק מי שיש לו כסף יוכל לחיות, לקבל חינוך ובריאות, ועל כן הדבר יעודד אנשים לצאת ולעבוד - עם זאת לא מדובר בצידוק ישיר אלא עקיף - צא ועבוד, ויהיה לך כסף, ותוכל לשדרג את חייך - כאמור לא לכך נוצר צידוק העבודה.

הערה - למי שייך התור?

הדיון האמור מותנה בשאלה אחת, שאינה ברורה ואפשר להתווכח עליה. האם התור "שייך" לראובן, ועתה מנסים לשלול אותו ממנו? דהיינו: אם נקבע תור לראובן לניתוח ביום ראשון - למי שייך התור - האם לראובן או לבית החולים? אם יאמר בית החולים, כי התור ושיקול הדעת תמיד היו ותמיד יהיו שייכים לו, הרי שלמעשה טענותיו של ראובן נחלשות באופן משמעותי.

על כן יש לברר גם סוגיה לא פשוטה זו. מה דעתכם?

לסיכום

נראה כי הויכוח על כך יימשך, והמוסדות ימשיכו לגבות כספים...

מה דעתכם? האם גביית כספים על מנת להקדים תורים הינה דבר ראוי? האם הינה רע הכרחי, או פסולה?

אגב, כפי שאמרנו יש להבדיל בין רפואה ציבורית לרפואה פרטית. ישנם מקרים בעולם שנושא "הכסף מדבר" עובד כמו שעון... אחת הדוגמאות הטובות הינה חברות התעופה - הן בדרך כלל עושות over booking, זאת אומרת רושמות לטיסות יותר נוסעים מאשר יש במטוס, וזאת מתוך סטטיסטיקות שיש אחוז מסוים של אנשים שאינם מגיעים לטיסות, וכך הן מרוויחות פעמיים, גם מאלה שלא הגיעו וגם מאלה שנרשמו. עכשיו, אם באמת הגיעו לטיסה יותר אנשים ממספר המקומות במטוס, הן מציעות לנוסעים פיצוי, למשל 600 דולר, על מנת להמתין לטיסה הבאה. וכל אחד ישקול - האם הוא מעוניין בפיצוי או בתור...

בעצם... למה שדבר כזה לא יעבוד גם ברפואה ציבורית - דהיינו יגיע אדם לניתוח, אם רוצים לדחות אותו, צריך לתת לו פיצוי, ואז ישקול המוזמן האם הוא מוכן לסבול עוד קצת בעבור תשלום וכולם יהיו מרוצים?