מאת עו"ד לירון אברבך, טל': 0509533502, lironab@gmail.com
בתי המשפט בישראל הכירו כבר לפני זמן רב בחובה המוטלת על הרופא לתעד את מהלך הטיפול הרפואי בכל מטופל. בשנת 1996 זכתה חובה זו גם להכרה מצד הכנסת, במסגרת חוק זכויות החולה. סעיף 17 לחוק זה הטיל בצורה ברורה ומפורשת על הרופא או הגוף הרפואי המטפל, את החובה והאחריות לניהול תיעוד רפואי שלם ומלא - ובלשון החוק: "הרשומה הרפואית".
במסגרת הרשומה הרפואית שעורך כל רופא, עליו לכלול פרטים מהותיים כגון:
(1) מידע אודות הטיפול שקיבל החולה.
(2) מידע שסיפק החולה בנוגע לעבר הרפואי שלו (למשל, מחלות ידועות שבעטיין טופל בעבר, תרופות שהוא נוטל דרך קבע).
(3) האבחנה הרפואית אליה הגיע הרופא.
(4) ההוראות הטיפוליות שניתנו לחולה (הפניה להמשך בירור, טיפול תרופתי וכדומה).
החובה האמורה לקיים רשומה רפואית סדירה ומלאה משקפת את ההכרה בחשיבותו העליונה של התיעוד הרפואי:
ראשית, משום ששמירה על תיעוד רפואי מסודר מובילה לשיפור הטיפול בחולה - עריכת התיעוד מחייבת את הרופא לשמור על סדר בעבודתו, והיא משפרת פלאים את התקשורת בין רופא אחד למשנהו (תקשורת שהינה חיונית לטיפול נכון). במקרים רבים מספור, נגרמו נזקים של ממש לחולים, אך ורק בשל "קצר בתקשורת" בין רופאים בצוות הרפואי המטפל. כך, למשל, אם רופא ראשון אינו מתעד כהלכה טיפול תרופתי שהמליץ למטופל, ורופא אחר - שאינו מודע לטיפול התרופתי האמור - ממליץ על תרופה אחרת, שאסור ליטול ביחד עם התרופה הראשונה.
ושנית, החשיבות של התיעוד הרפואי נובעת גם מן היכולת להסיק מסקנות מתוכו בדבר מהלך הטיפול בחולה. מחד, התיעוד נדרש לשם הסקת מסקנות היכולה לסייע לרופאים להפיק לקחים וללמוד מטעויות העבר, ומאידך - התיעוד נחוץ כגורם מכריע כאשר מהלך הטיפול מובא להכרעה משפטית במסגרת תביעה של רשלנות רפואית.
במסגרת ההכנה לקראת הגשת תביעת רשלנות רפואית, נערך על ידי עורך הדין המייצג את הנפגע איסוף מקיף של כל הרשומות הרפואיות הקיימות בעניינו של הלקוח. והנה, מסתבר פעם אחר פעם, על אף החובה המפורשת לשמור על רשומה רפואית מקיפה ומסודרת - כי רבים הם המקרים בהם אנו, כעורכי דין, נתקלים בתיעוד רפואי לוקה בחסר: החל מכתב יד בלתי קריא לחלוטין של רופאים (אשר דומה לעיתים כי למדו במכוון כיצד לשבש את כתב ידם, במסגרת לימודי הרפואה הארוכים שלהם), דרך תיעוד טלגרפי בלתי מובן ובלתי מספק, ועד חוסר מוחלט של כל תיעוד באשר הוא.
כיצד ינהג בית המשפט כאשר בפניו מצב של מחסור בתיעוד רפואי רלוונטי הנחוץ לשם הכרעה בתביעת רשלנות רפואית - על כך במאמר הבא, שנושאו "נזק ראייתי בתביעות רשלנות רפואית".
מאת עו"ד לירון אברבך, טל': 0509533502, lironab@gmail.com
בתי המשפט בישראל הכירו כבר לפני זמן רב בחובה המוטלת על הרופא לתעד את מהלך הטיפול הרפואי בכל מטופל. בשנת 1996 זכתה חובה זו גם להכרה מצד הכנסת, במסגרת חוק זכויות החולה. סעיף 17 לחוק זה הטיל בצורה ברורה ומפורשת על הרופא או הגוף הרפואי המטפל, את החובה והאחריות לניהול תיעוד רפואי שלם ומלא - ובלשון החוק: "הרשומה הרפואית".
במסגרת הרשומה הרפואית שעורך כל רופא, עליו לכלול פרטים מהותיים כגון:
(1) מידע אודות הטיפול שקיבל החולה.
(2) מידע שסיפק החולה בנוגע לעבר הרפואי שלו (למשל, מחלות ידועות שבעטיין טופל בעבר, תרופות שהוא נוטל דרך קבע).
(3) האבחנה הרפואית אליה הגיע הרופא.
(4) ההוראות הטיפוליות שניתנו לחולה (הפניה להמשך בירור, טיפול תרופתי וכדומה).
החובה האמורה לקיים רשומה רפואית סדירה ומלאה משקפת את ההכרה בחשיבותו העליונה של התיעוד הרפואי:
ראשית, משום ששמירה על תיעוד רפואי מסודר מובילה לשיפור הטיפול בחולה - עריכת התיעוד מחייבת את הרופא לשמור על סדר בעבודתו, והיא משפרת פלאים את התקשורת בין רופא אחד למשנהו (תקשורת שהינה חיונית לטיפול נכון). במקרים רבים מספור, נגרמו נזקים של ממש לחולים, אך ורק בשל "קצר בתקשורת" בין רופאים בצוות הרפואי המטפל. כך, למשל, אם רופא ראשון אינו מתעד כהלכה טיפול תרופתי שהמליץ למטופל, ורופא אחר - שאינו מודע לטיפול התרופתי האמור - ממליץ על תרופה אחרת, שאסור ליטול ביחד עם התרופה הראשונה.
ושנית, החשיבות של התיעוד הרפואי נובעת גם מן היכולת להסיק מסקנות מתוכו בדבר מהלך הטיפול בחולה. מחד, התיעוד נדרש לשם הסקת מסקנות היכולה לסייע לרופאים להפיק לקחים וללמוד מטעויות העבר, ומאידך - התיעוד נחוץ כגורם מכריע כאשר מהלך הטיפול מובא להכרעה משפטית במסגרת תביעה של רשלנות רפואית.
במסגרת ההכנה לקראת הגשת תביעת רשלנות רפואית, נערך על ידי עורך הדין המייצג את הנפגע איסוף מקיף של כל הרשומות הרפואיות הקיימות בעניינו של הלקוח. והנה, מסתבר פעם אחר פעם, על אף החובה המפורשת לשמור על רשומה רפואית מקיפה ומסודרת - כי רבים הם המקרים בהם אנו, כעורכי דין, נתקלים בתיעוד רפואי לוקה בחסר: החל מכתב יד בלתי קריא לחלוטין של רופאים (אשר דומה לעיתים כי למדו במכוון כיצד לשבש את כתב ידם, במסגרת לימודי הרפואה הארוכים שלהם), דרך תיעוד טלגרפי בלתי מובן ובלתי מספק, ועד חוסר מוחלט של כל תיעוד באשר הוא.
כיצד ינהג בית המשפט כאשר בפניו מצב של מחסור בתיעוד רפואי רלוונטי הנחוץ לשם הכרעה בתביעת רשלנות רפואית - על כך במאמר הבא, שנושאו "נזק ראייתי בתביעות רשלנות רפואית".
מאת עו"ד לירון אברבך, טל': 0509533502, lironab@gmail.com
עורך דין לירון אברבך, מוסמך (בעל תואר שני) במשפטים, מתמחה בדיני נזיקין (תאונות דרכים, תאונות עבודה, רשלנות רפואית), דיני מקרקעין, צוואות וירושות, וכן במשפט פלילי וצבאי.
ליצירת קשר -
טלפון: 050-9533502
דוא"ל: lironab@gmail.com
ליצירת קשר -
טלפון: 050-9533502
דוא"ל: lironab@gmail.com
