הקדמה:
קיומו של קשר נסיבתי בין התעללות אותה חווה אדם בצעירותו, לפגיעה נפשית אותה הוא נושא כמבוגר, מוכר מזה שנים ארוכות במרכז הטיפולי "רוטשילד 2" - המרכז לטיפול בהתמכרויות של מינהל הרווחה בעיר ת"א-יפו.
ההסבר לקשר נסיבתי זה ולאיפיוניו אינו חד-משמעי. יחד עם זאת, המטפלים במרכז הטיפולי מדווחים על פי ניסיונם הקליני, כי מורגש קשר כזה, שנסיבותיו היוו בעבר איום על הפונה, והתפרשו על ידו כאירוע קטסטרופאלי, אירוע המתקשר לתחושות המצוקה והדחק בהווה. ראה ICD-10 ,שליו ובר-גיא (2001) ,כהן (2001) ברמן (2003) ואחרים.
הניסיון הקליני שהצטבר ב-12 השנים האחרונות במרכז הטיפולי "רוטשילד 2" מלמד אותנו שפונים רבים פנו לשימוש ארוך שנים בסמים פסיכואקטיביים שונים כ-self-medication, בכדי להתמודד עם תסמונת הדחק הפוסט טראומטית (PTST ( .
בעזרת טכניקה טיפולית חדשנית - ב"מרחב טיפולי" ייחודי הנעזר בבעלי-חיים ( (AAT(פירני ושני 2003,ופירני פישלזון וזקס 2001) - מצליחים המטפלים ב"רוטשילד 2" לטפל בנפגעים אלו ולשקמם נפשית. העקרונות המנחים של (שולבו ב)טכניקת התערבות זו היו "העצמה" של נפגעי הטראומה, השבת כישורי כוחם ולימודם ליצור קשרים חברתיים חדשים בינם לבין עצמם בתוך הקבוצה הטיפולית.
המאמר יסקור את התהליך האינטגרטיבי, הטיפולי והמשקם אותו עברו עשרות פונים בעזרת טכניקה טיפולית זו בשנים 2003-2001. המאמר יציג הישג חשוב ביותר שלו בפיתוח יכולתם של הפונים לבטא את רגשותיהם וסבלם במילים, תחת (השימוש שעשו)ם ה(קודם לכן) בסמים או דרך מעשים שפגעו בישותם או באחר.
תהליך שיקומי בעזרת ההתערבות בטיפול -בעזרת בע"ח -מהווה נקודת ציון חדשנית בטיפול בנפגעי התעללות בילדות, ובמטופלים המאובחנים כסובלים מהפרעת דחק פוסט טראומטית ).PTSD(.
המאמר מציע, שהטכניקה הטיפולית החדשנית המתוארת בעבודת הצוות המקצועי ב"רוטשילד 2" יכולה להיות מיושמת ככלי טיפולי במצבים דומים של הפרעות דחק פוסט-טראומטית (PTSD).
מבוא:
1. הקשר הנסיבתי בין אירוע טראומטי- לפגיעה נפשית בעתיד:
השפעותיה של התעללות בשנות הילדות על פסיכופאתלוגיה במבוגרים נסקרת במאמרים רבים, כמו במאמרם של א. שליו וז. בר-גיא (2001,( ברמן (2003), כהן (2001), פרינס (95) ומוניץ(91).
האירועים הטראומטיים כרוכים בד"כ בתחושות איום קשות על החיים או על השלמות הגופנית (הרמן 92). חלקם של אירועים אלו נחווים כזיכרונות חודרניים, תחושת מאובנות, קהות רגשית, ניתוק מאנשים אחרים, חוסר תגובתיות לסביבה, וכן כסיוטי לילה. חלקם האחר של אירועים אלו בא לידי ביטוי כערעור יתר, הכולל הפרעות בשליטה על ההתנהגות, פחדים טורדניים מהם רוצה הפונה להתרחק ואף להימלט, מוניץ (91).
ישנם מחקרים רבים המתארים מצבים, בהם אירועים טראומטיים שעבר הפונה בילדותו יצרו שימוש
במנגנון נפשי של התנתקות, טראנס, ודיסוציאציה- בכדי להיעזר בהם "לקבירת" הזיכרונות הטראומטיים (שלו) אותם עבר. הרמן (92), בר-גיא ושליו (2001) ICD-10 ואחרים. הסימפטומים העיקריים המוכרים במצבים של הפרעת דחק פוסט טראומטית בספרות- הם: "ערור יתר"," פלישה" ו"צמצום" הרמן (92). תהליך "הצמצום" הנפשי מרחיק את הזיכרונות הטראומטיים מן התודעה.
ה"פלישה" באה תכופות לידי ביטוי בתגובת הבהלה המוגברת, ההפרעות בשינה, היא מלווה בסימפטומים ובסימנים של חרדה, דיכאון, עצב, אובדן, תחושת חוסר אונים, ניתוק רגשי, עוינות לאנשים, חוסר יכולת להרגיש שמחה ואהבה ואף בהתפרצויות זעם. במצבים אלו מחשבות אובדניות אינן נדירות, והשימוש המוגזם בסמים ובאלכוהול הינו גורם מסבך נוסף.
"עירור היתר" סוחט את האנרגיה הנפשית המוגבלת של האדם - הנמצא חודשים ושנים בכוננות ומתח תמידיים. האדם חווה יקיצות מרובות במהלך הלילה, לעיתים שנת יתר, חשדנות יתר, אי שקט ובהלה מרעשים סביבתיים,קושי להתבטא ואף בעיות בתפקוד בין-אישי, ראה גםICD-10)), מוניץ (91), ופרינס (95).
הואיל וידוע שאירועי חיים טראומטיים גורמים פעמים רבות לנזק ביחסים בין בני האדם, הם מעמידים בספק יחסי אנוש בסיסיים. אנשים רבים דיווחו על משבר קטסטרופאלי בו אבד להם האמון האנושי הבסיסי באדם - ממצבים בהם עברו התעללות פיזית, התעללות מינית, חשיפה לפיגועי טרור ואף אלימות ורבלית. במצב קיצוני זה, הפונים נפגעי הטראומה מרגישים ריקנות, תחושת פגיעה עצומה, תחושת חוסר ערך ומשמעות ואף עד כדי תחושה שהם "שייכים למתים יותר מאשר לחיים" (הרמן 92). נפגע הטראומה חווה פעמים רבות ניתוק רגשי, אפאתיה, חוסר ביכולת להרגיש רגשות אנושיים ואף אי שקט ואי נוחות. ישנם תרפיסטים המניחים שהדיסוציאציה הטראומטית פועלת כפעולת סם המורפין, שמשמעותה בהקשר זה הינה בתפיסת הכאב כמנותק מתפיסות הרגש הילגארד (1989), הרמן (92), מוניץ (91).
ישנן גישות המתייחסות לסם כסימבול ל"מיכל" סופג לרגשות עוצמתיים בלתי ניתנים להכלה (עמלי 1995). הנחה זו מתוארת בהיבטים טיפוליים שונים, והשינוי ההדרגתי בה ייעשה בתהליך השינוי אותו יעבור המטופל.
הפונים המגיעים למרכז הטיפולי ב"רוטשילד 2" הינם בוגרים. אפשר לראות כי שנים הם ממשיכים לסבול מבעיות יסוד של אמון בסיסי, פגיעה בתחושות האוטונומיה שלהם ופגיעה ביכולתם לפתח יוזמה, כפי שמתארת הרמן (92), ופגיעה בהתפתחות התקינה של אישיותם כפי שמתאר עמלי (95). גם כשהם פונים כאנשים בוגרים - טראומות עברם מוסוות ב"מסכה" של בעיות אחרות, כעבריינות, התמכרות לסמים, ביטויים סומאטים וסיוטי לילה, המוכרים בסימפטומים של תסמונת הדחק הפוסט-טראומטית, מוניץ (91), טייכמן (89).
נפגעי הטראומה המטופלים במרכז הטיפולי "רוטשילד 2" מדווחים פעמים רבות על תחושה, בה לאורך שנים אין להם חיבור או שליטה על רגשותיהם ומחשבותיהם. תחושות אלו נעלמות כשהם משולבים בתהליכי הטיפול המתקדמים יותר.
גרעין חווית הטראומה הנפשית הוא נישול מכוח והניתוק מהזולת, הרמן (92), לכן ישנם תרפיסטים רבים המניחים שההחלמה צריכה להתבסס על "העצמה" מחודשת של המטופל, חיזוק ביטחונו, עבודתו על שחזור סיפורו הטראומטי ועל למידתו ליצור קשרים חדשים בסביבה האנושית החדשה שלו, הרמן (92) ופרינס (95). בקשרים החדשים הנוצרים בין פוני המרכז הטיפולי לחבריהם, שבים נפגעי הטראומה ויוצרים כשרים נפשיים חדשים ואחרים תחת הקשרים הנפשיים שנפגעו או עוותו בידי החוויה הטראומטית, זאת לאחר שנים ארוכות של סבל, הדחקה ושימוש בסמים פסיכואקטיביים.
2. שימוש בסמים כאחת מהדרכים להתמודדות עם PTSD:
כתגובה לזיכרונות טראומטיים, ישנם פונים המגיבים בהימנעות חרדתית מזיכרונות ומחשבות טורדניות, בירידה ברמות התפקוד בתחומי חיים פונקציונאליים שונים, ואף בפנייה לסוגי התמכרות שונים, טייכמן (92), גרין (95).
הקשר בין התמכרות הפונה לסמים פסיכואקטיביים ועברו של אותו פונה כאדם שעבר התעללות פיזית או נפשית, מוזכר במאמריהם של טרופלמן (95), עמלי (95), ווינדל (95), וילנסק (97), ווידם (99), בריידי (98), Kulka (90), הרמן (92), פרינס (95), מוניץ (91), ברמן (2003) ואחרים. ישנו מחקר אחר, המראה ש-85% מהסובלים מהפרעת לחץ פוסט-טראומטית פיתחו בעיות של התמכרות לחומרים פסיכואקטיביים, Ann Haas (84). מידע זה יכול לתת הסבר אפשרי להיקף הרחב של תופעת נפגעי אירוע פוסט-טראומטי בו אנו נתקלים במרכז הטיפולי ב"רוטשילד 2".
ג. בראייר (1988), מדווח שנפגעי התעללות בילדותם סובלים יותר מנטייה להשתמש בסמים ואלכוהול ממטופלים אחרים. הסם, לפיכך, מהווה פעמים רבות מקום מפלט מחרדות,דיכאונות ולחץ נפשי.
פגיעה במרכיבי אישיותו של הפונה כמניע להתמכרות לסמים פסיכואקטיביים מתוארת במאמרים רבים: טייכמן (89), גרין (95), ברנע (85), עמלי (95) וטיאנו (95 ). בספרות המחקרית ישנם גורמים המתוארים כמשפיעים על ההתמכרות לסמים פסיכואקטיביים, טייכמן (89) וגרין (95). ישנה פרשנות, המובעת בתיאוריות פסיכואנליטיות, שרואה את השימוש בסמים כפעולה המשקפת "פעולת מעבר", המבוטאת עבור המכור כפנטזיה לא מודעת של הפנמת "האובייקט האידיאלי" והטמעת הטוב בתוכו ובגופו, עמלי (95).
בעבודתנו עם מכורים לסמים אנו מבחינים יותר ויותר בהשפעתו החוסמת והבולמת של הסם על הרגש, לצד היכולת להכיל רגשות שהוא ממלא. הסם נותן מחד מענה רגשי מסוים לחיפושו של המכור אחר תחושות של חום ואהבה, ומאידך - חוסם רגשות וכאב נפשי.
גישות אלו מניחות שהשימוש בסם יוצר מצב ביניים, הממוקם על הגבול המשותף בין המישור הגופני למישור הנפשי. הסם מגשר בין שני מישורים אלו או אף מנתק ביניהם - כמנגנון נפשי-הישרדותי. עמלי (95).
מצב זה בא לידי ביטוי כאשר האשליה הנוצרת עקב השימוש בסמים יוצרת תחום ביניים אשלייתי, הנותן תחושה מדומה של ביטחון ותחושה, מזויפת לעיתים, של הגנה. עמלי (95), פרינס (95) ואחרים. פונים רבים הסובלים מPTSD איבדו במשך השנים את יכולתם להנות. הם נמנעו ממצבים שיכלו להזכיר להם את הטראומה. ((ICD-10. פונים לא מעטים מדווחים על ביטויי תוקפנות פתאומיים וקיצוניים, ברמן (03), ינאי (94), (ראה תרשים א1):
במשך תקופת חיים ארוכה נפגע הטראומה אינו מסוגל להתחזק מכוחותיו הנפשיים הפנימיים, הרמן (92), פרינס (95). האדם מתנהג בעצם, כחסר יכולת להתמודד עם מצבי לחץ בכוחות האגו שלו בלבד. לעיתים פונה הנפגע ל"חפץ מעבר" אשלייתי, שיכול להיות אף סם (עמלי 95), ווינקוט (71). הנחה זו חשובה בהתייחסותנו הנוספת לקשר בין חיים של התמכרות לבין תכונות הסם. לסם תכונות ממסטלות, השפעות על יכולות התחושה, והוא משרת לעיתים את הצורך בהקהיית תחושות הטראומה טיכמן (89). לעיתים משתמשים המתמכרים לסמים בסם והשפעותיו במשמעות של "פעולת מעבר" (עמלי 95), ואז אפשר להניח שהם משתמשים בסם כשימוש הגנתי-רגרסיבי, לסיפוק צרכיהם ולהגנה מפני תחושותיהם. כל אלו מנוצלים כקו הגנה זמני על הנפש הפגועה!.
המצדדים בגישות אלו מניחים שהשימוש בסם מבטא תהליך מעגלי של היאחזות נואשת באשליה שהוא יוצר, וקושי להתפכח מאשליה זו. הסם יוצר מאין "מרחב ביניים אשלייתי", ווינוקוט (71), ועמלי (95).
השימוש בסם מהווה "כלי אחסוני", מעין "מיכל", המאפשר על פי גישות אלו הצפה רגשית מחד, ומסנן
ומעבד של תחושות קשות ובלתי נסבלות מאידך (עמלי 95).
באורח פרדוכסאלי, מציין עמלי (95), השימוש בסם הוא התנהגות שנועדה בעצם לשמור על החיים
ולחפש משמעות, ותוצאתו- מהלך היכול לגרום לעיתים לסכנות של פגיעה עצמית, בזולת ואף למוות.
הקבלה תאורטית זו, כפי שצוינה במקורות החקר של הפרעת הפוסט-טראומה, יוצרת הקבלה רעיונית מסוימת אותה טרם הצליחה החברה להפנים. הקבלה בין הסבל שחוו נפגעי טראומה שזכו להכרה ציבורית - כנפגעי פיגוע טרור, לוחמי מלחמות ונפגעי שבי (הרמן 92), לנפגעי טראומה אחרים, שטרם זכו להכרה ציבורית ופגיעתם הייתה תוצאה של התעללות פיזית, נפשית או מינית (ראה תרשים א1.).
בעבודה רטרוספקטיבית עם מכורים לסמים במרכז הטיפולי ב"רוטשילד 2", שמענו פעמים רבות את ציפיותיהם השונות מיכולות ההשפעה השונות של הסם. הסם משפיע על מציאת מזור לתחושות קשות של חרדות ודיכאונות, כאב ולחץ, מתן תחושות של ביטחון עצמי, אושר נפשי, שחרור ממעצורים ואף עליה בתחושות הערך העצמי. טיכמן (89), גרין (95), מוניץ (91).
לעיתים הסם יכול ליצור גם תחושות שונות בחוויות החושיות, בסיטואציות חברתיות ואף בתחושות של חידוד היכולות השכליות.טיכמן (89).
השימוש בסם יכול להטעות את המכור במשך שנים ארוכות, וליצור תחושה של מתן עזרה ע"י יצירת אשליה של יכולות שונות ביצירת קשר, של קירבה ואינטימיות, התמודדויות מול סמכות ובלימת תסכולים מפניה. כל אלו - לצד בנית אשליות של זהויות אישיותיות שונות, אצל גרין (95).
כאשר הציפייה הפנימית של המכור (על חרדותיה, דיכאונותיה, כאביה ואף התחושות של חוסר הביטחון העצמי שבה) פוגשת בהשפעות סם תואמות, (כפי שהמכורים עצמם מגדירים פעמים רבות כתחושה של "התלבשות הכפפה על היד"), נוצרת אצל המכור אשליה אומיפוטנטית, בה הסם יכול להיתפס כ"מיכל" לצרכיו שלו (עמלי 95).
בתהליך הגמילה מסמים, ובתהליך הטיפולי שבהמשכו, אפשר לנסות להציע לפונה מתכונת אחרת לשימושו במנגנוני ההגנה השליליים בהם למד להיעזר- ובמקרה ספציפי זה, בשימושו בסם. המסגרת הטיפולית מנסה לספק לפונה המשתקם מבנה שיהווה עבורו מחד- מערכת שומרת חיצונית ומאידך- מערכת הרתעה פנימית, מפני החזרה לשימוש בסם. יחד עם זאת הצוות המקצועי שואף שהמסגרת תאפשר תהליך חדש של גדילה והתפתחות נפשית לפונה, פירני ושני ( 03), פירני, פישלזון וזקס (01).
3. טכניקת ההתערבות החדשה ב"מרחב הטיפולי":
ניסיוננו הקליני מראה שפעמים רבות נפגעי הטראומה זקוקים ל"מיכל" אחזקה חדש שימלא את תחושת הביטחון הבסיסית שאבדה להם, תחושה "מאגית" כמו זו שהייתה אמורה להעניק להם אימם בילדות. עמלי (95).
נראה כי בכוחם של חברי הקבוצה הטיפולית, ובני אדם אחרים בעולמו החברתי החדש של נפגע הטראומה, להחליש את חותמה של הפגיעה ולהשפיע על תהליכי השיקום שלו ממנה, הרמן (92), פרינס (95). לעיתים אנו יכולים לראות כי הקבוצה הטיפולית - בסביבה הטיפולית המוגנת - הדאגה האנושית ההדדית בין חברי הקבוצה והטיפול בבעלי החיים יכולים לאפשר צמיחה נפשית מחודשת. לצוות המטפל במרכז " רוטשילד 2 " ברור היום הרבה יותר מבעבר, שמאמציו "להעצים" את כוחותיו הנבנים של נפגע הטראומה, בנית חוש האחריות שלו - על חייו ועל חיי זולתו, בנית תהליכים שישפרו את איכות תפקודו, והכרה בחשיבות היוזמה בחייו החדשים - את כל אלו אפשר לממש ולתרגל בטיפול, במרחב אותו יצרנו כ"מרחב הטיפולי", פירני ושני (03).
המטפלים מנסים ע"י תהליכי "העצמה"- להביא ללכידות בתחושות התמיכה ההדדית בין חברי הקבוצה, כמו גם בניסיון ליצור תחושת אוטונומיה אישית ותחושת נפרדות אישית, אותה שואף כל פונה לחוש בתוכו, הרמן (92). זה הוא תהליך טיפולי המתהווה בזמן ארוך.
הצוות הטיפולי רואה פעמים רבות נפגעי טראומה שהופכים מבני אדם הפוחדים להיות עם אדם אחר, ופוחדים אפילו להיות לבד עם עצמם, לאנשים המשתלבים חזרה בחברה האנושית. אנו מניחים שה"מרחב הטיפולי" המתואר בטכניקה טיפולית זו - הוא שמאפשר שינוי זה.
בטיפול בנפגעי התעללות בילדות ובנפגעי טראומה, אחת ממשימותיו הראשונות של צוות המטפלים במרכז "רוטשילד 2" תהיה הבניה מחודשת של תחושת ה"אמון הבסיסי" בקרב פוניו בסביבתם הטיפולית והאנושית החדשה, הרמן (92).
לשם כך, וכתפיסה רעיונית נרחבת יותר, יצר הצוות המקצועי במרכז את כל הסביבה הטיפולית כ"מרחב טיפולי", המספק למעשה תחושה ראשונית של קבלה, ביטחון, טיפול, הגנה והבנה. (פירני ושני 2003).
לסביבה הטיפולית, יהיה מקום חשוב ביותר בשיקומו של הפונה, אם תוכל סביבה זו לאפשר לנפגע החוויה הטראומטית לשתף אחרים בזיכרונותיו מהחוויה הטראומטית אותה עבר. שיתוף זה יכול לאפשר למידה והדרכה מהצוות המקצועי לפונה בכדי שיוכל להשיג מחדש את תחושת הביטחון שלו, בשלב בו הוא נמצא עדיין בסביבתו המגינה והטיפולית, פירני ושני (03), פירני שני וזקס (01).
פעמים רבות, ביטויים ראשונים לשינוי אנחנו רואים בטיפולם המסור בבע"ח (פירני,פישלזון וזקס 2001).
הטראומה הנפשית היא אסונו של חסר האונים. נפגע הטראומה עומד בעצם חסר ישע, לנוכח כוח חזק ממנו, פרינס (95), הרמן (92). התערבות הצוות המקצועי מנסה להושיט לו יד לעזרה ברגע זה.
הבנת משמעותה זו של המסגרת הטיפולית, הינה קריטית בהבנת המודל הייחודי אותו פיתחנו ב"מודל
רוטשילד 2" ובהבנת הטכניקה הטיפולית החדשנית אותה מתאר מאמר זה: מחד ה"פלטפורמה" ההתנהגותית המורה למטופל כיצד ואיך עליו להתנהג תוך כדי פיקוח עצמי שלו ופיקוחו של הצוות המקצועי על ניקיונו מסמים, ומאידך מסגרת המאפשרת לפונה לצמוח, לגדול ולהתפתח במסגרת מבוקרת, מאפשרת ומגוננת, אותה אנו יוצרים ב"מרחב טיפולי" חדשני הזה
העבודה הקבוצתית המתמשכת ב"מרחב הטיפולי" מאפשרת לפונה המשתקם להרגיש "מוכל" במאין כלי "מאגי כל יכול" - כזה, שלהנחת הגישות הפסיכואנליטיות, מצפה הילד לחוות בשלבי חייו המוקדמים מדמותה המאגית של אימו, עמלי (95).
ברור מדברי עד כה, כי הצוות הטיפולי יממש את יכולותיו המקצועיות טוב יותר אם יצור אווירה בטוחה, עקבית, רציפה, מכילה, מגינה ומאפשרת של הפונה ב"מרחב הטיפולי". הצוות הטיפולי אמור לעבוד ולתפקד כיחידה אחת, כפי שההורים והמשפחה הגרעינית יכולים וצריכים היו לפעול בשאיפתם להיות מסגרת בטוחה, מגינה ומאפשרת התפתחות, עמלי (95).
המסר המטווה כללים אלו, כמו גם מתן תשומת לבו של הצוות המקצועי לנורמות חדשות של יחסים אנושיים בין חברי הקבוצה, יחסים הוגנים ואתיים ביניהם, הגנה על הפרט וכבודו, דאגה ראשונית לחזותו החיצונית וההיגיינית, כמו גם התעניינותו של הצוות בחוויותיו הרגשיות של הפונה - כל אלו אמורים להיות משודרים כקו טיפולי אחיד, ברור, משותף ו"מכיל", ע"י אנשי הצוות והסביבה הטיפולית כולם.
המאמר, בתיאורי המקרה שיביא, יראה שהצוות הטיפולי ב"רוטשילד 2" עובד מקצועית נכון יותר כשהוא מתעדכן כמה שיותר בקרב עובדיו בכל ההתלבטויות המקצועיות, בדילמות האתיות, בדיונים לקבלת החלטות, ובו בזמן הוא מגיע לכל דיון עם מטופליו כישות מקצועית אחת, בדרישותיה מהמטופל ובהחלטותיה לגביו.
פגיעה באחת מ"הרגליים" הנושאות על עצמן את ה"פלטפורמה" הטיפולית הבסיסית הזו, יכולה למוטט את המטווה הטיפולי כולו, (ראה תרשים א2.)
הצוות הטיפולי, בתהליכי השיקום אותם ינסה להוביל, ייתן דגש לסביבה הטיפולית כסביבה המשרה ביטחון, הגנה, ואף חברות אנושית חדשה. הצוות יאפשר למטופל לזכור ולהתאבל על אירועי הטראומה האישית אותם עבר, (פעמים רבות תוך כדי סיפורו את סיפור חייו), וישאף לקשר מחדש את המטופל לתפקודים הכרחיים בחייו היום-יומיים כיום.
לא רק זאת, הצוות המקצועי ב"מודל רוטשילד 2" מתפקד כמודל עוטף, מגן, מטפל, דואג ומבין בהתייחסותו לחיות המחמד בפינת החי וב"מרחב הטיפולי". בכל צעד שעושה איש הצוות הוא נבחן בדאגתו לטיפול במזונו של בע"ח, לניקיון כלובו, בהגנתו על בע"ח חלש, פצוע או נרדף, כמו גם במתן תשומת לב לאיכות חייו של בע"ח ודאגה להחלמתו של בע"ח חולה או פצוע.
האינטראקציות ב"מרחב טיפולי" נבדקות כל העת בתהליכים הדדיים: מצד אחד הפונים מביטים בהתנהגותם של אנשי הצוות ב"מרחב הטיפולי", ומאידך אנשי הצוות צופים בהתנהגותם של הפונים באותו מרחב עצמו.
ביסוס מחודש של תחושות הביטחון העצמי של הפונה מתחיל בשליטה על הגוף ותפקודו: בהופעתו החיצונית (לדוגמא בהקפדה על גילוח יום יומי אצל הגברים), מכאן אט אט לשליטה חיצונית קרובה (כמו באחריות בפינת החי על כלוב מסוים או על בע"ח), ועד לשליטה רחבה יותר בסביבתו הקרובה, ביציאתו לעבודה ובמעורבותו הנוספת בתפקוד משפחתו.
ראה את טכניקת ההתערבות החדשה המתוארת בתרשים א1.
לפיכך ההחלמה, אומרים כותבים שונים עמלי (95 ), הרמן (92), ופרינס (95) אמורה להתנהל בתוך הקשר של יחסים בקבוצה ולא בבידוד. על כך מתבסס עיקרון חשוב נוסף בפעילותו של המרכז הטיפולי ב"רוטשילד 2".
רוב פעילויות המרכז נערכות בקבוצות טיפוליות דינאמיות מתוך מתן דגש על היבטים במכלול ההתנהגויות ב"מרחב הטיפולי". חשוב לתת את הדעת, כי אף על פי ששימוש בסמים פסיכואקטיביים עשוי להיות הסתגלותי בשעת חוסר ישע גמור, אנו מניחים שהוא נעשה גורם הסתגלותי לקוי לאחר שחלפה הסכנה, כפי מניחים גם הרמן (92) ועמלי (95).
.
כפי שאתאר במאמר, יכולתו המחודשת של הנפגע, לחוס, לחמול, להרגיש ולהעניק לבעה"ח בהם הוא מטפל, הינה לעיתים ראשיתה השברירית של הדרך השיקומית החדשה בחייו שלו.
הטיפול בעזרת בע"ח נסקר במאמרים רבים. בשני מאמרים קודמים תיארתי את פיתוח הכלים הטיפוליים אותם אפשר הטיפול בעזרת בעלי-חיים (AAT ) (פירני ושני 2003, פירני פישלזון וזקס 2001 ).
ההנחה המרכזית במאמרים אלו היתה שבע"ח והטיפול בו מעודדים התייחסות השלכתית של המטופל על התנהגות החיה, השלכה המאפשרת כניסה לתכנים מודחקים ומוכחשים שנים רבות.
בעמודים הבאים אציג מספר ניתוחי מקרה היכולים לשפוך אור על העבודה המורכבת, המיוחדת והחדשנית, הבאה לסייע לנפגעי אירועי דחק פוסט-טראומטיים במרכז הטיפולי ב"רוטשילד 2".
(שמות הפונים וזיהוי אפשרי של דמותם, שונו והוסבו).
לצורך קריאה קלה יותר של החומר, מאמר זה פוצל למספר חלקים, אנא המשיכו למאמרים הממשיכים לתיאורי המקרה.
דיון:
האירועים הטיפוליים שתוארו במאמר זה הינם מקרים בודדים בלבד מתופעות מקבילות רבות ושונות בהן נתקלים אנשי המקצוע, בניסיונם לסייע למטופלים הסובלים מהפרעת דחק פוסט טראומטית (PTSD), הרמן (92), פרינס (95), מוניץ (91), ינאי (94), ובר-גיא (01).
הטכניקה הטיפולית שתוארה במאמר זה אפשרה את התנסותם של הפונים במאין "מרחב ביניים","מיכל" רגשי, מקום להתנסות ב"פעולות מעבר", פירני ושני (03).
בתהליכים הטיפוליים שהוזכרו במאמר זה, נעשה ניסיון להחליף את "אובייקט המעבר" השלילי והרגרסיבי, שלעיתים היה שימוש בסם, בהתנהגות יותר אדפטיבית, מאפשרת ומקדמת. (ראה תרשים א1). פינוי האנרגיות הנפשיות שעסקו בהדחקת כאבים רגשיים והכחשת רגשות טראומטיים איפשר לפונים להתקדם בתהליכים שיקומיים בחייהם, עמלי (95), מוניץ (91), פרינס (95), והרמן (92).
המציאות הקשה המתרחשת בישראל בשנים האחרונות נראית מוחשית יותר ויותר. החברה בישראל
חווה מציאות קשה של פיגועים, מעשי טרור אלימים, אווירת חרדה ופחד. אנשים רבים בישראל מתמודדים עם מצבי טראומה ואובדן במפגשם עם הרוגים רבים, פצועים ואף בעצם חשיפתם המזדמנת כמחלצים בשירותי הצלה וסיוע. אנשים רבים עוברים אירועים טראומטיים, פתאומיים, מידיים משמעותיים, וקיצוניים בחייהם. אנשים רבים מעלים תחושות קשות סביב האמונה בחברה האנושית, בחבריהם ואף ביחסם לשאר הסובבים אותם, הרמן (92), פרינס (95)ICD-10, .
במדינה שסועת פיגועים, אירועי טרור, כאב, אסונות אישיים ושכול, רק סביר שנתקל בשנים הקרובות בהיקף רחב יותר של אנשים, המתנהגים וחווים תופעות של הפרעת דחק פוסט טראומטית (PTSD).
מאמר זה הציג טכניקת טיפול חדשנית, המניחה שסביבה טיפולית המאפשרת " העצמה", "קבלה", "השבת כישורי כוחם" של המטופלים, כמו גם היותה מאפשרת לימודם של קשרים חברתיים חדשים, יכולה לאפשר תהליך טיפולי ושיקומי. תהליך זה מסייע בטיפול ושיקום נפגעי תסמונות טראומטיות אלו, הרמן (92), פרינס (95), ובר-גיא (03).
סיבות החוויה הטראומטית אינן אלו שנבדקו בטכניקה טיפולית חדשנית ומיוחדת זו. אולם הכותב מניח שיישומה יאה לכל פונה הסובל מהפרעת דחק פוסט טראומטית (PTSD) באשר הוא.
הכותב מציע לחשוב כיצד ניתן לבנות מודלים המסתייעים בעקרונות התאורטיים והשיקומיים שתוארו במאמר זה, בכדי לסייע לנפגעי הפרעת דחק פוסט -טראומטית במסגרות ציבוריות אחרות, המסייעות לפונים אלו.
מקורות:
אליצור,א.(1992)"ציפורים בראש ,פרפרים בבטן וחיות אחרות:השימוש במטאפורות בתהליך
הטיפולי",שיחות,ו,157-165.
.בר-גיא.ז, ושליו.א,(2001) "השפעותיה של התעללות בשנות הילדות על פסיכופתלוגיה במבוגרים"
שיחות ,ט"ו180-194.
ברמן.ש.ע.(2003) הסוד ועונשו:עיגון זכויותיהם של קורבנות אלימות מינית בחוק,חברה ורווחה,
כרך כ"ג,עמודים 185-198 .
ברנע.צ(1985) "סמים ואלכוהול בקרב מתבגרים :השפעות הגומלין בין גורמי האישיות ,תהליכים
חברתיים,עמדות וידע,לבין השימוש בחומרים פסיכואקטיביים." עבודת דוקטורט
תל-אביב,אונ ת"א.
.גרין.ד.(עורך) (1995) סמים-עובדות שאלות ובעיות,תל-אביב,הוצאת משרד הביטחון.
.וינוקוט.ד.ו.(1971) משחק ומציאות,תל-אביב,עם עובד.
.טיאנו.ש.(1988),פסיכיאטריה של הילד המתבגר,תל-אביב,אוניברסיטת ת"א,הוצאת דיונון.
.טייכמן.מ.(1989),לחיות בעולם אחר, תל-אביב,אונ. ת"א,הוצאת רמות.
ינאי.א.(1994),סיוע לקורבנות פשע אלים-סוגיות של מדיניות רווחה,חברה ורווחה, י"ד,129-146.
.מוניץ.ח.(1991),פרקים נבחרים בפסיכיאטריה ,הוצאת פפירוס,אונ. ת"א,ת"א.
ניניו,ר. וד.איזנברג(1999) .מטפלים על ארבע:טיפול בעזרת בעלי-חיים במגוון אוכלוסיות מיוחדות
בישראל.קרית ביאליק:הוצאת אח.
.עמלי.צ.(אצל גרין 1995).פגיעה באישיות כמניע להתמכרות, סמים,עובדות,שאלות ובעיות ,
ישראל,משרד הביטחון.
.פירני.ע. ושני.ל.(2003),הטיפול בעזרת בע"ח: כלי טיפולי חדשני ב"מרחב הפוטנציאלי" של מכורים
לסמים,מקבץ כרך 8,גיליון 1, עמודים 9-23.
.פירני.ע. וטייכמן.מ.(1999) "הסבל כגורם להשארות בטיפול".בתוך בר-המבורגר,וטל.ת.(עורכים)
עשר שנות מחקר בתחום הסמים,ירושליים,הרשות למלחמה בסמים.
.פירני.ע.פישלזון.ר.וזקס.א.(2001) "שילוב בעלי-חיים בתהליך שיקום של נפגעי סמים" חיות וחברה
,17, עמודים 36-44.
.פרניס.ט. (1995).התעללות מינית בילדים ,תיאוריה ודרכי טיפול,הוצאת "אח",קרית- ביאליק.
פינצי.ר,שניט.ד.וויצמן.א(1999) ילדים מוכים-פרופיל מאפיין וכלי אבחוני,חברה ורווחה,כרך י"ט
עמודים 433-460.
צוויקל.ג,ולזר.ג.פ.(1992) סיוע לנפגעות אונס-הישרדות או שינוי חברתי - חברה ורווחה ,כרך י"ג
עמודים 67-88.
קיוזאק,א.(2000),מפגשים טיפוליים עם חיות מחמד.קרית-ביאליק,הוצאת אח 39-51.
שינדלר.ר (1999) הגישה הפוסט-מודרנית והעצמת הזקנים ,חברה ורווחה, כרך י"ט,עמודים 359-370.
Brier,J.(1988)"Long-Term Clinical Correlates of Childhood Sexual Victimization"
Annals of the New York Academy of Sciences 528:327-34.
Hendin.H.and A.P.Haas.(1984) Wounds of War:The Psychological Aftermath of Combar in Vietnam(New york:Basic Book).
Hilgard.E.R.(1989) INTRODUCTION TO PSYCOLOGY 16 ed. U.S.A
International Statistical Classification of Diseases and related Health Problems ,rev
10(ICD-10).Geneva,World Health Organization,WHO,(1992)
Kulka.R.A. W.E.Schlenger.J.A.Fairbank et al(1990) Trauma and the Vietnam War
Generation ,New York.
Levinson,B.M(1972) Pets and Human Development.Springfield,III :Chares C. Thomas.
Triffleman E.G. Marmar C.R. Delucchi K.L. et al(1995) Childhood truma and posttrumatic stress disorder in substance abuse in patients.Nerv.Ment.Dis,183(3)
172-195
Widom C.S. Weiler B.L. Cottler L.B.(1999) Childhood victimization and drug abuse: a comparison of prospective and retrospective findings J.Consult .Clin.Psychol. Dec
67(6):867-880
Widom C.S.Posttraumatic(1999) stress disorder in abused and neglected children grown up.Am.J.Psychiatry 156(8):1223-1229
Windle m,Windle R.C. Scheidt D.M. (1995) et.Physical and sexual abuse and associated Mental disorders among alcoholic inpatients. Am.J.Psychiatry, 152(9):1322-1328
Wilsnack S.C, Vogeltanz N.D, Klassen A.D .et al(1997) Childhood sexual abuse and
Womenws substance abuse :national survey finding.J.Stud.Alcohol.MAY,58(3):264-271 .
קיומו של קשר נסיבתי בין התעללות אותה חווה אדם בצעירותו, לפגיעה נפשית אותה הוא נושא כמבוגר, מוכר מזה שנים ארוכות במרכז הטיפולי "רוטשילד 2" - המרכז לטיפול בהתמכרויות של מינהל הרווחה בעיר ת"א-יפו.
ההסבר לקשר נסיבתי זה ולאיפיוניו אינו חד-משמעי. יחד עם זאת, המטפלים במרכז הטיפולי מדווחים על פי ניסיונם הקליני, כי מורגש קשר כזה, שנסיבותיו היוו בעבר איום על הפונה, והתפרשו על ידו כאירוע קטסטרופאלי, אירוע המתקשר לתחושות המצוקה והדחק בהווה. ראה ICD-10 ,שליו ובר-גיא (2001) ,כהן (2001) ברמן (2003) ואחרים.
הניסיון הקליני שהצטבר ב-12 השנים האחרונות במרכז הטיפולי "רוטשילד 2" מלמד אותנו שפונים רבים פנו לשימוש ארוך שנים בסמים פסיכואקטיביים שונים כ-self-medication, בכדי להתמודד עם תסמונת הדחק הפוסט טראומטית (PTST ( .
בעזרת טכניקה טיפולית חדשנית - ב"מרחב טיפולי" ייחודי הנעזר בבעלי-חיים ( (AAT(פירני ושני 2003,ופירני פישלזון וזקס 2001) - מצליחים המטפלים ב"רוטשילד 2" לטפל בנפגעים אלו ולשקמם נפשית. העקרונות המנחים של (שולבו ב)טכניקת התערבות זו היו "העצמה" של נפגעי הטראומה, השבת כישורי כוחם ולימודם ליצור קשרים חברתיים חדשים בינם לבין עצמם בתוך הקבוצה הטיפולית.
המאמר יסקור את התהליך האינטגרטיבי, הטיפולי והמשקם אותו עברו עשרות פונים בעזרת טכניקה טיפולית זו בשנים 2003-2001. המאמר יציג הישג חשוב ביותר שלו בפיתוח יכולתם של הפונים לבטא את רגשותיהם וסבלם במילים, תחת (השימוש שעשו)ם ה(קודם לכן) בסמים או דרך מעשים שפגעו בישותם או באחר.
תהליך שיקומי בעזרת ההתערבות בטיפול -בעזרת בע"ח -מהווה נקודת ציון חדשנית בטיפול בנפגעי התעללות בילדות, ובמטופלים המאובחנים כסובלים מהפרעת דחק פוסט טראומטית ).PTSD(.
המאמר מציע, שהטכניקה הטיפולית החדשנית המתוארת בעבודת הצוות המקצועי ב"רוטשילד 2" יכולה להיות מיושמת ככלי טיפולי במצבים דומים של הפרעות דחק פוסט-טראומטית (PTSD).
מבוא:
1. הקשר הנסיבתי בין אירוע טראומטי- לפגיעה נפשית בעתיד:
השפעותיה של התעללות בשנות הילדות על פסיכופאתלוגיה במבוגרים נסקרת במאמרים רבים, כמו במאמרם של א. שליו וז. בר-גיא (2001,( ברמן (2003), כהן (2001), פרינס (95) ומוניץ(91).
האירועים הטראומטיים כרוכים בד"כ בתחושות איום קשות על החיים או על השלמות הגופנית (הרמן 92). חלקם של אירועים אלו נחווים כזיכרונות חודרניים, תחושת מאובנות, קהות רגשית, ניתוק מאנשים אחרים, חוסר תגובתיות לסביבה, וכן כסיוטי לילה. חלקם האחר של אירועים אלו בא לידי ביטוי כערעור יתר, הכולל הפרעות בשליטה על ההתנהגות, פחדים טורדניים מהם רוצה הפונה להתרחק ואף להימלט, מוניץ (91).
ישנם מחקרים רבים המתארים מצבים, בהם אירועים טראומטיים שעבר הפונה בילדותו יצרו שימוש
במנגנון נפשי של התנתקות, טראנס, ודיסוציאציה- בכדי להיעזר בהם "לקבירת" הזיכרונות הטראומטיים (שלו) אותם עבר. הרמן (92), בר-גיא ושליו (2001) ICD-10 ואחרים. הסימפטומים העיקריים המוכרים במצבים של הפרעת דחק פוסט טראומטית בספרות- הם: "ערור יתר"," פלישה" ו"צמצום" הרמן (92). תהליך "הצמצום" הנפשי מרחיק את הזיכרונות הטראומטיים מן התודעה.
ה"פלישה" באה תכופות לידי ביטוי בתגובת הבהלה המוגברת, ההפרעות בשינה, היא מלווה בסימפטומים ובסימנים של חרדה, דיכאון, עצב, אובדן, תחושת חוסר אונים, ניתוק רגשי, עוינות לאנשים, חוסר יכולת להרגיש שמחה ואהבה ואף בהתפרצויות זעם. במצבים אלו מחשבות אובדניות אינן נדירות, והשימוש המוגזם בסמים ובאלכוהול הינו גורם מסבך נוסף.
"עירור היתר" סוחט את האנרגיה הנפשית המוגבלת של האדם - הנמצא חודשים ושנים בכוננות ומתח תמידיים. האדם חווה יקיצות מרובות במהלך הלילה, לעיתים שנת יתר, חשדנות יתר, אי שקט ובהלה מרעשים סביבתיים,קושי להתבטא ואף בעיות בתפקוד בין-אישי, ראה גםICD-10)), מוניץ (91), ופרינס (95).
הואיל וידוע שאירועי חיים טראומטיים גורמים פעמים רבות לנזק ביחסים בין בני האדם, הם מעמידים בספק יחסי אנוש בסיסיים. אנשים רבים דיווחו על משבר קטסטרופאלי בו אבד להם האמון האנושי הבסיסי באדם - ממצבים בהם עברו התעללות פיזית, התעללות מינית, חשיפה לפיגועי טרור ואף אלימות ורבלית. במצב קיצוני זה, הפונים נפגעי הטראומה מרגישים ריקנות, תחושת פגיעה עצומה, תחושת חוסר ערך ומשמעות ואף עד כדי תחושה שהם "שייכים למתים יותר מאשר לחיים" (הרמן 92). נפגע הטראומה חווה פעמים רבות ניתוק רגשי, אפאתיה, חוסר ביכולת להרגיש רגשות אנושיים ואף אי שקט ואי נוחות. ישנם תרפיסטים המניחים שהדיסוציאציה הטראומטית פועלת כפעולת סם המורפין, שמשמעותה בהקשר זה הינה בתפיסת הכאב כמנותק מתפיסות הרגש הילגארד (1989), הרמן (92), מוניץ (91).
ישנן גישות המתייחסות לסם כסימבול ל"מיכל" סופג לרגשות עוצמתיים בלתי ניתנים להכלה (עמלי 1995). הנחה זו מתוארת בהיבטים טיפוליים שונים, והשינוי ההדרגתי בה ייעשה בתהליך השינוי אותו יעבור המטופל.
הפונים המגיעים למרכז הטיפולי ב"רוטשילד 2" הינם בוגרים. אפשר לראות כי שנים הם ממשיכים לסבול מבעיות יסוד של אמון בסיסי, פגיעה בתחושות האוטונומיה שלהם ופגיעה ביכולתם לפתח יוזמה, כפי שמתארת הרמן (92), ופגיעה בהתפתחות התקינה של אישיותם כפי שמתאר עמלי (95). גם כשהם פונים כאנשים בוגרים - טראומות עברם מוסוות ב"מסכה" של בעיות אחרות, כעבריינות, התמכרות לסמים, ביטויים סומאטים וסיוטי לילה, המוכרים בסימפטומים של תסמונת הדחק הפוסט-טראומטית, מוניץ (91), טייכמן (89).
נפגעי הטראומה המטופלים במרכז הטיפולי "רוטשילד 2" מדווחים פעמים רבות על תחושה, בה לאורך שנים אין להם חיבור או שליטה על רגשותיהם ומחשבותיהם. תחושות אלו נעלמות כשהם משולבים בתהליכי הטיפול המתקדמים יותר.
גרעין חווית הטראומה הנפשית הוא נישול מכוח והניתוק מהזולת, הרמן (92), לכן ישנם תרפיסטים רבים המניחים שההחלמה צריכה להתבסס על "העצמה" מחודשת של המטופל, חיזוק ביטחונו, עבודתו על שחזור סיפורו הטראומטי ועל למידתו ליצור קשרים חדשים בסביבה האנושית החדשה שלו, הרמן (92) ופרינס (95). בקשרים החדשים הנוצרים בין פוני המרכז הטיפולי לחבריהם, שבים נפגעי הטראומה ויוצרים כשרים נפשיים חדשים ואחרים תחת הקשרים הנפשיים שנפגעו או עוותו בידי החוויה הטראומטית, זאת לאחר שנים ארוכות של סבל, הדחקה ושימוש בסמים פסיכואקטיביים.
2. שימוש בסמים כאחת מהדרכים להתמודדות עם PTSD:
כתגובה לזיכרונות טראומטיים, ישנם פונים המגיבים בהימנעות חרדתית מזיכרונות ומחשבות טורדניות, בירידה ברמות התפקוד בתחומי חיים פונקציונאליים שונים, ואף בפנייה לסוגי התמכרות שונים, טייכמן (92), גרין (95).
הקשר בין התמכרות הפונה לסמים פסיכואקטיביים ועברו של אותו פונה כאדם שעבר התעללות פיזית או נפשית, מוזכר במאמריהם של טרופלמן (95), עמלי (95), ווינדל (95), וילנסק (97), ווידם (99), בריידי (98), Kulka (90), הרמן (92), פרינס (95), מוניץ (91), ברמן (2003) ואחרים. ישנו מחקר אחר, המראה ש-85% מהסובלים מהפרעת לחץ פוסט-טראומטית פיתחו בעיות של התמכרות לחומרים פסיכואקטיביים, Ann Haas (84). מידע זה יכול לתת הסבר אפשרי להיקף הרחב של תופעת נפגעי אירוע פוסט-טראומטי בו אנו נתקלים במרכז הטיפולי ב"רוטשילד 2".
ג. בראייר (1988), מדווח שנפגעי התעללות בילדותם סובלים יותר מנטייה להשתמש בסמים ואלכוהול ממטופלים אחרים. הסם, לפיכך, מהווה פעמים רבות מקום מפלט מחרדות,דיכאונות ולחץ נפשי.
פגיעה במרכיבי אישיותו של הפונה כמניע להתמכרות לסמים פסיכואקטיביים מתוארת במאמרים רבים: טייכמן (89), גרין (95), ברנע (85), עמלי (95) וטיאנו (95 ). בספרות המחקרית ישנם גורמים המתוארים כמשפיעים על ההתמכרות לסמים פסיכואקטיביים, טייכמן (89) וגרין (95). ישנה פרשנות, המובעת בתיאוריות פסיכואנליטיות, שרואה את השימוש בסמים כפעולה המשקפת "פעולת מעבר", המבוטאת עבור המכור כפנטזיה לא מודעת של הפנמת "האובייקט האידיאלי" והטמעת הטוב בתוכו ובגופו, עמלי (95).
בעבודתנו עם מכורים לסמים אנו מבחינים יותר ויותר בהשפעתו החוסמת והבולמת של הסם על הרגש, לצד היכולת להכיל רגשות שהוא ממלא. הסם נותן מחד מענה רגשי מסוים לחיפושו של המכור אחר תחושות של חום ואהבה, ומאידך - חוסם רגשות וכאב נפשי.
גישות אלו מניחות שהשימוש בסם יוצר מצב ביניים, הממוקם על הגבול המשותף בין המישור הגופני למישור הנפשי. הסם מגשר בין שני מישורים אלו או אף מנתק ביניהם - כמנגנון נפשי-הישרדותי. עמלי (95).
מצב זה בא לידי ביטוי כאשר האשליה הנוצרת עקב השימוש בסמים יוצרת תחום ביניים אשלייתי, הנותן תחושה מדומה של ביטחון ותחושה, מזויפת לעיתים, של הגנה. עמלי (95), פרינס (95) ואחרים. פונים רבים הסובלים מPTSD איבדו במשך השנים את יכולתם להנות. הם נמנעו ממצבים שיכלו להזכיר להם את הטראומה. ((ICD-10. פונים לא מעטים מדווחים על ביטויי תוקפנות פתאומיים וקיצוניים, ברמן (03), ינאי (94), (ראה תרשים א1):
במשך תקופת חיים ארוכה נפגע הטראומה אינו מסוגל להתחזק מכוחותיו הנפשיים הפנימיים, הרמן (92), פרינס (95). האדם מתנהג בעצם, כחסר יכולת להתמודד עם מצבי לחץ בכוחות האגו שלו בלבד. לעיתים פונה הנפגע ל"חפץ מעבר" אשלייתי, שיכול להיות אף סם (עמלי 95), ווינקוט (71). הנחה זו חשובה בהתייחסותנו הנוספת לקשר בין חיים של התמכרות לבין תכונות הסם. לסם תכונות ממסטלות, השפעות על יכולות התחושה, והוא משרת לעיתים את הצורך בהקהיית תחושות הטראומה טיכמן (89). לעיתים משתמשים המתמכרים לסמים בסם והשפעותיו במשמעות של "פעולת מעבר" (עמלי 95), ואז אפשר להניח שהם משתמשים בסם כשימוש הגנתי-רגרסיבי, לסיפוק צרכיהם ולהגנה מפני תחושותיהם. כל אלו מנוצלים כקו הגנה זמני על הנפש הפגועה!.
המצדדים בגישות אלו מניחים שהשימוש בסם מבטא תהליך מעגלי של היאחזות נואשת באשליה שהוא יוצר, וקושי להתפכח מאשליה זו. הסם יוצר מאין "מרחב ביניים אשלייתי", ווינוקוט (71), ועמלי (95).
השימוש בסם מהווה "כלי אחסוני", מעין "מיכל", המאפשר על פי גישות אלו הצפה רגשית מחד, ומסנן
ומעבד של תחושות קשות ובלתי נסבלות מאידך (עמלי 95).
באורח פרדוכסאלי, מציין עמלי (95), השימוש בסם הוא התנהגות שנועדה בעצם לשמור על החיים
ולחפש משמעות, ותוצאתו- מהלך היכול לגרום לעיתים לסכנות של פגיעה עצמית, בזולת ואף למוות.
הקבלה תאורטית זו, כפי שצוינה במקורות החקר של הפרעת הפוסט-טראומה, יוצרת הקבלה רעיונית מסוימת אותה טרם הצליחה החברה להפנים. הקבלה בין הסבל שחוו נפגעי טראומה שזכו להכרה ציבורית - כנפגעי פיגוע טרור, לוחמי מלחמות ונפגעי שבי (הרמן 92), לנפגעי טראומה אחרים, שטרם זכו להכרה ציבורית ופגיעתם הייתה תוצאה של התעללות פיזית, נפשית או מינית (ראה תרשים א1.).
בעבודה רטרוספקטיבית עם מכורים לסמים במרכז הטיפולי ב"רוטשילד 2", שמענו פעמים רבות את ציפיותיהם השונות מיכולות ההשפעה השונות של הסם. הסם משפיע על מציאת מזור לתחושות קשות של חרדות ודיכאונות, כאב ולחץ, מתן תחושות של ביטחון עצמי, אושר נפשי, שחרור ממעצורים ואף עליה בתחושות הערך העצמי. טיכמן (89), גרין (95), מוניץ (91).
לעיתים הסם יכול ליצור גם תחושות שונות בחוויות החושיות, בסיטואציות חברתיות ואף בתחושות של חידוד היכולות השכליות.טיכמן (89).
השימוש בסם יכול להטעות את המכור במשך שנים ארוכות, וליצור תחושה של מתן עזרה ע"י יצירת אשליה של יכולות שונות ביצירת קשר, של קירבה ואינטימיות, התמודדויות מול סמכות ובלימת תסכולים מפניה. כל אלו - לצד בנית אשליות של זהויות אישיותיות שונות, אצל גרין (95).
כאשר הציפייה הפנימית של המכור (על חרדותיה, דיכאונותיה, כאביה ואף התחושות של חוסר הביטחון העצמי שבה) פוגשת בהשפעות סם תואמות, (כפי שהמכורים עצמם מגדירים פעמים רבות כתחושה של "התלבשות הכפפה על היד"), נוצרת אצל המכור אשליה אומיפוטנטית, בה הסם יכול להיתפס כ"מיכל" לצרכיו שלו (עמלי 95).
בתהליך הגמילה מסמים, ובתהליך הטיפולי שבהמשכו, אפשר לנסות להציע לפונה מתכונת אחרת לשימושו במנגנוני ההגנה השליליים בהם למד להיעזר- ובמקרה ספציפי זה, בשימושו בסם. המסגרת הטיפולית מנסה לספק לפונה המשתקם מבנה שיהווה עבורו מחד- מערכת שומרת חיצונית ומאידך- מערכת הרתעה פנימית, מפני החזרה לשימוש בסם. יחד עם זאת הצוות המקצועי שואף שהמסגרת תאפשר תהליך חדש של גדילה והתפתחות נפשית לפונה, פירני ושני ( 03), פירני, פישלזון וזקס (01).
3. טכניקת ההתערבות החדשה ב"מרחב הטיפולי":
ניסיוננו הקליני מראה שפעמים רבות נפגעי הטראומה זקוקים ל"מיכל" אחזקה חדש שימלא את תחושת הביטחון הבסיסית שאבדה להם, תחושה "מאגית" כמו זו שהייתה אמורה להעניק להם אימם בילדות. עמלי (95).
נראה כי בכוחם של חברי הקבוצה הטיפולית, ובני אדם אחרים בעולמו החברתי החדש של נפגע הטראומה, להחליש את חותמה של הפגיעה ולהשפיע על תהליכי השיקום שלו ממנה, הרמן (92), פרינס (95). לעיתים אנו יכולים לראות כי הקבוצה הטיפולית - בסביבה הטיפולית המוגנת - הדאגה האנושית ההדדית בין חברי הקבוצה והטיפול בבעלי החיים יכולים לאפשר צמיחה נפשית מחודשת. לצוות המטפל במרכז " רוטשילד 2 " ברור היום הרבה יותר מבעבר, שמאמציו "להעצים" את כוחותיו הנבנים של נפגע הטראומה, בנית חוש האחריות שלו - על חייו ועל חיי זולתו, בנית תהליכים שישפרו את איכות תפקודו, והכרה בחשיבות היוזמה בחייו החדשים - את כל אלו אפשר לממש ולתרגל בטיפול, במרחב אותו יצרנו כ"מרחב הטיפולי", פירני ושני (03).
המטפלים מנסים ע"י תהליכי "העצמה"- להביא ללכידות בתחושות התמיכה ההדדית בין חברי הקבוצה, כמו גם בניסיון ליצור תחושת אוטונומיה אישית ותחושת נפרדות אישית, אותה שואף כל פונה לחוש בתוכו, הרמן (92). זה הוא תהליך טיפולי המתהווה בזמן ארוך.
הצוות הטיפולי רואה פעמים רבות נפגעי טראומה שהופכים מבני אדם הפוחדים להיות עם אדם אחר, ופוחדים אפילו להיות לבד עם עצמם, לאנשים המשתלבים חזרה בחברה האנושית. אנו מניחים שה"מרחב הטיפולי" המתואר בטכניקה טיפולית זו - הוא שמאפשר שינוי זה.
בטיפול בנפגעי התעללות בילדות ובנפגעי טראומה, אחת ממשימותיו הראשונות של צוות המטפלים במרכז "רוטשילד 2" תהיה הבניה מחודשת של תחושת ה"אמון הבסיסי" בקרב פוניו בסביבתם הטיפולית והאנושית החדשה, הרמן (92).
לשם כך, וכתפיסה רעיונית נרחבת יותר, יצר הצוות המקצועי במרכז את כל הסביבה הטיפולית כ"מרחב טיפולי", המספק למעשה תחושה ראשונית של קבלה, ביטחון, טיפול, הגנה והבנה. (פירני ושני 2003).
לסביבה הטיפולית, יהיה מקום חשוב ביותר בשיקומו של הפונה, אם תוכל סביבה זו לאפשר לנפגע החוויה הטראומטית לשתף אחרים בזיכרונותיו מהחוויה הטראומטית אותה עבר. שיתוף זה יכול לאפשר למידה והדרכה מהצוות המקצועי לפונה בכדי שיוכל להשיג מחדש את תחושת הביטחון שלו, בשלב בו הוא נמצא עדיין בסביבתו המגינה והטיפולית, פירני ושני (03), פירני שני וזקס (01).
פעמים רבות, ביטויים ראשונים לשינוי אנחנו רואים בטיפולם המסור בבע"ח (פירני,פישלזון וזקס 2001).
הטראומה הנפשית היא אסונו של חסר האונים. נפגע הטראומה עומד בעצם חסר ישע, לנוכח כוח חזק ממנו, פרינס (95), הרמן (92). התערבות הצוות המקצועי מנסה להושיט לו יד לעזרה ברגע זה.
הבנת משמעותה זו של המסגרת הטיפולית, הינה קריטית בהבנת המודל הייחודי אותו פיתחנו ב"מודל
רוטשילד 2" ובהבנת הטכניקה הטיפולית החדשנית אותה מתאר מאמר זה: מחד ה"פלטפורמה" ההתנהגותית המורה למטופל כיצד ואיך עליו להתנהג תוך כדי פיקוח עצמי שלו ופיקוחו של הצוות המקצועי על ניקיונו מסמים, ומאידך מסגרת המאפשרת לפונה לצמוח, לגדול ולהתפתח במסגרת מבוקרת, מאפשרת ומגוננת, אותה אנו יוצרים ב"מרחב טיפולי" חדשני הזה
העבודה הקבוצתית המתמשכת ב"מרחב הטיפולי" מאפשרת לפונה המשתקם להרגיש "מוכל" במאין כלי "מאגי כל יכול" - כזה, שלהנחת הגישות הפסיכואנליטיות, מצפה הילד לחוות בשלבי חייו המוקדמים מדמותה המאגית של אימו, עמלי (95).
ברור מדברי עד כה, כי הצוות הטיפולי יממש את יכולותיו המקצועיות טוב יותר אם יצור אווירה בטוחה, עקבית, רציפה, מכילה, מגינה ומאפשרת של הפונה ב"מרחב הטיפולי". הצוות הטיפולי אמור לעבוד ולתפקד כיחידה אחת, כפי שההורים והמשפחה הגרעינית יכולים וצריכים היו לפעול בשאיפתם להיות מסגרת בטוחה, מגינה ומאפשרת התפתחות, עמלי (95).
המסר המטווה כללים אלו, כמו גם מתן תשומת לבו של הצוות המקצועי לנורמות חדשות של יחסים אנושיים בין חברי הקבוצה, יחסים הוגנים ואתיים ביניהם, הגנה על הפרט וכבודו, דאגה ראשונית לחזותו החיצונית וההיגיינית, כמו גם התעניינותו של הצוות בחוויותיו הרגשיות של הפונה - כל אלו אמורים להיות משודרים כקו טיפולי אחיד, ברור, משותף ו"מכיל", ע"י אנשי הצוות והסביבה הטיפולית כולם.
המאמר, בתיאורי המקרה שיביא, יראה שהצוות הטיפולי ב"רוטשילד 2" עובד מקצועית נכון יותר כשהוא מתעדכן כמה שיותר בקרב עובדיו בכל ההתלבטויות המקצועיות, בדילמות האתיות, בדיונים לקבלת החלטות, ובו בזמן הוא מגיע לכל דיון עם מטופליו כישות מקצועית אחת, בדרישותיה מהמטופל ובהחלטותיה לגביו.
פגיעה באחת מ"הרגליים" הנושאות על עצמן את ה"פלטפורמה" הטיפולית הבסיסית הזו, יכולה למוטט את המטווה הטיפולי כולו, (ראה תרשים א2.)
הצוות הטיפולי, בתהליכי השיקום אותם ינסה להוביל, ייתן דגש לסביבה הטיפולית כסביבה המשרה ביטחון, הגנה, ואף חברות אנושית חדשה. הצוות יאפשר למטופל לזכור ולהתאבל על אירועי הטראומה האישית אותם עבר, (פעמים רבות תוך כדי סיפורו את סיפור חייו), וישאף לקשר מחדש את המטופל לתפקודים הכרחיים בחייו היום-יומיים כיום.
לא רק זאת, הצוות המקצועי ב"מודל רוטשילד 2" מתפקד כמודל עוטף, מגן, מטפל, דואג ומבין בהתייחסותו לחיות המחמד בפינת החי וב"מרחב הטיפולי". בכל צעד שעושה איש הצוות הוא נבחן בדאגתו לטיפול במזונו של בע"ח, לניקיון כלובו, בהגנתו על בע"ח חלש, פצוע או נרדף, כמו גם במתן תשומת לב לאיכות חייו של בע"ח ודאגה להחלמתו של בע"ח חולה או פצוע.
האינטראקציות ב"מרחב טיפולי" נבדקות כל העת בתהליכים הדדיים: מצד אחד הפונים מביטים בהתנהגותם של אנשי הצוות ב"מרחב הטיפולי", ומאידך אנשי הצוות צופים בהתנהגותם של הפונים באותו מרחב עצמו.
ביסוס מחודש של תחושות הביטחון העצמי של הפונה מתחיל בשליטה על הגוף ותפקודו: בהופעתו החיצונית (לדוגמא בהקפדה על גילוח יום יומי אצל הגברים), מכאן אט אט לשליטה חיצונית קרובה (כמו באחריות בפינת החי על כלוב מסוים או על בע"ח), ועד לשליטה רחבה יותר בסביבתו הקרובה, ביציאתו לעבודה ובמעורבותו הנוספת בתפקוד משפחתו.
ראה את טכניקת ההתערבות החדשה המתוארת בתרשים א1.
לפיכך ההחלמה, אומרים כותבים שונים עמלי (95 ), הרמן (92), ופרינס (95) אמורה להתנהל בתוך הקשר של יחסים בקבוצה ולא בבידוד. על כך מתבסס עיקרון חשוב נוסף בפעילותו של המרכז הטיפולי ב"רוטשילד 2".
רוב פעילויות המרכז נערכות בקבוצות טיפוליות דינאמיות מתוך מתן דגש על היבטים במכלול ההתנהגויות ב"מרחב הטיפולי". חשוב לתת את הדעת, כי אף על פי ששימוש בסמים פסיכואקטיביים עשוי להיות הסתגלותי בשעת חוסר ישע גמור, אנו מניחים שהוא נעשה גורם הסתגלותי לקוי לאחר שחלפה הסכנה, כפי מניחים גם הרמן (92) ועמלי (95).
.
כפי שאתאר במאמר, יכולתו המחודשת של הנפגע, לחוס, לחמול, להרגיש ולהעניק לבעה"ח בהם הוא מטפל, הינה לעיתים ראשיתה השברירית של הדרך השיקומית החדשה בחייו שלו.
הטיפול בעזרת בע"ח נסקר במאמרים רבים. בשני מאמרים קודמים תיארתי את פיתוח הכלים הטיפוליים אותם אפשר הטיפול בעזרת בעלי-חיים (AAT ) (פירני ושני 2003, פירני פישלזון וזקס 2001 ).
ההנחה המרכזית במאמרים אלו היתה שבע"ח והטיפול בו מעודדים התייחסות השלכתית של המטופל על התנהגות החיה, השלכה המאפשרת כניסה לתכנים מודחקים ומוכחשים שנים רבות.
בעמודים הבאים אציג מספר ניתוחי מקרה היכולים לשפוך אור על העבודה המורכבת, המיוחדת והחדשנית, הבאה לסייע לנפגעי אירועי דחק פוסט-טראומטיים במרכז הטיפולי ב"רוטשילד 2".
(שמות הפונים וזיהוי אפשרי של דמותם, שונו והוסבו).
לצורך קריאה קלה יותר של החומר, מאמר זה פוצל למספר חלקים, אנא המשיכו למאמרים הממשיכים לתיאורי המקרה.
דיון:
האירועים הטיפוליים שתוארו במאמר זה הינם מקרים בודדים בלבד מתופעות מקבילות רבות ושונות בהן נתקלים אנשי המקצוע, בניסיונם לסייע למטופלים הסובלים מהפרעת דחק פוסט טראומטית (PTSD), הרמן (92), פרינס (95), מוניץ (91), ינאי (94), ובר-גיא (01).
הטכניקה הטיפולית שתוארה במאמר זה אפשרה את התנסותם של הפונים במאין "מרחב ביניים","מיכל" רגשי, מקום להתנסות ב"פעולות מעבר", פירני ושני (03).
בתהליכים הטיפוליים שהוזכרו במאמר זה, נעשה ניסיון להחליף את "אובייקט המעבר" השלילי והרגרסיבי, שלעיתים היה שימוש בסם, בהתנהגות יותר אדפטיבית, מאפשרת ומקדמת. (ראה תרשים א1). פינוי האנרגיות הנפשיות שעסקו בהדחקת כאבים רגשיים והכחשת רגשות טראומטיים איפשר לפונים להתקדם בתהליכים שיקומיים בחייהם, עמלי (95), מוניץ (91), פרינס (95), והרמן (92).
המציאות הקשה המתרחשת בישראל בשנים האחרונות נראית מוחשית יותר ויותר. החברה בישראל
חווה מציאות קשה של פיגועים, מעשי טרור אלימים, אווירת חרדה ופחד. אנשים רבים בישראל מתמודדים עם מצבי טראומה ואובדן במפגשם עם הרוגים רבים, פצועים ואף בעצם חשיפתם המזדמנת כמחלצים בשירותי הצלה וסיוע. אנשים רבים עוברים אירועים טראומטיים, פתאומיים, מידיים משמעותיים, וקיצוניים בחייהם. אנשים רבים מעלים תחושות קשות סביב האמונה בחברה האנושית, בחבריהם ואף ביחסם לשאר הסובבים אותם, הרמן (92), פרינס (95)ICD-10, .
במדינה שסועת פיגועים, אירועי טרור, כאב, אסונות אישיים ושכול, רק סביר שנתקל בשנים הקרובות בהיקף רחב יותר של אנשים, המתנהגים וחווים תופעות של הפרעת דחק פוסט טראומטית (PTSD).
מאמר זה הציג טכניקת טיפול חדשנית, המניחה שסביבה טיפולית המאפשרת " העצמה", "קבלה", "השבת כישורי כוחם" של המטופלים, כמו גם היותה מאפשרת לימודם של קשרים חברתיים חדשים, יכולה לאפשר תהליך טיפולי ושיקומי. תהליך זה מסייע בטיפול ושיקום נפגעי תסמונות טראומטיות אלו, הרמן (92), פרינס (95), ובר-גיא (03).
סיבות החוויה הטראומטית אינן אלו שנבדקו בטכניקה טיפולית חדשנית ומיוחדת זו. אולם הכותב מניח שיישומה יאה לכל פונה הסובל מהפרעת דחק פוסט טראומטית (PTSD) באשר הוא.
הכותב מציע לחשוב כיצד ניתן לבנות מודלים המסתייעים בעקרונות התאורטיים והשיקומיים שתוארו במאמר זה, בכדי לסייע לנפגעי הפרעת דחק פוסט -טראומטית במסגרות ציבוריות אחרות, המסייעות לפונים אלו.
מקורות:
אליצור,א.(1992)"ציפורים בראש ,פרפרים בבטן וחיות אחרות:השימוש במטאפורות בתהליך
הטיפולי",שיחות,ו,157-165.
.בר-גיא.ז, ושליו.א,(2001) "השפעותיה של התעללות בשנות הילדות על פסיכופתלוגיה במבוגרים"
שיחות ,ט"ו180-194.
ברמן.ש.ע.(2003) הסוד ועונשו:עיגון זכויותיהם של קורבנות אלימות מינית בחוק,חברה ורווחה,
כרך כ"ג,עמודים 185-198 .
ברנע.צ(1985) "סמים ואלכוהול בקרב מתבגרים :השפעות הגומלין בין גורמי האישיות ,תהליכים
חברתיים,עמדות וידע,לבין השימוש בחומרים פסיכואקטיביים." עבודת דוקטורט
תל-אביב,אונ ת"א.
.גרין.ד.(עורך) (1995) סמים-עובדות שאלות ובעיות,תל-אביב,הוצאת משרד הביטחון.
.וינוקוט.ד.ו.(1971) משחק ומציאות,תל-אביב,עם עובד.
.טיאנו.ש.(1988),פסיכיאטריה של הילד המתבגר,תל-אביב,אוניברסיטת ת"א,הוצאת דיונון.
.טייכמן.מ.(1989),לחיות בעולם אחר, תל-אביב,אונ. ת"א,הוצאת רמות.
ינאי.א.(1994),סיוע לקורבנות פשע אלים-סוגיות של מדיניות רווחה,חברה ורווחה, י"ד,129-146.
.מוניץ.ח.(1991),פרקים נבחרים בפסיכיאטריה ,הוצאת פפירוס,אונ. ת"א,ת"א.
ניניו,ר. וד.איזנברג(1999) .מטפלים על ארבע:טיפול בעזרת בעלי-חיים במגוון אוכלוסיות מיוחדות
בישראל.קרית ביאליק:הוצאת אח.
.עמלי.צ.(אצל גרין 1995).פגיעה באישיות כמניע להתמכרות, סמים,עובדות,שאלות ובעיות ,
ישראל,משרד הביטחון.
.פירני.ע. ושני.ל.(2003),הטיפול בעזרת בע"ח: כלי טיפולי חדשני ב"מרחב הפוטנציאלי" של מכורים
לסמים,מקבץ כרך 8,גיליון 1, עמודים 9-23.
.פירני.ע. וטייכמן.מ.(1999) "הסבל כגורם להשארות בטיפול".בתוך בר-המבורגר,וטל.ת.(עורכים)
עשר שנות מחקר בתחום הסמים,ירושליים,הרשות למלחמה בסמים.
.פירני.ע.פישלזון.ר.וזקס.א.(2001) "שילוב בעלי-חיים בתהליך שיקום של נפגעי סמים" חיות וחברה
,17, עמודים 36-44.
.פרניס.ט. (1995).התעללות מינית בילדים ,תיאוריה ודרכי טיפול,הוצאת "אח",קרית- ביאליק.
פינצי.ר,שניט.ד.וויצמן.א(1999) ילדים מוכים-פרופיל מאפיין וכלי אבחוני,חברה ורווחה,כרך י"ט
עמודים 433-460.
צוויקל.ג,ולזר.ג.פ.(1992) סיוע לנפגעות אונס-הישרדות או שינוי חברתי - חברה ורווחה ,כרך י"ג
עמודים 67-88.
קיוזאק,א.(2000),מפגשים טיפוליים עם חיות מחמד.קרית-ביאליק,הוצאת אח 39-51.
שינדלר.ר (1999) הגישה הפוסט-מודרנית והעצמת הזקנים ,חברה ורווחה, כרך י"ט,עמודים 359-370.
Brier,J.(1988)"Long-Term Clinical Correlates of Childhood Sexual Victimization"
Annals of the New York Academy of Sciences 528:327-34.
Hendin.H.and A.P.Haas.(1984) Wounds of War:The Psychological Aftermath of Combar in Vietnam(New york:Basic Book).
Hilgard.E.R.(1989) INTRODUCTION TO PSYCOLOGY 16 ed. U.S.A
International Statistical Classification of Diseases and related Health Problems ,rev
10(ICD-10).Geneva,World Health Organization,WHO,(1992)
Kulka.R.A. W.E.Schlenger.J.A.Fairbank et al(1990) Trauma and the Vietnam War
Generation ,New York.
Levinson,B.M(1972) Pets and Human Development.Springfield,III :Chares C. Thomas.
Triffleman E.G. Marmar C.R. Delucchi K.L. et al(1995) Childhood truma and posttrumatic stress disorder in substance abuse in patients.Nerv.Ment.Dis,183(3)
172-195
Widom C.S. Weiler B.L. Cottler L.B.(1999) Childhood victimization and drug abuse: a comparison of prospective and retrospective findings J.Consult .Clin.Psychol. Dec
67(6):867-880
Widom C.S.Posttraumatic(1999) stress disorder in abused and neglected children grown up.Am.J.Psychiatry 156(8):1223-1229
Windle m,Windle R.C. Scheidt D.M. (1995) et.Physical and sexual abuse and associated Mental disorders among alcoholic inpatients. Am.J.Psychiatry, 152(9):1322-1328
Wilsnack S.C, Vogeltanz N.D, Klassen A.D .et al(1997) Childhood sexual abuse and
Womenws substance abuse :national survey finding.J.Stud.Alcohol.MAY,58(3):264-271 .
עמיר פירני - MSW
מנהל המרכז הטיפולי "רוטשילד 2" ומרכז היום העירוני, במנהל לשרותים חברתיים בת"א.
מנהל המרכז הטיפולי "רוטשילד 2" ומרכז היום העירוני, במנהל לשרותים חברתיים בת"א.
