ביטוח כושר עבודה- נספח לביטוח חיים או מנהלים - פרק ג' - כיצד מחליטה חברת הביטוח אם מגיע לך התשלום? 

הקדמה -

מאמר זה הינו אחד מסדרה של עשרות מאמרים שכתבתי, שמטרתם לתת מידע מקצועי לחולים ונפגעים, כיצד לממש את המגיע להם, כצעד חשוב בשיקום ובחזרה לחיים. חלק מהמאמרים דן בפרוצדורות השונות, כיצד לגשת לוועדות רפואיות בביטוח הלאומי, מס הכנסה, משרד הביטחון, קרן הפנסיה, חברת הביטוח. מאמרים אחרים, חשובים אף יותר, מתארים את התהליך האפשרי של חזרה לחיים, מתוך כוחות פנימיים. כיצד להפוך את המצוקה הבריאותית, לנקודת הזדמנות?

הנני רופא ומשפטן. לאחר שחליתי מאד בעצמי; ולאחר שאחד מילדי נפגע קשה בפיגוע התאבדות, כחייל - הבנתי מקרוב את עולמם של החולים והנפגעים. הבנתי עד כמה יש צורך בהקטנת הנזק הכלכלי, שמתלווה תמיד לנזק הבריאותי. עד כמה קשה לחולה להשתקם, כאשר יש לו אי נוחות, או אפילו מצוקה כספית. הבנתי גם עד כמה קשה להתמודד מול הוועדות הרפואיות השונות, המנוכרות ולעיתים אף מזלזלות.  נרתמתי לעניין, שכן כרופא ומשפטן יש לי את כל הכלים הדרושים על מנת להצליח לקבל את מה שמגיע בוועדות הרפואיות. לקבל את מה שמגיע לפי החוק והדין. מה שמגיע כדי לסייע לו להשתקם, או לפחות לא להידרדר. לאחרונה התחלתי לכתוב את הידע שלי ולפרסמו באינטרנט, כשירות עבורך. בנוסף הנני פועל בחברת בר מדיקס - למימוש זכויות רפואיות   http://www.barmedics.co.il , הפועלת מתוך הבנת החולה והנפגע, בצורה מקצועית ובגישה מאד אכפתית.

איך מוכיחים לחברת הביטוח שאת / ה נמצא / ת באי כושר עבודה ?

יש להגיש מסמכים המוכיחים את הנזק הרפואי . כללית - כדאי וחשוב להתייעץ עם איש מקצוע לפני משלוח החומר !!

כדאי להגיש מסמכים מכל הרופאים שטיפלו בך . הגשת חוות דעת מומחה ( העולה כסף רב בדרך כלל ), מעידה על הרצינות שלך ביחס לנזק שלך , וכן על כך שרופא מומחה מעיד בשבועה על הנזק . אולם יש לזכור שאין כל חובה על החברה להאמין ולאמץ את מסקנות המסמך .

כדאי להגיש את המסמכים הבאים :

*      כל התיעוד הרפואי שמצטבר ביחס לנכות , או לבעיה הרפואית הגורמת לאי כושר עבודה . ככל שהתיעוד מפורט יותר - עדיף .

*      תעודת המעידה על אי כושר עבודה מרופא תעסוקתי של קופ " ח .

*      כל תיעוד שתתבקש / י להגיש על ידי חברת הביטוח לאחר הגשת התביעה .

*      פרוטוקולים של הביטוח הלאומי , המעידים על הנכות שנקבעה לך , או על שיעור אי הכושר שנקבע לך - שיעור קצבת נכות כללית , או האחוזים של תקנה 15 שנקבעו לך .

*      פרטים על השכלתך , הכשרתך , תאור העבודה שלך . לפני כן - חשוב ביותר לבדוק את שהצהרת בהצעה לביטוח !!

לוח זמנים להגשת תביעה

ברוב הפוליסות נקבע שאם תוגש התביעה לאחר חודשים ארוכים ( בד " כ נקוב בפוליסה 3 חודשים ) לכאורה היא תהיה מנועה מלטפל . הנימוק - היא אינה יכולה לברר את העובדות בדיעבד , כאשר המצב הרפואי כבר חלף .

כללית , יש להגיש את התביעה וההודעה על תאונה מוקדם ככל שניתן !

התיישנות

*      יש לזכור שלפי חוק חוזה ביטוח יש התיישנות תוך 3 שנים ! כלומר , הגשת בקשה לנכות תאונתית לאחר 3 שנים מקרות המקרה תידחה . יש לזכור , שלמעשה אם הגשת בקשה לחברה לפני תום 3 השנים , אולם הדיונים בניכם התארכו ולא הובטח לך בכתב , שהחברה לא תטען להתיישנות , הרי טענה זו יכולה לצוץ . זה נראה לא הוגן , אולם זה קרה . אמנם יש פסיקה הקובעת שזו התנהגות שאין בה תום לב מצד המבטח , אבל כדאי לעמוד על המשמר .

*      ביטוח אבדן כושר עבודה - לכאורה עילת התביעה מתחדשת כל יום , שכן לכאורה כל יום מחדש את / ה לא יכול / ה לעבוד . אולם טענת התיישנות מועלית לעיתים גם במקרים אלה , אם אי הכושר נמשך כבר שנים ורק עכשיו נזכרת להגיש תביעה .

על פי מה מחליט הרופא ?

*      כללית - הרופא יחליט על פי ממצאיו שלו בבדיקה ועל פי הבדיקות האובייקטיביות שתוצאותיהן צרפת במסמכים שהבאת . לא - על פי ממצאי הרופא שלך בקופ " ח , או אפילו חוות הדעת הרפואית המלומדת של הרופא הבכיר , שהבאת לבדיקה .

*      אי כושר עבודה - הקריטריונים הינם רפואיים . לפי המצב הרפואי , בהתחשב בעבודתך , השכלתך והיכולת שלך לעבור הסבת עיסוק . הפסיקה קבעה , שעיסוק חדש צריך שיהיה עם זיקה לעיסוק הקודם , ובאותו היקף השכלה . דהיינו פועל לא ישלחו ללמוד שנים מקצוע עיוני .