הנחיית המפקח על הביטוח, הקובעת כי חברת ביטוח לא תהיה רשאית להתבסס על נימוק שלא הועלה על ידה בהזדמנות הראשונה 

בימים אלה, בהם מלאו עשרים שנה לכניסתם לתוקף של חוק חוזה הביטוח וחוק הפיקוח על עסקי ביטוח, נתן השופט יצחק כהן, מבית המשפט המחוזי בחיפה, את אחד מפסקי הדין החשובים בתחום משפט הביטוח הישראלי.

פסק הדין נותן תוקף לאחד החידושים מרחיקי הלכת שביקשו חוקים אלה לעגן בתחום הביטוח.

החידוש נוגע לשלב בו המבוטח פונה למבטח ומודיע לו על מקרה ביטוח.

בתחומי המשפט האזרחי, החובה לברר את נסיבות הארוע מוטלת על התובע. הוא זה שצריך לערוך בדיקות וחקירות על מנת שיוכל בבוא העת להוכיח כי מגיעים לו כספים מהנתבע.

והנה בתחום הביטוח, חובת בירור נסיבות המקרה מוטלת דווקא על הנתבע- המבטח.

משהוגשה למבטח תביעת ביטוח, אין המבטח רשאי, כמו נתבעים בתחומי משפט אחרים, לשבת בחיבוק ידיים ולהחריש. עליו לקום ולברר מיד את חבותו כלפי המבוטח. הדברים נקבעו מפורשות בסעיף 23(א) לחוק חוזה הביטוח במילים אלה:

"משנמסרו למבטח הודעה על קרות מקרה הביטוח ותביעה בכתב לתשלום תגמולי הביטוח, על המבטח לעשות מיד את הדרוש לבירור חבותו".

במהלך השנים, הסתבר לרשויות הפיקוח על הביטוח וגם לבתי המשפט, כי חלק מחברות הביטוח עושות במקרים מסוימים, חובה זו, לברר את חבותן, פלסתר.

כך היה, לדוגמא, במקרה המזעזע של משה ברוכים, שחלה במחלת עצבים היקפית ונותר עם נכות של יותר מ- 90 אחוז.

למרות מצבו הקשה, החליטה חברת הביטוח מנולייף מנורה, להפסיק באחת את תשלום תגמולי הביטוח לאובדן כושר עבודה מוחלט.

השופט דוד חשין, בבית המשפט המחוזי בירושלים, גילה לתדהמתו כי בטרם החליטה מנורה לשגר את מכתב הפסקת התשלומים למבוטחה, לא התייעצה עם רופא. השופט, הידוע במזגו השיפוטי הנוח, ראה בהתנהלותה של חברת הביטוח "התנהגות העולה כדי חוסר תום לב ברור ואף התעמרות במי שהגורל התאכזר אליו דיו".

באותו אופן, כפה השופט אמנון סטרשנוב, על חברת הכשרת הישוב, להמציא למבוטחת שלה חוות דעת שמאי שנערכה בשיתוף פעולה עם המבוטחת, על מנת שזו האחרונה תדע לכלכל את צעדיה בבית המשפט.

לפני מספר שנים, התברר לאנשי היחידה לפניות הציבור במשרד המפקח על הביטוח, כי לעיתים נמנעות חברות הביטוח להודיע למבוטחיהן על עמדתן באשר לתביעתם.

באחד המקרים למשל, במקום לקבל הודעה בכתב על עמדת חברת הביטוח, קיבל המבוטח הצעות פשרה. לסכומי הפשרה לא צורף כל נימוק, או פרוט לבסיס החישוב של הסכום שהוצע. חמור מכך, מעולם לא נמסר למבוטח האם חברת הביטוח מקבלת, או דוחה את תביעתו.

התנהגות זו הביאה את עו"ד רחל רטוביץ, סגן בכיר למפקחת על הביטוח, להוציא ביום 16 בנובמבר 1988 נייר עמדה עקרוני, הקובע כדלקמן:


"מבוטח או צד ג' המגיש תביעה לחברת הביטוח זכאי וצריך לקבל לידיו, בכתב, את מלוא עמדתה של חברת הביטוח בנוגע לכל עילות תביעתו...על המבטחת לפרט את כל נימוקי הדחייה לתביעתו בהזדמנות הראשונה שיש לה ואם לא עשתה כן לא תוכל המבטחת להעלות, במועד מאוחר יותר נימוק נוסף לדחייה, אותו יכלה לטעון בהזדמנות הראשונה".

בימים אלה, דן השופט יצחק כהן, מבית המשפט המחוזי בחיפה, בתוקפה של הנחייה זו.

בתחילת חודש אוקטובר 2000, נערכה בגליל, תהלוכה של תושבי כפרים ערביים, לאות הזדהות עם האינתיפאדה.

משתתפי התהלוכה הציתו ערימות של כותנה, ציוד השקיה, גלגלות טפטוף, וטרקטורים השייכים לאגודה השיתופית החקלאית שדה נטופה.

לאגודה הייתה פוליסה לביטוח נזקי רכוש בחברת הביטוח הכשרת הישוב.

הכשרת הישוב, הודיעה למבוטחת שלה, כי לפי השקפתה, מדובר במעשה איבה, סיכון שאינו מכוסה בפוליסה. זהו גם הנימוק הפורמלי היחיד שנתנה הכשרת הישוב במכתב שדחה את תביעת האגודה.

המחלוקת בין הצדדים הועברה, כאמור, לבית המשפט המחוזי בחיפה.

במהלך הדיונים המקדמיים, הבחינה הכשרת הישוב כי מכתב הגנתה הושמטה בטעות טענה נוספת והיא שעל פי חריג לפוליסה אין כיסוי לנזקים שנגרמו לאחר שהכותנה נקטפה.

בדרך כלל, מתירים בתי המשפט תיקון כתב הגנה כדבר שבשיגרה. אלא שהפעם הסתמכה האגודה על הנחיית המפקחת על הביטוח בדבר חובת ההנמקה.

כזכור, הנימוק האחד והיחיד שפורט במכתב הדחייה של הכשרת הישוב היה, שהנזק נגרם כתוצאה ממעשה איבה. הכשרת הישוב לא טענה בעת דחיית התביעה כי גידולי הכותנה אינם מבוטחים משום שמדובר בכותנה שכבר נקטפה.

בפני השופט יצחק כהן, עלתה אם כן במלוא חריפותה השאלה, אם הנחיית המפקחת על הביטוח, אכן מחייבת את חברות הביטוח, עד כדי שלא תוכלנה לטעון בבית המשפט טענות שלא הועלו על ידן בהזדמנות הראשונה, בטרם משפט.

אכן, מבהיר השופט, ברור כי אין לחוזרי המפקח תוקף של "חיקוק" במשמעות סעיף 3 לחוק הפרשנות, תשמ"א - 1981. אין מדובר במעשה חקיקה של הכנסת ואין מדובר בתקנות, שדרכן להתפרסם בקובץ התקנות הרשמי.

מאידך, אם יותר לחברות הביטוח להתעלם מהדברים המפורשים שנכתבו בחוזרי המפקח, כי אז תתרוקן מתוכן סמכות המפקח. חברות הביטוח עלולות להסיק שלחוזרי המפקח אין משקל, וממילא אין צורך להתעמק בהם ולהקפיד על יישומם.

שאלת סמכות המפקח על הביטוח, לקבוע הסדרים בתחום היחסים החוזיים שבין המבטח והמבוטח, הגיעה כבר לבית המשפט העליון, בדיון בסוגית שמאי הבית, המועסקים על ידי חברות הביטוח.

בית המשפט העליון קבע באותו ענין, כי המפקח אינו מוגבל לבירור תלונה אך ורק במסגרת מקרה מסוים, אלא המפקח רשאי להורות על תיקון הליקוי שנתגלה בין למקרה שעליו התלונה ובין בדרך כלל. מכאן מתבקשת המסקנה כי המפקחת מוסמכת גם מוסמכת הייתה ליתן את ההנחייה בדבר חובת ההנמקה. "כפועל יוצא מכך, מדיניות משפטית ראויה, צריכה לכאורה ליתן להנחייה את מלוא התוקף, כדי להבטיח את פעולות המפקחת הנעשות לשם הגנת הצרכן".

השופט כהן חולק בסוגייה זו על שופטת בית משפט השלום בתל אביב, זהבה אגי, אשר קבעה כי אין זה מתפקידו של המפקח על הביטוח לקבוע הלכות בענייני ביטוח אלא ליישם את ההלכות הנקבעות בבתי המשפט.

"עם כל הכבוד אין אני שותף לדעה זו. [גם] בית המשפט הגבוה לצדק לא ראה את המפקחת על הביטוח כמי שתפקידה ליישם הלכות בלבד, אלא הטיל עליה לקבוע כללים להסדרת נושא שמאי הבית, מתוך הנחה וכוונה, שההסדר שייקבע על ידי המפקחת על הביטוח, יחייב את חברות הביטוח לפעול על פיו".

בהנחיית המפקח בדבר חובת ההנמקה שני חלקים. באחד מורה המפקחת לחברות הביטוח לפרט את כל הטענות המשמשות אותן בעת שהן מחליטות לדחות תביעת מבוטח.

חלקה השני של ההנחיה, מטילה סנקציה על מבטח שלא פרט נימוק מסויים. מבטח כזה לא יוכל לעלות את הנימוק בהליכים משפטיים שיתקיימו בין הצדדים.

בעוד שחלקה הראשון של ההנחייה אינו מעורר קושי, כי אז חלקה השני, שעניינו הסנקציה, אינו נקי מספקות, לדעת השופט.

כך לדוגמא, כאשר מדובר בעובדות חדשות, שהמבטח לא ידע עליהן בעת שדחה את תביעת המבוטח ואף לא יכול היה לדעת עליהן במאמץ סביר כאשר עשה לבירור חבותו. כאן חסימת המבטח מלהעלות טענות המבוססות על עובדות שנודעו לו באיחור, אינה סבירה.

הוא הדין במקרה בו מדובר בחריג ברור של הכיסוי הביטוחי הגלוי גם למבוטח. הפעלת הסנקציה עלולה להעניק למבוטח כיסוי ביטוחי, שאינו זכאי לקבל על פי חוזה הביטוח.

השופט מתלבט בשאלה אם המקרה שלפניו אינו נופל ל"מסגרת חריג ברור של הכיסוי הביטוחי הגלוי גם למבוטח".

מחד גיסא, העובדה שמדובר בכותנה שכבר נקטפה הייתה ידועה וגלויה לעיני שמאי חברת הביטוח. לא הייתה מניעה שהכשרת הישוב תפרט טענתה בדבר החרגת הכיסוי ליבול הכותנה כאשר דחתה את תביעת האגודה לתגמולי הביטוח.

מאידך גיסא, אותן עובדות עצמן היו מצויות אף בידיעת האגודה, או לפחות אמורות היו להיות בידיעתה, עת הגישה תביעתה לתגמולי הביטוח. עם כל הרצון להגן על עניינם של המבוטחים, מוסיף השופט, עדיין ניתן לדרוש מהם כי יבחנו את זכויותיהם לפני הגשת תביעותיהם לחברות הביטוח, ולא יתבעו לעצמם תגמולי ביטוח עבור סיכונים שהוחרגו מלכתחילה.

בסופו של דיון, לאחר לבטים, החליט השופט כהן שלא להפעיל את הסנקציה הקבועה בהנחיית המפקחת על הביטוח, "באשר יהיה בכך, לכאורה, להרחיב את מסגרת הביטוח אל מעבר למסגרת שהצדדים הסכימו לה בעת כריתת חוזה הביטוח".

לעניות דעתנו, טוב יעשו חברות הביטוח אם ילמדו היטב פסק דין זה וישימו דגש על איכות הטיפול בתביעת המבוטח כבר בתחילת הדרך. קימוץ בהשקעת משאבים בתחילת הדרך, עלול להתברר כחרב פיפיות כואבת בהמשכה.
מסמך 337