מידע על טיפול התנהגותי קוגניטיבי- טיפול בטראומה, טיפול בחרדה,טיפול באובססיביות וכפייתיות, טיפול בדיכאון וחרדות, וטיפול בהפרעות קשב 

הקדמה- הטיפול ההתנהגותי קוגניטיבי (CBT), הנו טיפול הממוקד במחשבות ובהתנהגות. אם כי, הטיפול יעיל לכל מגוון האוכלוסייה, יעילותו הוכחה מחקרית בטיפול בחרדה, דיכאון, טראומה, שכול, טורדנות כפייתית (OCD) והפרעות קשב והתנהגות.

כמומחה לטיפול התנהגותי קוגניטיבי ולטיפול בכלים השלכתיים, פיתחתי יחד עם עמיתיי גישה טיפולית, המשלבת בין גוף ונפש. הדיכאון, למשל, מרכיבו במחשבות השליליות, אך המאפיין העיקרי שממנו סובלים, הנו התחושה הגופנית. אנשים הסובלים מחרדה, טראומה  ו- OCD מדווחים רבות על קשיי נשימה, לחצים בחזה, הזעות, דפיקות לב, בחילות ועוד.
על כן שילוב בין עבודה בטיפול CBT לפסיכותרפיה גופנית נמצא כיעילה ביותר. לתהליך פרוטוקול ברור וישים, של כלים הניתנים ללמידה, היכולים להביא להקלה מהמצב שבו נמצאים, לעתים במשך שנים רבות.

בתחילת המאמר אציג את הראציונאל של הגישה הקוגניטיבית התנהגותית וזאת בשילוב דוגמאות מהשטח. בחלקו השני של המאמר אתמקד כיצד מתנהל פרוטוקול הטיפול בילדים ומבוגרים הסובלים מפוסט טראומה, חרדה ודיכאון.

מידע על תהליך הטיפול הקוגניטיבי התנהגותי (טיפול CBT)

הטיפול ההתנהגותי קוגניטיבי, הנה גישה טיפולית, אשר באה לתת מענה לקשיים שונים הקשורים לעצמנו (דימוי עצמי, כעסים, פחדים, תקשורת בין אישית, אובססיות וכדו'), ליחסנו לסביבה, וסביב הקשרים המשמעותיים לנו (הורים, ילדים, בני זוג). מדובר במפגש, אשר נערך פעם בשבוע.
בתהליך הטיפולי, המטופל שותף מלא לטיפול ולומד כיצד לזהות ולשנות דפוסים "בעייתיים" ולחזק דפוסים יעילים. למעשה, מדובר בגישה אשר מתמקדת בדפוסי חשיבה ושינויי התנהגות במטרה לקדם שינוי רגשי. הגישה יוצאת מתוך נקודת הנחה כי מחשבותינו יוצרים רגש ולאחר מיכן נוצרת התנהגות, קרי תגובה לעצמינו ולאחר.

למשל, יניב בן ה 12, הופנה על ידי הוריו עקב קושי להסתדר עם חבריו, ובעיקר דיווח של בית הספר על מקרי אלימות רבים ודיווח של הוריו על ההסתגרות בשעות אחה"צ. לאחר מספר מפגשי היכרות, יניב שתף במחשבה: "חבריי לא אוהבים אותי". מחשבה זו מובילה לתחושה של עצב/תחושת דחייה/ כעס וכו', מה שיכול להוביל לתגובה של הסתגרות/ התבודדות / מריבות רבות עם האחר וכו'. מכאן ניתן להבין את תגובתו של יניב. מה שנתפס על ידי בית הספר כהתנהגות שלוחת רסן, למעשה התבררה כתחושה של של דחייה, אשר הובילה לתגובה של כעס. כאשר כל מה שיניב רוצה, הנו להתקבל ולהתחבב על ידי חבריו, אך אינו יודע כיצד ליישם זאת בצורה יעילה.

אם כך העבודה הקוגניטיבית תתמקד במחשבותיו האוטומטיות* ובחינתן- ואכן בשיחה עם יניב נבדק: האם קרה שכן הסתדרת עם ילד אחר? האם ילד הציע לך לשחק איתך? וכדו' דרך חקירת המחשבות האוטומטיות, אל מול המציאות, נבנית סידרה של מחשבות חלופיות: יניב שתף לאחר מספר פגישות במחשבה הבאה- "קשה לי לפעמים עם החברים, אבל בדרך כלל אני מסתדר עם רועי".
מחשבה זו תיצור תחושה של מסוגלות, התמודדות, שמחה ויכולת, אשר תוביל לדימוי עצמי נכון יותר ותגובה של פחות כעס וניסיון ליצור קשר עם האחר. במקביל לבירור המחשבות האוטומטיות, אנו נבחן את ההתנהגות. נלמד להמעיט בהתנהגויות אשר לא מסייעות (יניב למד כי בדרך כלל בהפסקה, במשחקי הכדורגל כל וויכוח על עבירה, הוא שותף לה ותוך שניות מתחיל להרביץ). ונלמד לחזק התנהגויות אפקטיביות יותר ( יניב החל מסגל התנהגות, כאשר יש וויכוח, שמישהו אחר מהקבוצה ייצג את אי הסכמה וכך נמנעת אלימותו).
עם למידת מחשבותיו של יניב, חלקו בהתנהגות אשר מובילה לדחייה, וכן חיזוק הקשר עם חבריו (יניב קיבל משימות של הזמנת רועי אליו הביתה בשעות אחה"צ, תכננו ביחד פעילויות חיוביות שונות עם חבריו סביב יום הולדתו וכו'), השתנתה התנהגותו של יניב אל עצמו ואל סביבתו, וכן בית הספר והחברים שינו את יחסם אליו.
במקביל לעבודה זו, יניב למד לזהות את הרגעים שחש כעס באופן גופני. על ידי טכניקות יעילות של נשימה ודמיון, הוא למד להשתלט במהרה על התנהגותו התוקפנית.

אם כך, בטיפול הקוגניטיבי התנהגותי, המטופל שותף לתהליך הטיפול ולומד לזהות את דפוסי החשיבה הלא יעילים, לצד שינוי הדרגתי בדפוסי ההתנהגות. המטפל מלמד את המטופל כיצד לזהות מחשבותיו האוטומטיות ולשנותן, לצד למידה של דפוסי התנהגות חדשים. למשל, במקרה של יניב, יניב למד ותרגל מיומנויות של תקשורת בינאישית. הגישה נמצאה, על פי מחקרים רבים, כיעילה ביותר בעבודה עם שכול, דיכאון, טורדנות כפייתית (ocd), חרדה, פוביות, סכיזופרניה, טראומה ואף בעבודה עם ילדים ומבוגרים בעלי קשיי קשב והתנהגות (adhd).

פרוטוקול העבודה בגישה ההתנהגותית- קוגניטיבית בטראומה, חרדה ודיכאון:

הטיפול בחרדה, דיכאון וטראומה, על פי המודל הקוגניטיבי התנהגותי, מבוצע על פי פרוטוקול מסודר של כ- 20 מפגשים, כאשר כל מפגש הנו בן שעה וחצי. בחודש הראשון המפגשים הנם פעמיים בשבוע. בחודש השני פעם בשבוע. והמפגשים הנותרים נערכים פעם בשבועיים- שלושה, בהתאם להתקדמות ולמצבו הרגשי של המטופל.
כאשר המטרה הנה, ללמד את המטופל כיצד להחזיר שליטה על חייו בעתיד, בצורה יעילה וממוקדת, ללא עזרת המטפל, עם סיום תהליך זה. כל מפגש מחולק למספר חלקים. הראשון מתייחס לשעורי הבית שניתנו במפגש הקודם (15 דקות).
החלק השני הנו החלק המרכזי בו נעשית העבודה הקוגניטיבית, אשר משמעותית ליצירת השינויים (50 דקות).
החלק האחרון מוקדש ל"קשב הגופני" ושעורי בית (25 דקות).

שני המפגשים הראשונים מתמקדים בתהליך היכרות, מילוי שאלונים, הסבר על תהליך העבודה ולמידת כלי ראשוני לרגיעה דרך המודל של "קשב גופני". בשעורי הבית יתבקש הפונה לקרוא מידע כתוב אשר יינתן לו לגבי מצבו וכן לבצע את תהליך הרגיעה בזמנים קבועים. בעשרת המפגשים הבאים מתבצעת העבודה הקוגניטיבית התנהגותית, כפי שתוארה לעיל ( ניתן כאמור לקרוא עוד על התהליך במאמרי אודות טיפול קצר מועד).
שלושת המפגשים האחרונים, מתמקדים ב"סיטואציות מורכבות"- קרי המקומות שבהם המטפל והמטופל חשים כי יש לחזק נקודות מסוימות בתהליך ההחלמה. בנוסף ניתן דגש רב על זיהוי עתידי של מצוקה ומניעתו.

למשל, אנשים בדרך כלל, אינם סובלים פתאום מדיכאון, אלא מתרחשת נסיגה בתפקוד שנובעות מגורמים שונים. זיהוי מראש את הגורמים והפעלת המניעה, על פי הכלים אשר נלמדו בטיפול, יכולה למנוע את ההחמרה ולהחזיר את השליטה לחיי המטופל.
*מחשבה אוטומאטית- כמה פעמים אמרתם לחבר/בן זוג "אני לא מסוגל", "אני פוחד","זה בטוח לא ילך". והחבר ענה לכם:"זה גדול עליך","ברור שתצליח", "למה של ילך, עוד לא ניסית", או "בעבר ניסית וזה הלך, או "בעתיד תשתפר". ובעקבות דברי חברכם, שינתם תגובתכם לאותו נושא.
מה למעשה קרה? אותו אדם עבר שינוי במחשבותיו, וליתר דיוק במחשבותיו האוטומאטיות. בנוסף ניתן לראות כי הבחירה במחשבה מסוימת משפיעה על ביצוע או אי ביצוע של פעולה כלשהי וכן על הערכה העצמית שלנו וכיצד אנו רואים את האחרים. מחשבה אוטומאטית -בהתייחסות למחשבות מסוג זה, אנו מדברים על תהליך טבעי, אשר אותו עובר כל אדם, עת מחשבות רבות ומהירות עוברות במוחנו, לעיתים ללא תשומת לב שלנו לכך. חלק ניכר ממחשבות אלו, הנן בעלי אופי "שלילי" ("לא אוהבים אותי", "אף פעם לא מקשיבים לי", "אני בטוח אכשל","זה מאוד מסוכן" וכדומה).

מחשבות אוטומאטיות שליליות, אופייניות בעיקר לאנשים הסובלים מדיכאון, חרדה וטראומה, ועל כן חלק ניכר מהעבודה הטיפולית יתמקד ראשית בזיהוי המחשבות ובהמשך דרך שיטות שונות, המטופל ילמד להתמקד באותן מחשבות מהירות, אשר משפיעות על מצבו הרגשי ושינוין למחשבות מותאמות יותר (למשל, במקום לומר לעצמי כי אכשל- "אני חושש מביצוע הבחינה/מצגת, אבל אעשה ככל יכולתי", דוגמא אחרת- במקום המחשבה "אף אחד אינו אוהב אותי", נחשוב: "אני חש חוסר הערכה מצד הבוס, אך שאר העובדים מעריכים אותי מאוד", או "אשתי כועסת עליי לא פעם כאשר איני עוזר לה עם הילדים, אך אין זה אומר כי אינה אוהבת אותי").

כפי שהסברתי לעיל שינוי במערכת האמונות (מחשבות אוטומאטיות) יוביל לשינוי בהרגשה ומכאן לשינוי בתגובה לגבי האדם עצמו ולסביבתו הקרובה.

המאמר הנו בגדר המלצה ואינו תחליף לאבחון רפואי ורגשי. התיאורים מבוססים על מקרים אמתיים, אך השמות בדויים. לקריאה נוספת על הטיפול הקוגניטיבי התנהגותי לחצו כאן