ביטוח ניתוח בחול
דף הבית  >>  >>  הרשם  |  התחבר
מאמרים

ביטוח ניתוח בחול 

מאת    [ 28/07/2008 ]
מילים במאמר: 655   [ נצפה 4105 פעמים ]

 
 
הילד אלירן צ'רחי בוטח בפוליסת "ביטוח ניתוח". את הפוליסה רכש אביו בחברת הביטוח מגדל.

לימים נזקק אלירן לניתוח עקב אנגיופיברומה בה לקה. רופאיו המליצו על ביצוע הניתוח בבית חולים פרטי בארצות הברית.

קופת החולים מכבי, בה היה אלירן חבר, המציאה לבית החולים הפרטי בארצות הברית התחייבות כתובה לשאת בעלויות הניתוח.

אלירן אושפז בבית החולים בארצות הברית והניתוח עבר בהצלחה.

כעת התפנה אביו של אלירן לטפל במימוש זכויותיו של אלירן על פי פוליסת "ביטוח ניתוח" במגדל.

האב הסתמך על סעיף בפוליסה, הקובע כי כאשר המבוטח מבצע ניתוח בבית חולים פרטי והוצאותיו מכוסות מכוח טופס 17 "תשלם המבטחת למבוטח סכום השווה למחצית ערכו של הטופס בבית החולים הפרטי בו בוצע הניתוח".

מגדל הפנתה את תשומת לב האב לכך, שבמקום אחר בפוליסה נאמר כי בית חולים פרטי הוא "בית חולים שאינו בבעלות המדינה". המדינה בהא הידיעה אינה ארצות הברית, אלא רק מדינת ישראל. מכאן שבית חולים פרטי, הוא רק בית חולים שאינו בבעלות מדינת ישראל. בית חולים שאינו בבעלות ממשלת ארצות הברית לא יכול להיחשב בשום פנים ואופן לבית חולים פרטי.

זאת ועוד, הוסיפה מגדל והדגישה. טופס 17 הוא טופס עברי המשמש בישראל. ההתחייבות שנתנה קופת חולים מכבי לבית החולים בארצות הברית נכתבה בשפה זרה (אנגלית). גם פניו של הטופס כוונו לשדות ניכר ולא למדינת ישראל.

מגדל טענה כי על מקרה כמו זה של אלירן, אמור לחול סעיף אחר בפוליסה, העוסק בניתוחים בחו"ל. סעיף זה מאפשר למנותח לקבל חזרה את הוצאות הניתוח. אלא שכאן את הוצאות הניתוח כיסתה מכבי. לכן שוב לא מגיע לאלירן דבר.

טענותיה של מגדל לא שבו את ליבו של השופט מאיר יפרח, מבית משפט השלום בתל אביב, שבפניו הובאה המחלוקת.

"לפנינו עוד דוגמא של מבטח המבקש להתחמק מן ההתחייבויות שנטל על עצמו בחוזה ביטוח. ניסיון זה נעשה שלא בתום לב תוך שימוש בפרשנות חוזה הביטוח לרעת המבוטח, שעה שפרשנות כזו אין לה מקום".

הדיבור "המדינה" בהקשרה של הגדרת בית חולים פרטי בפוליסה, כוונתו, לדעת השופט, למדינה בה נערך הניתוח.

לו הייתה כוונת מגדל, אשר ניסחה את הפוליסה, כי המדינה היא אך ורק מדינת ישראל, הייתה צריכה לטרוח ולומר זאת מפורשות. למשל יכלה לרשום, כי בית חולים פרטי, הוא בית חולים שאינו בבעלות המדינה ואינו נמצא בחו"ל.

באשר לטענה בדבר "ישראליותו" של טופס 17, מקשה השופט: הרי "טופס 17" הוא טופס שמכונה בשם זה רק בקופת החולים הכללית. הקופות האחרות מכנות אותו בשמות אחרים. לפי הגיון זה רשאית מגדל לשלול כל טופס התחייבות שמונפק על ידי קופת חולים אחרת בארץ בטענה שהוא לא מכונה בשם "טופס 17". טענה זו מופרכת מן היסוד עד כדי עיוות.

לדעת השופט שמו של הטופס, כמו גם שפתו, הם עניינים טכניים ומשניים; שוליים וזניחים לעומת תכליתם שהיא התחייבות לשאת בהוצאות הטיפול הרפואי:

"תמוהה, שלא לומר: מקוממת ממש היא טענת מגדל המייחסת חשיבות תהומית לשמו של המסמך והמתעלמת כליל ממהותו של הטופס. מבטחת החפצה לפרש את חוזה הביטוח פרשנות סבירה והוגנת, התואמת את ציפיות המבוטח, אינה יכולה - ולא ראוי לה - שתישמע בטיעונים בני-בלי-תום-לב ואבסורדיים. ומבטחת כי תנהג חוסר תום לב במבוטחה, ידוע תדע כי בית המשפט יכביד את ידו לבל תוסיף לעשות כן בעתיד".

סופו של דבר, השופט קובע כי מבוטחי מגדל בפוליסת "ביטוח ניתוח" זכאים ליהנות מתגמולי ביטוח בכל מקרה בו המבוטח מנותח בחו"ל. כאשר קופת החולים אינה נושאת בעלויות הניתוח, זכאים המבוטחים למלוא החזר הוצאות הניתוח בחו"ל. כאשר קופת החולים נושאת בעלויות הניתוח שנערך בחו"ל, זכאים המבוטחים למחצית ערכה של התחייבות הקופה.

לא קשה להבחין, מבהיר השופט, כי הפוליסה מבקשת להמריץ את המבוטח, לחסוך למבטחו את הוצאות הניתוח.
מגדל אומרת למעשה למבוטחה: אם תחסוך ממני את הוצאות הניתוח ותגלגל אותן לפתחה של קופת החולים שלך, כי אז נחלוק שנינו בשלל בחלקים שווים. פרשנות זו, תואמת את ציפיתו הסבירה של המבוטח.

השופט ממשיך וקובע כי "מבטח הנוהג ביושר כלפי מבוטחו ימהר לשלם לו מחצית מן הכספים שחסך, כאות תודה והוקרה על שהמבוטח מנע מן המבטח להוציא הוצאה כפולה מבחינת סכומה. ברם, מבטח החפץ להתחכם עם המבוטח ומבקש לגמול לו רעה תחת טובה - יעשה ככל שיוכל על מנת לפרש בלוליינות את חוזה הביטוח שביניהם. או אז יעמוד בית המשפט על המשמר ויסכל את מעשה המבטח".

מסמך 191

משרד עו"ד חיים קליר מתמחה בייצוג והופעה בבתי המשפט, במשפטי ביטוח ונזיקין. לפרטים נוספים ראה באתר המשרד http://www.kalir.co.il
המשרד ממוקם בבית שרבט, רחוב קויפמן 4 ת.ד. 50092 תל אביב 61500.
טלפון: 03-5176626, פקס: 03-5177078.
סלולארי: 054-4400005
למשרד סניפים במודיעין: 08-9714884
ובחיפה: 04-8524531
מאמרים נוספים שעשויים לעניין אותך:

שליחת המאמר שלח לחבר  הדפסת המאמר הדפסת המאמר  קישור ישיר למאמר קישור ישיר למאמר  דווח מאמר בעייתי דווח על מאמר בעייתי  כתוב לכותב המאמר פניה לכותב המאמר  פרסום המאמר פרסום המאמר 

©2017
כל הזכויות שמורות

מורנו'ס - שיווק באינטרנט

אודותינו
שאלות נפוצות
יצירת קשר
יתרונות לכותבי מאמרים
מדיניות פרטיות
רשימת כותבים
כותבים מומחים
עלינו בעיתונות
מאמרים חדשים
פרסם אצלנו
לכותבי מאמרים: פתיחת חשבון חינם
כניסה למערכת
יתרונות לכותבי מאמרים
תנאי השירות
הנחיות עריכה
לבעלי אתרים:



מדיה חברתית:
חלון מאמרים לאתרך
תנאי שימוש במאמרים
ערוצי מאמרים ב-RSS Recent articles RSS


מאמרים בפייסבוק מאמרים בטוויטר מאמרים ביוטיוב