ביטוח מפני איבחון מחלה 

מחלת הסרטן כבר התפשטה בגופו של אורי שלזינגר, כאשר ביטל פוליסה בחברת הביטוח הפניקס, אשר ביטחה אותו מפני מחלת הסרטן.

במעמד ביטול הפוליסה, שלזינגר עדיין לא ידע כי הוא חולה.

רק שלושה שבועות לאחר ביטול הפוליסה, נודע לשלזינגר כי הוא חולה.

תשעה חודשים לאחר מכן נפטר שלזינגר מהמחלה הנוראה.

לאחר הפטירה, פנתה אלמנתו של שלזינגר לחברת הביטוח הפניקס וביקשה את סכום הביטוח.

האלמנה לא כפרה בכך שהמנוח ביטל את הפוליסה.

האלמנה התבססה על עובדה שלא הייתה כלל שנויה במחלוקת: מחלת הסרטן קיננה בגופו של המנוח עוד בטרם ביטול הביטוח. כך העידה ד"ר אופירה בן-טל, מי שטיפלה במנוח במחלקה ההמטולוגית בבית חולים "איכילוב".

הפניקס לא כפרה בעובדה שמבוטחה חלה בסרטן בזמן שהפוליסה הייתה עדיין בתוקף. אף על פי כן, סירבה לשלם את סכום הביטוח. החשוב הוא, כך לגישת הפניקס, כי בעת ביטול הפוליסה המחלה עדיין לא אובחנה.

המחלוקת בין הצדדים הגיעה עד שעריו של בית המשפט העליון.

השופט אדמונד לוי, התמקד בעובדה שימים ספורים לפני מותו, פנה שלזינגר להפניקס וביקש לחזור בו מהודעת הביטול של הפוליסה.

אין ספק, קובע השופט לוי, המנוח טעה טעות חמורה בביטול הפוליסה. אולם גם הפניקס לא ידעה כי המנוח כבר חולה.

על מצב זה, ניתן להחיל את סעיף 14(ב) לחוק החוזים הכללי. סעיף זה מקנה לבית המשפט שיקול דעת לבטל פעולה בעלת השלכות משפטיות, כמו זו של ביטול חוזה ביטוח, "אם ראה [השופט] שמן הצדק לעשות זאת".

האם מן הצדק היה לאפשר לשלזינגר לחזור בו מביטול הפוליסה, מקשה השופט.

שלזינגר הפריש במשך שנים לא מעטות כספים, על מנת שהוא, או אשתו לאחר מותו, יוכלו להסתייע בהם בשעת מצוקה.

ביטול הפוליסה נעשה דווקא ברגע שהסיכון, שלשם כיסויו באה הפוליסה לעולם (מחלת הסרטן), התממש.

מאידך, אין להתעלם מהזמן הרב שחלף מאז נודע למנוח על מחלתו ועד אשר שיגר את הודעת החרטה (כתשעה חודשים).

מדובר בפרק זמן ארוך, שגרם להפניקס נזק. בין היתר, בוטלו ביטוחי-משנה.

לפיכך, פסק השופט לוי, מן הצדק היה לאפשר לשלזינגר להתחרט. "אולם לנוכח השיהוי הניכר בשיגור הודעת הביטול, והנזק שהיה כרוך בכך להפניקס, אני מציע לחייב את האלמנה בפיצויים לטובת הפניקס בשיעור 40 אחוז מסכום התביעה. את יתרת הסכום - 60 אחוז מסכום התביעה...תשלם הפניקס לאלמנה...".

מנגד, השופטת אילה פרוקצ'יה, משקיפה על כל הסוגייה מנקודת מבט שונה.

לדעתה יש לבחון, ראשית לכל, מה מהווה לפי לשון הפוליסה את "מקרה הביטוח", המזכה בתגמולי ביטוח.

לצורך זה, מתלבטת השופטת בשאלה, למה התכוונה הפניקס בפוליסה שהוצאה על ידה. האם לכך שמקרה הביטוח הוא עצם קיומה של המחלה בגוף המבוטח, או שמא לכך שמקרה הביטוח הוא אבחונה של המחלה.

אם מקרה הביטוח הוא עצם קיומה של המחלה בגוף המבוטח, אזי זכאית האלמנה לתגמולי ביטוח אף שהחוזה בוטל. הרי אין מחלוקת כי המחלה קיננה במנוח עוד בטרם בוטל החוזה.

לעומת זאת, אם מקרה הביטוח הוא איבחונה של המחלה, אזי מקרה הביטוח אירע לאחר הביטול. שהרי מחלת הסרטן אובחנה רק לאחר ביטול החוזה. כאן ורק כאן, תעלה השאלה אם המנוח היה רשאי לחזור בו מהביטול.

השופטת קוראת כעת בדקדקנות את מילותיה של הפוליסה.

השופטת מגלה, כי הפניקס הכתירה את הכיסוי הביטוחי בשם "ביטוח נוסף למקרה גילוי מחלת הסרטן".

בהקדמה לפוליסה נאמר, כי הביטוח מכסה מקרה של "גילוי מחלת הסרטן אצל המבוטח במשך תקופת הביטוח".

בהגדרת "התחייבות החברה" בפוליסה נקבע, כי "התחייבות החברה לתשלום תקום אם תתגלה מחלת הסרטן ובתנאי שהגילוי ארע במשך התקופה...".

ממקבץ הוראות אלה ואחרות, מסיקה השופטת, כי "מקרה הביטוח" המגבש את זכותם של מבוטחי הפניקס, הוא איבחון מחלת הסרטן בתוך תקופת הביטוח ולא עצם קינונה של המחלה בגוף המבוטח.

כעת פונה השופטת לדיון בשאלה אם ראוי היה להתיר לשלזינגר לחזור בו מהביטול, לאור מחשבתו המוטעית כי הוא נמצא בקו הבריאות, בעוד מחלת הסרטן מקננת כבר בגופו.

השופטת מזכירה כי היא הגיעה למסקנה, שמבוטחיה של הפניקס, אינם זכאים לקבל תגמולי ביטוח גם אם חלו בסרטן, אם המחלה לא אובחנה אצלם בתוך תקופת הביטוח.

מבוטחיה של הפניקס, הרוכשים בחברה זו כיסוי לסרטן, דוגמת הכיסוי שרכש שלזינגר המנוח, נוטלים אם כן על עצמם ממילא, בעת רכישת הפוליסה בהפניקס, את הסיכון, כי לא יזכו בתגמולים גם אם יחלו בסרטן, אם המחלה תאובחן לאחר תום תקופת הביטוח.

מדוע צריך להפלות לטובה מבוטח המבטל את הפוליסה, אפילו מתוך טעות, מבלי לדעת שמקננת בגופו מחלה, מול מבוטח שאינו מבטל את הפוליסה ושלא יקבל דבר אם המחלה לא תאובחן בתוך תקופת הביטוח, שואלת השופטת.

מבוטח המבטל פוליסה, מסבירה השופטת, ממשיך לשאת למעשה באותו סיכון שנטל על עצמו לכל אורך תקופת הביטוח בהפניקס. סיכון שהוא לא יקבל דבר, גם אם יחלה בסרטן. "נטילה בסיכון זה", מסכמת השופטת, "אינה יכולה לשמש עילה לחזרה מביטול חוזה...".

אל השופטת פרוקצ'יה הצטרף השופט שלמה לוין ויחד יצרו דעת רוב ודחו את תביעת האלמנה תוך חיובה של האלמנה בהוצאות המשפט ובשכר טרחת עורך דין של 15,000 שקל.

בשולי הדברים:

המחשבה כי אדם שהקדיש משך שנים ארוכות, חלק ניכר מהכנסתו לביטוח מפני סיכון מחלת הסרטן, איבד את זכותו למרות שחלה במחלה הקטלנית, רק משום שמחלתו לא אובחנה במועד, מעוררת צמרמורת.

קצרה היריעה מלהביא את מלוא השגותינו לנימוקי פסק הדין. נביא את חלקן בקליפת אגוז.

המצב המשפטי שקדם לחוק הביטוח הישראלי, שחוקק בשנת 1981, איפשר לחברות הביטוח להגדיר את מקרה הביטוח בצורה מתוחכמת, באופן שמימוש זכויות המבוטחים, הותנה בתנאים, שמילויים לא היה בשליטת המבוטחים. כך המבוטחים היו מאבדים את זכויותיהם, על לא עוול בכפם, למרות שהסיכון שעבורו שילמו בפרמיות, משך שנים ובמיטב כספם, התממש.

זו בדיוק הסיבה, שבחוק הביטוח החדש, חוקקו חמישה סעיפי מהות (סעיפים 1, 41, 53, 55 ו-65 לחוק), שגם הוכתרו בשם "מהות הביטוח".

כל אחד מסעיפים אלה ניצב בשער הכניסה הרלבנטי של כל פרק ופרק בחוק וקובע את מהות הביטוח בו עוסק אותו פרק.

כך בסעיף 53 לחוק הביטוח, הפותח את פרק ביטוח המחלות, נאמר מפורשות כי מהות הביטוח היא "מחלה שחלה בה [המבוטח]".

סעיף זה לא נעלם מעיניה של השופטת פרוקצ'יה. אולם לדעתה, מבלי שתנמק מדוע, ניתן להתנות עליו והיא מגיעה למסקנה שהפניקס אכן התנתה עליו.

חבל שהשופטת חוסכת מאתנו את נימוקיה בסוגייה זו, שהרי זהו לב לבו של העניין.

לא נותר לנו אלא לנחש, כי השופטת סבורה שניתן להתנות על סעיף המהות, אולי, משום שהוא לא נזכר ברשימת הסעיפים הקוגנטיים (הכופים).

ונבהיר: בכל פרק של החוק ישנו סעיף הקובע מהם הסעיפים שלא ניתן להתנות עליהם. סעיפי המהות לא נזכרים בסעיפים אלה. מכאן, שוב אולי, מסיקה השופטת כי ניתן להתנות על סעיפי המהות.

אנו מבקשים ברשותכם, לעורר ספקות במסקנה זו.

גם סעיף 75 לחוק הביטוח, הקובע כי החוק חל על כל חוזה ביטוח שנעשה לאחר 1 בינואר 1982, אינו מוזכר ברשימת הסעיפים הכופים. האם יעלה על הדעת לטעון כי חברת ביטוח רשאית להתנות על סעיף 75 לחוק ולרשום בפוליסה שחוק הביטוח לא יחול ביחסים שבינה לבין המבוטח, למרות שנכרת לאחר 1 בינואר 1982?

הוא הדין בסעיף 1 לחוק הביטוח, המהווה את שער הכניסה לחוק. גם הוא כאמור אינו ברשימת הסעיפים הכופים. אף על פי כן, השופטת עצמה מצטטת סעיף זה כהוראת הבסיס והיסוד של כל ביטוח.

ואכן גם נסח חוק הביטוח, פרופסור אורי ידין, אומר מפורשות כי רשימת הסעיפים הכופים אינה סגורה.

נניח שחברת ביטוח תגדיר בפוליסה מקרה ביטוח מפני מוות כ"מוות שתעודת הפטירה לגביו הוצאה בתוך תקופת הביטוח". לפי גישתה של השופטת הדבר מותר. אגב, ישנן פוליסות כאלה בשוק.

המבוטח נפטר בתוך תקופת הביטוח, אך משרד הפנים הישראלי מתמהמה ומוציא את תעודת הפטירה לאחר שתוקף הפוליסה פג.

מה לעשות. מטבע הדברים, עקומת הפטירות עולה לקראת סוף תקופת הביטוח ומשרד הפנים לא אחת מתמהמה. לכן מדובר במקרים שאינם תאורטיים ולמרבה הצער, אף אינם מעטים.

לפי גישתה של השופטת פרוקצ'יה אין כיסוי ביטוחי למקרה כזה, למרות שהמוות אירע בתוך תקופת הביטוח. שהרי לגישתה סעיף "מהות הביטוח" בביטוח חיים הקובע כי "בביטוח חיים מקרה הביטוח הוא מותו של המבוטח", אינו ברשימת הסעיפים הכופים.

זוהי כמובן תוצאה אבסורדית וסותרת כאמור את מגמת דיני הביטוח הישראליים, שלא להתלות את זכותו של מבוטח במילוי תנאים שזמנם מאוחר להתממשות הסיכון ואשר למבוטח אין שליטה עליהם.

נניח שהמבוטח סובל מכאבים, הולך לרופא ומתלונן. הרופא פוטר אותו בלא כלום. כעבור זמן המבוטח נפטר ובינתיים מסתיימת תקופת הביטוח.
בניתוח לאחר המוות, מסתבר שהרופא טעה באבחנתו. נקבע כי המבוטח נפטר ממחלת סרטן, שלא אובחנה במועד. גם סיטואציה זו אינה נדירה במקומותינו.

לפי גישתו של בית המשפט העליון, המבוטח אינו זכאי לתגמולי ביטוח, למרות שחלה בתוך תקופת הביטוח, רק משום שלא הצליח להצטייד באבחנה המתאימה במועד.

מה יעשה אותו מבוטח, יתבע את הרופא על אובדן תגמולי הביטוח?

לסיכום, אנו סבורים כי חברת ביטוח המוכרת ביטוח מפני מוות חייבת לכסות את המוות שארע בתוך תקופת הביטוח, גם אם הגדרת "מקרה הביטוח" שבפוליסה דורשת תנאים נוספים.

הוא הדין בביטוח מחלה. מהותו של הביטוח היא המחלה. לא איבחונה של המחלה. האיבחון תלוי בגורם שאינו חלק מהסיכון הביטוחי ואינו בשליטת המבוטח.

כך מוגדרת מהותם של ביטוחים אלה בחוק. אלה הסיכונים שעבורם המבוטחים משלמים פרמיות גבוהות.

אין שום הגיון לבוא ולקבוע כי זכות המבוטח שחלה ירדה לטימיון, אפילו שהסיכון התממש, רק משום שהמחלה לא אובחנה במועד.

אין לכך בסיס בחוק. לעניות דעתנו אין גם בסיס לניתוח שעשתה השופטת פרוקצ'יה לפוליסת הפניקס, לא רק מבחינה משפטית, אלא גם מבחינה לשונית. אולם לשם פירוט הנימוקים לכך דרושה, כאמור, יריעה רחבה יותר.

מסמך 371