הטיפול בהפרעת אישיות טורדנית-כפייתית: איך לא להשליך את התינוק עם המים? 

הפרעת אישיות כחלק מהאני

הפרעת אישיות טורדנית-כפייתית מבטאת דפוס אישיותי והתנהגותי של עיסוק-יתר בענייני סדר, שאיפה לשלמות, שליטה ביחסים בין-אישיים, צורך בכוח על הסביבה, נוקשות, סגירות (במובן של דבקות במוכר והתנגדות לשינוי) ופגיעה ביעילות כתוצאה מרמה גבוהה מדיי של מאפיינים אלה. הגישה העומדת ביסוד מאמר זה היא שבמהלך הטיפול בהפרעת אישיות טורדנית-כפייתית, חשוב לזכור שאנו נוגעים בתכונות בעלות פוטנציאל חיובי במיוחד (בניגוד להפרעות המאופיינות ע"י אימפולסיביות). למרות השמות הדומים, חשוב מאוד להבחין בין הפרעת האישיות הטורדנית-כפייתית, שבה המחשבות והפעולות של האדם רצוניות, רציונליות, הנתפסות בעיני האדם כרצויות, ובין הפרעה טורדנית-כפייתית ((OCD, המורכבת ממחשבות טורדניות (אובססיות) בלתי-רציונליות (למשל, חשש מתמיד של גבר הטרוסקסואל שמא הוא הומוסקסואל, למרות שמשיכתו המינית מכוונת רק לנשים ואין לו כל משיכה לגברים) ובלתי-רצוניות (כלומר, תוקפות את האדם ומפריעות לו) ולעיתים קרובות גם מפעולות כפייתיות ("טקסים") בלתי רצוניות ובלתי רציונליות (למשל, בדיקה חוזרת ונשנית אם הדלת נעולה או עם הגז סגור או נטילת ידיים פעמים רבות מתוך כורח, ולא רצון, לעשות זאת). ייתכנו בהחלט מצבים שבהם שתי ההפרעות תופענה אצל אותו אדם ואז הוא יאובחן כסובל משתיהן ויטופל בהתאם.

כמו ברבות מהפרעות האישיות, ואולי יותר מאשר בכולן, הפרעת האישיות הטורדנית-כפייתית תואמת את ה'אני' (ego syntonic)  והאדם תופסת את תכונותיו, במידה רבה של צדק, כחיוביות ואת הסביבה כמחסום שלילי למימושן. כך, למשל, תכנון, זהירות, עמידה בלוח זמנים, יכולת לשלוט בדחפים ולדחות סיפוקים – כל אלה מעידים על רמה גבוהה של ארגון או התפתחות האישיות (בניגוד לקושי לשלוט בדחפים ובדחיית סיפוקים המזוהים עם רמה נמוכה יותר של התפתחות האישיות). זאת בניגוד להפרעות, שבהן הסבל והמצוקה של האדם נתפסים כזרים לו (ego dystonic), כמו מחלה גופנית מציקה שהוא רוצה להירפא ממנה (למשל, דיכאון, חרדה או הפרעות פסיכוטיות, המערבות ניתוק מהמציאות). לכן, האדם לא יגיע לטיפול בדרך-כלל בגלל הפרעת האישיות עצמה (שאותה הוא אינו מגדיר כהפרעה), אלא רק במקרים שבהם הקשיים הבין-אישיים עם אנשים שאינם עומדים בסטנדרטים הגבוהים שלו הפכו להיות קשים מנושא, קשיים שעלולים לגרום לתחלואה נלווית כמו דיכאון. לעיתים קרובות תחלואה נלווית כזו מהווה יתרון, שכן בלעדיה האדם לא היה פונה לטיפול וכאשר הוא פונה בגללה, הטיפול בדיכאון למשל יוכל גם לשפר את ההסתגלות ביחסיו הבין-אישיים.

הסימפטומים

עפ"י המהדורה האחרונה של מדריך האבחון DSM-5, די בחמישה מהקריטריונים הבאים לאבחון ההפרעה:

• עיסוק-יתר בפרטים, כללים, רשימות, סדר, ארגון או לוחות זמנים ברמה הפוגעת בהשגת מטרת הפעילות.
• פרפקציוניזם הפוגע בהשלמת משימות (למשל, חוסר יכולת להשלים פרויקט בגלל אי-עמידה בסטנדרטים אישיים נוקשים מדי).
• התמסרות מוגזמת לעבודה ולפרודוקטיביות (לא בגלל הכרח כלכלי) עד לרמה של פגיעה בפעילויות פנאי ובקשרים חברתיים.
• קפדנות-יתר, זהירות-יתר, מוכוונות-יתר וחוסר גמישות בנושאים הקשורים למוסר, אתיקה וערכים (לא מסיבות תרבותיות או דתיות).
• חוסר יכולת לזרוק חפצים שחוקים וחסרי ערך, גם כשאין להם ערך רגשי.
• סרבנות להאציל סמכויות או לעבוד בשיתוף עם אחרים, אלא אם כן הם כפופים לאדם וחייבים לציית לו.
• סגנון צריכה קמצני הן ביחס לעצמו והן ביחס לזולת ותפיסת כסף אך ורק כדבר שיש לאגור לשעת צרה.
• נוקשות ועקשנות.

מהסימפטומים הנ"ל נראה שאכן מדובר בתכונות בעלות פוטנציאל חיובי, אשר רמתן הקיצונית היא זו שהופכת אותן להפרעה. עיסוק בפרטים, למשל, חיוני במגוון מקצועות כגון מחקר, ראיית חשבון, רוקחות, ספרנות, ארכיונאות או משפטים, אלא שבהפרעת האישיות הזו מדובר בעיסוק-יתר בפרטי-פרטים שגורם לאדם לאבד את ראיית התמונה הכוללת. שאיפה לשלמות גם היא עשויה להביא את האדם לכדי מצוינות, אך במקרה של הפרעת האישיות הזו היא מוגזמת ובגלל גישה של "או הכול או לא כלום" עלולה לשתק את האדם מפעילות, למנוע ממנו להתחיל במשימה שאמורה להיות מושלמת או למנוע ממנו לסיימה. הוא הדין לגבי וורקוהוליזם שבמקרה הטוב יכולה להפוך את העובד חיוני מאוד עבור מקום העבודה, אך במקרה של הפרעת האישיות היא תהייה מוגזמת עד כדי פגיעה בחיי הזוגיות, החברה והמשפחה שלו. גם קפדנות, זהירות ודבקות במטרה – כולן תכונות חיוביות (בעיקר אם משווים אותן לתכונות המנוגדות להן), כל עוד אינן מוגזמות. חסכנות גם היא תכונה מבורכת (בעיקר אם נשווה אותה לבזבזנות או להתמכרות לקניות), אך הכמות עושה את האיכות וכאשר היא מונעת ממנו ומיקיריו ליהנות מכספו היא מצמצמת את עולמו ופוגעת בקשריו הקרובים. גם התמדה ודבקות במטרה הן תכונות חיוביות, כל עוד קיימת גמישות מסוימת לשנות מטרות שאינן ניתנות להשגה או לנהל משא ומתן עם המציאות ועם הזולת בקשר למטרות.

גורמים תרבותיים

ההפרעה עצמה תלויה מאוד בנורמות תרבותיות. אדם כפייתי החי בתרבות מאורגנת ומסודרת יסבול הרבה פחות מאדם כפייתי החי בתרבות "זורמת", ספונטאנית ולעיתים אף אימפולסיבית. ניתן להמחיש זאת בעזרת הגירה של אנשים כפייתיים מארצות בעלות תרבות המקדשת סדר וארגון לארצות הרבה פחות מאורגנות ומסודרות (למשל, יוצאי גרמניה שהגיעו לישראל). המציאות החדשה עלולה לעורר קשיים ניכרים ולמרות ניסיון מצטבר עם בעלי מלאכה שאינם מגיעים בזמן או רופאי משפחה שאינם מקבלים אותך במועד שנקבע, האדם ימשיך לצפות לסדר ולדייקנות במציאות שאינה מאופיינת ע"י תופעות אלה, יהיה המום ויתרגז כל פעם מחדש ובמקום להשוות את התופעה לניסיון העבר ישווה אותה לסטנדרטים עליהם גדל.

הפרעה "גברית"

מחקרים מצביעים על כך שההפרעה נפוצה פי 2 יותר בגברים מאשר בנשים, ממצא שיש לו משמעות מהותית לגבי הטיפול. בדיכאון, למשל, המצב הפוך ונשים סובלות מדיכאון פי 2 יותר מאשר גברים. גברים עוברים תהליכי סוציאליזציה המחנכים אותם להשליט את ההיגיון והכללים על פני הרגש, שביטויו נחשב סימן לחולשה, ואילו נשים מקבלות בתהליך הסוציאליזציה שלהן לגיטימציה הרבה יותר גדולה לבטא רגש, ואף להבליט אותו (לעיתים אף כביטוי לנשיותן), לפעול עפ"י אינטואיציה ולנמק פחות את התנהגותן עפ"י חוקי ההיגיון.

הטיפולים השונים:

"ראשית, אל תזיק" (Primum non nocere)

אמונות שכיחות בקרב אנשי מקצוע

הפרעות אישיות באשר הן נוטות, לעיתים קרובות, לעורר התנגדות אוטומטית בקרב מטפלים, המעניקים משקל רב למודעות של האדם לקשייו. ברוב הפרעות האישיות, ובעיקר בהפרעת אישיות טורדנית-כפייתית, העובדה שמדובר בגרסה מוקצנת של תכונות שהאדם דווקא מרוצה מהן ותופס את הסביבה כמכשול למימושן עלולה להתפרש כחוסר מודעות של האדם למצבו ועקב כך, לעורר תגובות שיפוטיות מצד המטפלים. הדבר נכון במיוחד כשמדובר במטפלים שמבנה האישיות שלהם מנוגד לזה של המטופל (קרי: מטפלים "זורמים", ספונטאניים ויצירתיים). במקרים שבהם המטפל המאופיין ע"י מבנה אישיות מנוגד נאלץ להתמודד בחייו האישיים או המקצועיים עם דמויות כפייתיות הוא אף עלול להשליך את התנגדותו אליהן על המטופל שזקוק לעזרתו ובראש ובראשונה לאמפתיה שלו כצעד לבניית אמון ראשוני. לעיתים קרובות מדי עלול מטפל בעל מבנה אישיותי מנוגד לזה של המטופל מזדהה יתר על המידה עם מי שנתפס בעיניו כ"קורבנותיו" של המטופל (למשל, אשתו הספונטאנית של המטופל שחייבת לשאת אותו או הכפופים לו במקום עבודתו). התנגדות כזו של המטפל עלולה לגרום לו לנסות לשנות את אופיו הבסיסי של המטופל מהר מדי, בצורה מוגזמת, מלאכותית ואף מזיקה, רק משום שאינו יכול לשאת את האופי הכפייתי. התאמה אישיותית בין המטפל למטופל היא, על כן, תנאי התחלתי הכרחי ליצירת ברית טיפולית.

הביטוי הלטיני שבכותרת מבטא את אחד מעקרונות האתיקה הרפואית ומשמש תזכורת לעוסקים ברפואה (ולענייננו בפסיכותרפיה) שלפעולות הנעשות מתוך כוונות טובות עלולות להיות תוצאות לא רצויות. כלל זה רלוונטי במיוחד לטיפול בסובלים מהפרעת אישיות טורדנית-כפייתית, אשר בקרבם תכונות אישיות בעלות פוטנציאל חיובי – כגון תכנון, ארגון, סטנדרטים מוסריים גבוהים, זהירות ויכולת לדחות סיפוקים – מוקצנות ופוגעות בהסתגלותם לסביבה "זורמת", ספונטאנית ולעיתים אף אימפולסיבית, המורכבת בחלקה מפרטים הסובלים מהפרעות אישיות הפוכות, לעיתים שליליות בעליל (למשל, חוסר זהירות או קושי לדחות סיפוקים). יתר על כן, במקצועות מסוימים רמה גבוהה יחסית של הקפדה על הפרטים הקטנים, תכנון וזהירות מהוות תנאי הכרחי.

"חנוך לנער עפ"י דרכו"

קשה לדעת האם קשה יותר לפתח שליטה עצמית ויכולת לדחות סיפוקים אצל אנשים אימפולסיביים או לגרום לאנשים כפייתיים "להרפות", "לשחרר" ו"לזרום". האתגר, וגם הפוטנציאל, הטיפולי הוא כיצד לרתום את הכפייתיות עצמה להצלחת הטיפול בה. כל מטפל, שהטיל על מטופליו שיעורי-בית, יודע עד כמה קשה להשיג שיתוף-פעולה. לעיתים קרובות ניתן להשתמש בקשיים אלה כדי לדון בהתנגדות לטיפול, או לפחות ביחס האמביוולנטי אליו. לעומת זאת, רוב המטופלים שלי, שסבלו גם מהפרעת אישיות-טורדנית, עשו את שיעורי-הבית שלהם בקפדנות ואם לא, הייתה זו הזדמנות להצביע בפניהם כיצד הפרפקציוניזם המופרז שלהם גורם דחיינות או אף הימנעות ולהדגים להם in vivo כיצד ניתן לפתור זאת ע"י פשרה (למשל, כתיבת שורה אחת ביום בטבלה שבועית).

הגישה הפסיכואנליטית-פסיכודינמית

בין אם מדובר בהפרעה הטורדנית-כפייתית (OCD) ובין אם מדובר בהפרעת האישיות הטורדנית-כפייתית (OCPD), עפ"י התיאוריה הפסיכואנליטית המקורית של פרויד היא מבטאת קיבעון בשלב האנאלי בהתפתחות, במהלכו מוקנים לילד הרגלי הסדר והניקיון. הרגלים אלה הם מקרה פרטי של נורמות תרבותיות המועברים לילד ע"י הוריו, ובעיקר אמו, הנמצאת עמו רוב הזמן. בכך, למעשה, מתפתחים ניצני 'האני-העליון' (super-ego), המורכב מהמצפון (הקודים המוסריים) ומ'האני האידיאלי' (המודל שהיינו רוצים להידמות לו). הזנחה, חוסר עקביות, אך בעיקר הקפדת-יתר מלווה חרדה של ההורים, או האם, בתהליך זה עלולה לעורר סוג של "חרדת קודש" בבגרות בהתייחסות לסדר, ניקיון, משמעת, כללים ומוסר. "חרדת קודש" טומנת בחובה הן את החרדה הנלווית לאובססיות ולפעולות הכפייתיות במקרה של ההפרעה הכפייתית והן את "קידוש" הכללים והחוקים של האדם הכפייתי, העומד על כך שדברים ייעשו בדרכו המייצגת את הדרך ה"נכונה" ואת החרדה נוכח הפרת כללים אלה. שני מנגנוני הגנה ממלאים תפקיד מרכזי בהפרעת אישיות טורדנית-כפייתית:

א.     בידוד (isolation) – בעיקר של הרגש ודבקות בכללים ובהיגיון (מנגנון שעוזר לנו להבין מדוע ההפרעה שכיחה הרבה יותר בגברים מאשר בנשים.

ב.     "תצורת תגובה" או "תגובת היפוך" (reaction formation) – שבה האדם הופך את דחפיו התוקפניים ליחס קורקטי, אדיב ומנומס בצורה מוגזמת (דבר שבולט בטיפול, המאפשר לחשוף את הדחף המקורי).

חשוב לזכור ששני המנגנונים מביאים תועלת לא רק לאדם עצמו אלא לחברה כולה. קשה לתאר חברה המתנהלת אך ורק עפ"י הרגש או ללא כל מגבלות של מה שאנו רגילים לכנות "נימוסים והליכות".

(מנגנון שלישי, "ביטול פעולה" [undoing], מתייחס אך ורק לפעולות הכפייתיות שמופיעות בהפרעה הטורדנית-כפייתית [OCD], אך לא בהפרעת האישיות).

באופן כללי, ההתייחסות למנגנוני הגנה בטיפול צריכה להיות זהירה מאוד. הדבר נכון במיוחד במטופלים הללו, החשים מבוכה ואי-נוחות לגבי ביטויי רגשות בפומבי או אפילו בהקשרים אינטימיים או רומנטיים יותר (למשל, רתיעה מחיבוק). ציפייה מן המטופל להתייחס לדברים רגשית במקום רציונלית או פורמלית או אפילו ביטויי אמפתיה רגשית לסבלו של המטופל, בעיקר בשלבים הראשונים של הטיפול, עלולים לאיים עליו ולהגדיר את המטפל (ולעיתים קרובות את המטפלת) כ"דודה טובה" אך לא מקצועית, תיאור ששמעתי לא אחת ממטופלים כפייתיים שעזבו מטפלת קודמת. מטופלים מסוימים אף ציפו במפורש לגיוס "כוח הסבל", "כוח הרצון" שלהם ודבקותם במטרה לקידום מטרות הטיפול.

הוא הדין לגבי "תצורת התגובה"/"תגובת היפוך". הרעיון שהוא עצמו תוקפני לא יעלה על דעתו של המטופל הכפייתי, שמקפיד כל כך על כללי הנימוס (בחברתנו, לעיתים קרובות בניגוד למקובל) והצעה כזו מצד המטפל עלולה לגרום לו לחוש שהמטפל כלל לא מבין אותו.

"חנוך לנער על פי דרכו", נאמר, ושיתוף פעולה וכיבוד מנגנוני ההגנה הללו הוא בסיס ליצירת קשר של אמון. למשל, לחיצת יד לפני ואחרי כל מפגש טיפולי עשויה לאותת לו שהמטפל הוא בן-ברית השותף לנימוסיו ומכבד אותם ואותו ואף ליצור את המרחק והמרחב אשר להם הוא כה זקוק, לפחות בתחילת הטיפול. ערעור ההגנות הללו ע"י ניסיון התקרבות או פמיליאריות, לעומת זאת, עלולים לגרום לו לחוש שהמטפל אינו שונה משאר ה"ישראלים" ה"מסתחבקים", חסרי הנימוס ומפרי הכללים. תהליך זה טבעי הרבה יותר אם גם למטפל קווים כפייתיים באישיותו – והרי נמצא במחקרים רבים שדמיון בין המטפל למטופל מיטיב לנבא את איכות הברית הטיפולית ועקב כך את הצלחת הטיפול.

גם בטיפול בגישות אחרות, רצוי מאוד שהתובנות לגבי מנגנוני-ההגנה יהיו קיימות ברקע, אף אם הן אינן נאמרות או אפילו נרמזות. גם בטיפול בגישה הפסיכודינמית עצמה, אגב, הן אינן נאמרות במפורש, אלא אם כן למטפל יש צורך כפייתי משלו "להרצות" על התיאוריה במקום לרתום אותה לצורכי הטיפול. מדי פעם, במינון מדוד ובשלב מתקדם בטיפול, ניתן לשאול את המטופל על רגשותיו, לעיתים אף להצביע בעדינות על הפער ביניהם ובין התנהגותו בפועל ולכל היותר להתייחס לקושי להתנהג דרך קבע בניגוד לרגשות. חשוב לא פחות לדאוג שהמטופל לא יבין מחוות אלו באופן קונקרטי כהצעה להתנהג אחרת הלכה למעשה, דבר שעלול להיגרם כתוצאה מנטייה כללית של מטופלים לצפות להוראות מעשיות, במיוחד כשמדובר בגברים.

הגישה הקוגניטיבית-התנהגותית

למטופלים רבים, לא כל שכן גברים, אין סבלנות ואורך רוח לטיפול בגישה פסיכודינמית, שאף עלול להיתפס כבלתי מקצועי ולא מוכח "מדעית" (טענה המושמעת לעיתים קרובות גם ע"י מטפלים קוגניטיביים-התנהגותיים). יתרונו של הטיפול הקוגניטיבי-התנהגותי (CBT) הוא בישירות שלו, בזיקה הברורה בין הבעיה לפתרון המוצע ובהיעדר מרכיבים לא מודעים, שעלולים להיות עמומים ומופשטים מדי עבור האישיות הכפייתית. המרכיב הקוגניטיבי (מחשבתי) של הטיפול מתייחס באופן ישיר יותר למערכת האמונות שמפריעה לאדם הכפייתי להסתגל לסביבתו. בין האמונות הללו מונה אהרון בק, אבי הטיפול הקוגניטיבי בדיכאון, אמונות שבהחלט מאפיינות גם אנשים כפייתיים עם ובלי דיכאון:

• הכללה מוגזמת
• גישה של "או הכול או לא כלום"
• ניבוי העתיד
• קריאת מחשבות הזולת
• הצמדת תוויות

אמונות אלה בוודאי מאפיינות, לפחות בחלקן, קוגניציות דיכאוניות וכאשר מגיע לטיפול אדם כפייתי בגלל דיכאון או הפרעה נלווית אחרת שמפריעה לו (בניגוד להפרעת האישיות עצמה שלפי תפיסתו אינה מפריעה לו ולא תגרום לו לפנות לטיפול). מומלץ בהחלט לגייס את הטיפול הקוגניטיבי בדיכאון של אותו אדם, כאשר "תופעת הלוואי" המבורכת תהייה הגמשת דפוסי החשיבה הנוקשים המאפיינים את הפרעת האישיות ומערימים קשיים ביחסים הבין-אישיים של האדם.

למשל, אתגור הגישה של "או הכול או לא כלום" עשויה לעודד את האדם להגיע לפשרה בין הסטנדרטים הגבוהים שלו ובין מה שניתן לצפות מהסביבה. רצוי להדגיש בפני המטופל שהסטנדרטים שלו כשלעצמם ראויים וייתכן שהועילו לו בתחומים מסוימים, אך בה בעת לנהל עמו דיאלוג על ניסיון העבר שלו להשליט סטנדרטים אלה במלואם על סביבתו. נטיית האדם הכפייתי היא לחשוב במונחים של "עולם הוגן" לעומת "עולם לא הוגן" והמטרה היא להגיע אתו לעולם אפשרי ומציאותי. אפשר אפילו להזדהות עם הסטנדרטים הגבוהים שלו, אך לציין את מגבלותיהם של אנשים אחרים לעמוד בהם.

מוטיב ניבוי העתיד רלוונטי במיוחד לטיפול בחרדה המאפיינת את ההפרעה (מחקרים מצביעים על רמת הנוירוטיות הגבוהה של הסובלים מההפרעה). חרדה, בניגוד לדיכאון, מכוונת תמיד אל העתיד וניתן להצביע בפני המטופל על המלאכותיות שבניסיונו החרדתי לנבא עתיד שלילי. אם הניסיון האישי שלו מצביע על הצלחות, כשהוא חושש מכישלון בעתיד, אפשר להצביע על הסתירה שבין השניים. לחילופין, ניתן להקצין את ניבוי העתיד השלילי לתסריט הגרוע ביותר ולעודד את המטופל ללכת בדרכו שלו ולהכין תכניות מגירה למקרה שתסריט זה אכן יתרחש.

גישה ספציפית יותר להפרעות אישיות בתוך הטיפול הקוגניטיבי-התנהגותי היא טיפול הסכמה (schema therapy) שפיתח ג'פרי יאנג, המתאר לא פחות מ-18 סכמות הפוגעות בהסתגלות, הנחלקות ל-5 תחומים מרכזיים, מהם התחום של דריכות-יתר ועכבות (פסימיות, פרפקציוניזם, ביקורתיות-יתר ונטייה לענישה נוקשה) נראה הרלוונטי ביותר לטיפול בהפרעת אישיות טורדנית-כפייתית.

הגישה האקזיסטנציאלית

גישה זו שייכת לזרם השלישי בפסיכולוגיה (הכולל גם את הגישה ההומאניסטית) ומושתתת על הפילוסופיה האקזיסטנציאלית ועוסקת בחרדות קיומיות שונות, שאחת מהן היא החרדה מפני חוסר הוודאות שבעתיד. חרדה, מעצם הגדרתה - בין אם היא חלק מהפרעה נפשית ובין אם היא טבעית ונורמלית – מכוונת תמיד אל העתיד. אנו מפחדים ממה שעלול להיות בעתיד, שכן העבר וההווה כבר ידועים לנו. חרדת אי-הוודאות שבעתיד רלוונטית במיוחד עבור הסובלים מהפרעת אישיות טורדנית-כפייתית, המנסים לעקוף אותה בעזרת תכנון-יתר מתוך כוונה לכסות כל תרחיש שלילי אפשרי. עד רמה מסוימת תכנון הוא דבר מבורך, אך בטיפול האקזיסטנציאלי באדם הכפייתי המטרה היא לאפשר לו לשאת את מרכיב אי-הוודאות שבעתיד, ובניסוח כללי יותר, את הדברים שאינם תלויים בו. נושא זה קשור קשר הדוק לקשייו של האדם הכפייתי ביחסים בין-אישיים, אשר גם בהם חלק מהדברים תלויים בזולת. קבלת החלטות בתנאי אי-ודאות היא תחום שלם בפסיכולוגיה הכרוך בניתוח סיכון-תועלת. כדי לערוך ניתוח כזה על האדם הכפייתי לקבל את מרכיב האקראיות הטבוע במציאות במקום לנסות להפוך באופן מלאכותי וכפייתי את הבלתי ודאי לוודאי ע"י אשליית שליטה, במסגרתה הוא מנסה לשלוט גם בדברים שלא יכולה להיות לו עליהם שליטה. למשל, אחד ממטופליי פוטר ממקום עבודה לא יוקרתי במיוחד בתחום בו הוא עוסק, הדבר עורר בו חרדה עצומה מפני העתיד וכעבור זמן קצר התקבל למקום עבודה יוקרתי יותר ולתפקיד בכיר יותר. אירוע זה נוצל בטיפול כדי להראות לו שלא כל מה שלא ניתן לתכנון הוא בהכרח רע.

פסיכולוגיה חיובית

חוקרים בראשות מרטין סליגמן מאוניברסיטת פנסילבניה שכללו את הגישה ההומאניסטית שהוזכרה לעיל לכדי "פסיכולוגיה חיובית" (בהבדל מ"חשיבה חיובית"), המבקשת לחזק את יתרונותיו הטבעיים של האדם במקום לנסות "לתקן" את "ליקוייו" ובתור שכזו, היא רלוונטית במיוחד לטיפול בהפרעת אישיות טורדנית-כפייתית, שהסובלים ממנה מצוידים בלאו הכי בתכונות אישיות בעלות פוטנציאל חיובי, שרמתן הקיצונית פוגעת בעיקר ביחסיו הבין-אישיים של האדם. תכונות אלו הן תואמות את ה'אני' של האדם וכאמור, הוא מרוצה מהן ולעיתים אף גאה בהן, ובצדק, שכן הן עזרו לו להתקדם בעיקר בתחומי הלימודים והקריירה. ניסיונות חברתיים וטיפוליים להפוך את האדם הכפייתי להפוך ל"זורם" וספונטאני יותר יעוררו בו התנגדות. מבנה האישיות שלו יהפוך את יישומם לקשה עד בלתי אפשרי והמטופל הכפייתי, ההישגי מטבעו, רק עלול לחוש  מגושם בניסיונותיו להיות ספונטאני בצורה מאולצת ומנוגדת לאופיו. לעומת זאת, ניתן בהחלט לנצל יתרונות טבעיים שלו, כמו דבקות במטרה והתמדה, כדי שהפרויקט הטיפולי יצליח, אם ע"י שיעורי בית, הנמכת ציפיותיו מאנשים בעלי סטנדרטים נמוכים יותר, כל זאת תוך הכרה בפוטנציאל החיובי של תכונותיו הטבעיות ושיתופו בהכרה זו כצעד בונה אמון בטיפול. הרעיון המרכזי הוא שהגשמת העוצמות שלו בסביבות שאינן מנוגדות לאופיו הכפייתי תגרום חוויה של הצלחה שתעלה את הדימוי העצמי שלו ובעקיפין את הסתגלותו לסביבות ולאנשים "זורמים", ספונטאניים ואפילו אימפולסיביים, שמהם יוכל לצפות לפחות ולהיות פחות מתוסכל ביחסיו עמם.

טיפול תרופתי

רמה גבוהה של חרדה היא מאפיין מרכזי של הסובלים מהפרעת אישיות טורדנית-כפייתית הן בשל לחץ הזמן שהם מכניסים את עצמם אליו, הן בשל הקושי לשאת את מרכיב אי-הוודאות לגבי העתיד שבחיינו והן בשל התסכול הנגרם כתוצאה מתלות בסביבה שאינה עומדת בסטנדרטים הגבוהים האופייניים להם. חרדה ממושכת שכזו עלולה לגרום דיכאון הן בגלל חוסר האונים שמרגיש האדם הכפייתי, כשהוא מנסה לשווא להשיג שיתוף פעולה מאנשים בעלי מבנה אישיותי שונה (המהווים רוב בחברה הישראלית, למשל). למרבה המזל, הדור החדש של נוגדי הדיכאון, המעכבים ספיגה חוזרת של סרוטונין במוח (SSRI) מפחית לא רק את הדיכאון אלא גם את החרדה ואת הכפייתיות, או לפחות מוריד את רמת הפגיעות הרגשית של האדם לרמה של "אדישות מבורכת" מול אנשים וגירויים סביבתיים שמעוררים את זעמו. לעיתים קרובות המינון הטיפולי המינימאלי של תרופות אלו חיוני להפחתת רמת חרדה גבוהה שמקשה על הדיאלוג בין המטפל למטופל ומאפשר שיתוף פעולה ראשוני ובניית אמון בטיפול הפסיכותרפויטי. בגלל הצורך העז בשליטה חלק מהמטופלים הכפייתיים עלול לפתח חרדה מפני תופעות הלוואי של התרופות, כפי שהן מופיעות בעלון לצרכן או באינטרנט, ותפקידו של המטפל יהיה להכניס את האזהרות לפרופורציות מתאימות ולציין שהתהליך הוא הפיך ובמקרה של תופעות לוואי הן יחלפו מיד עם הפסקת השימוש בתרופה. במקרים אחרים, כשההתנגדות לכך רבה מדי, יהיה על המטפל לשאת את הנוקשות והחרדה של המטופל, גם בלי הטיפול התרופתי. במקרים של רמת חרדה נמוכה יותר ייתכן שלא יתעורר כלל הצורך להציע טיפול תרופתי.

סיכום אופטימי

למרות ההתנגדות הרבה שמעוררים מטופלים הסובלים מהפרעת אישיות טורדנית-כפייתית בקרב מטפלים רבים, חשוב להבין את ההפרעה כהקצנה של תכונות חיוביות מעיקרן, שבמינון הנכון עשויות לקדם הן את המטופל והן את החברה. בחברה, שבה פרטים כה רבים סובלים מהפרעות אימפולסיביות ומתקשים לשלוט על דחפיהם ולדחות סיפוקים, תרומתם האפשרית של אנשים כפייתיים השולטים בדחפים, אשר מסוגלים לדחות סיפוקים, חשובה ואף חיונית לתפקוד במקצועות הדורשים סדר וארגון ומושתתים עליהם. חשוב גם עבור המטופלים וגם עבור המטפלים לזכור שמדובר באנשים בעלי רמה גבוהה של ארגון האישיות, כלומר, של שליטה (רבה מדי) בדחפים ויכולת לדחות סיפוקים, בניגוד למטופלים אימפולסיביים המתקשים לעשות זאת. מגוון הגישות הפסיכותרפויטיות, עם או בלי הערך המוסף של תרופות נוגדות דיכאון המערכות ספיגה חוזרת של סרוטונין, מותיר מקום לאופטימיות רבה, בתנאי שנאפשר למטופל להיות מי שהוא ולא מי שהוא אינו יכול ואינו רוצה להיות.