ניתוח על שם ויפל או כריתת ראש הלבלב
(Whipple operation, pancreaticoduodenectomy)
טכניקה ותוצאות
ניתוח ויפל מבוצע לכריתת ראש הלבלב בשל גידול סרטני באיזור שנקרא סב-פפילרי
(periampullary region)
. באיזור זה יש ארבעה סוגים של גידול שונים
• ממקור רקמת ראש הלבלב,
2.ממקור של השסתום על שם ווטר,
3. הקצה המרוחק של הצינור המרה המשותף
• התריסריון
עקב הסמיכות הצפופה של איזור ראש הלבלב במקרים רבים לא ניתן להבדיל בין מקורות הגידול השונים לפני הניתוח. בכל הסדרות הגדולות שכיחות של הגידול ממקור ראש הלבלב עצמו היא הגובה ביותר, ומהווה כ75-85% מהמקרים.
ניתוח ויפל נחשב לניתוח אחד הגדולים בכירורגיה הכללית, ודורש מיומנות גבוהה מאוד.
שלבים של הניתוח
• 1. חקירת הבטן, קביעת נתיחות
בשלב זה קובעים אם קיימת מחלה כריתה resectability(הניתנת לכריתה ללא השארת גידול באיזור הכריתה). בחלק מהמקרים בהם קיים ספק על נוכחות של מחלה גרורתית, יש טעם בביצוע חקירה לפרוסקופית בתחילת הניתוח. אם לא נמצאו סימנים של פיזור הגידול בחלל הבטן, ממשיכים בדרך כלל לניתוח פתוח.בניתוח פתוח יש צורך בקביעת הנתיחות על ידי חשיפת כל ראש הלבלב. מטרה זו מושגת על ידי מספר פעולות: שיחרור של החלקים השני והשלישי של התריסיריון (תימרון שנקרא קוכריזציה) , הרמתו מהרטרופריטונאום וזיהוי של הוריד הנבוב התחתון עם מוצאו של הוריד הכליתי השמאלי. בשלב זה ניתן בדרך כלל לקבוע האם יש מעורבות של העורק המזנטריאלי העליון (SMA – superior mesenteric artery), שאם כן – זה שולל אפשרות של כריתה שלימה. פעולה נוספת שנדרשת לקביעת יכולת הכריתה היא שיחרור של כל החלק הימני של המעי הגס וכפף הכבדי, שמכסה על ראש הלבלב מלפנים.זה חושף את הכניסה של הוריד המזנטריאלי העליון (SMV – superior mesenteric vein)מתחת לראש הלבלב. במקרים מסוימים, בהם יש פלישה של הגידול לכלי זה, ניתן לבצע כריתה של חלק מהוריד, או אף איזור המיזוג שלו עם וריד הטחול, שיחדיו יוצרים את וריד השער, על מנת לבטיח כריתה שלימה של הגידול, ולהגיע לתוצאות זהות מבחינה אונקולוגית לכריתת של גידול שלא מערב את הוריד. הוריד המזנטריאלי עובר מתחת לראש הלבלב, וימנית וקדמית לו נמצא חלק מהלבלב הנקרא "אונצינייט" (uncinate process) . בשלב זה מפרידים את החלק האחורי של הלבלב ומהוריד.
אם בשלב זה לא התגלו ממצאים המעידים על התפשטות המחלה לאיזורים סמוכים שלא נכללים בכריתה – כמו למשל בלוטול לימפה מרוקחות, שורש של המעי הדק, – מחליטים על מעבר לשלב הבא בניתוח -- - כריתה.
• שלב הכריתה. בכריתת ראש הלבלב נכללים מספר חלקים של איברים שונים, אשר כפי שנאמר קודם לכן בשל קרבה אנטומית הדוקה ביניהם לא ניתנים להפרדה בניתוח. האיברים האלה הם –ראש הלבלב עצמו, צינור מרה משותף, שחלקו הסופי נמצא בתוך ראש הלבלב ומסתיים בפפילה, והתריסריון – שמתחיל מהשוער של הקיבה ומסתיים במעי הדק (jejunum).
בשלב זה מבצעים חיתוך של כל האיברים הנכללים בכריתה. מבצעים שיחרור של צינור המרה המשותף (CBD common bile duct) בתוך שער הכבד, וכורתים את כיס המרה, ולאחר מכן מבצעים חיתוך של צינור המרה מעל כניסת הצינור של כיס המרה. בשלב זה משלידים את כל המבנים של שער הכבד (כורתים את כל השומן, ובלוטות לימפה שעלולים להכיל תאי גידול), תוך זיהוי מדויק של עורק או עורקי הכבד, ווריד השער. לאחר מכן – מפרידים וחותכים את החלק הרחיקני של הקיבה, - מעל או מתחת לשוער הקיבה (הרי המשכו הטבעי הוא התריסריון). אחרי כן מפרידים את המעי הדק שנמצא רחיקנית לתריסריון, וחותכים אותו. כעת נותר לחתוך את הלבלב עצמו, בקוו שעובר נעל הוריד המזנטריאלי העליון. אחרי חיתוך הלבלב נותר התכשיר הניתוחי מחובר לשומן האחור לבלבי בלבד. כאן מבצעים חיתוך של השומן, ומפרידים את החלק ה"אונצינייט" של הלבלב מהוריד. שלב זה דורש זהירות רבה, כיוון שקיימים סעיפים ורידים רבים בין חלק זה של הלבלב לוריד הראשי.
• 3. שלב השיחזור של המשכיות של מערכת העיכול.
כיוון שבכריתה של ראש הלבלב מנתקים המשכיות של מספר איברים של מערכת העיכול ( קיבה ומעי, צינור מרה משותף, וצינור הלבלב) אחרי סיום הכריתה יש צורך בחיבור של החלקים המנותקים של מערכת העיכול להחזרת המשכיות. בדרך כלל מבצעים זאת בסדר מסוים. כיוון שהניתוח גורם להפסקת זרימה מיצי העיכול בדרך טבעית, שיחזור של כל החלקים נעשה בעזרת מעי דק, שהוא איבר נייד ובעל הספקת דם טובה, ומהווה תשתית טובה לריפוי של החיבורים. השלב הראשון הוא חיבור של צינור הלבלב למעי. הצעד הבא בשיחזור הוא חיבור של הצינור המרה המשותף שבשער הכבד למעי, והפעולה האחרונה היא חיבור של המעי לגדם הקיבה. כך משחזרים מחדש את המשכיות של מערכת הקיבה והמעי, של המרה ומיץ לבלב.
בסוף הניתוח מוודאים כי אין דימום, שכיונים של כל החיבורים נכונים, ומשאירים נקזים חיצונים. מטרת הנקזים היא להוציא הפרשות שעלולות להיות מקור וקרקע מזון לחיידקים, ולאותת על הופעת סיבוך כמו דליפה או דימום.
סיבוכים ותוצאות הניתוח
סיבוכים
שיעור הסיבוכים בניתוח ויפל הוא הגבוה מרוב הניתוחים בכירורגיה, ושיעור סיבוכים משמעותיים עלול להגיע לכדי 35-40%, ושיעור התמותה בניתוח במרכזים בעלי ניסיון בניתוחים אלה נעה סביב 2-5%.
הסיבוך השכיח ביותר הוא פגיעה בתהליך התרוקנות הקיבה, והוא מופיע בשיעור של 20-30%. הטיפול בו הוא ברוב המקרים המתנה עד אשר מתאוששת הפעליות של הקיבה, ויכול להידרש ניקוז של מיצי הקיבה על ידי צינור זונדה שמוחדר לקיבה דרך האף. לעיתים סיבוך זה עלול לבשר על סיבוך אחר, קשה יותר.
סיבוכים אחרים הם – פיסטולה (נצור) של מיץ הלבלב, (20-30%), זיהום פצע, או זיהום תוך בטני - מורסה או אבצס (10%), דליפה של מיץ עיכול או של מיץ לבלב לחלל הבטן (3-10%), דלקת דרכי מרה, דלקת ראות, דרכי השתן, דימום ועוד.
תוצאות – השרדות
תוצאות אונקולוגיות נקבעות לפי שלימות הכריתה. כאשר הכריתה בוצעה עם שוליים נקיים (ללא תאי גידול) וגודל הגידול פחות מ2 סמ ללא בלוטות לימפה נגועות, ההשרדות ל -5 שנים מגיעה ל25%. ככל שהגידול גדול יותר, או חודר לאיברים סמוכים, או ישנן בלוטות לימפה נגועות (שנכרתו), כך שיעור ההשרדות יורדת. השרדות ממוצעות בכל החולים שעוברים ניתוח ויפל בכל השלבים של המחלה היא סביב 17% ב5 שנים. זה נחשב לגבוה בהשוואה לשיעור זעום של השרדות סביב 3-4% בחמש שנים בחולים שלא עוברים ניתוח.
התוצאה הכירורגית (השלב של הגידול – גודלו, מעורבות של איברים סמוכים, בלוטות לימפה) הם הנתונים שנלקחים בחשבון בהחלטה על המשך טיפול אונקולוגי אחרי הניתוח – כמותרפיה וקרינה.
הכתבה נכתבה על ידי דר קידר אנדרי, מומחה בניתוחי מערכת העיכול, ניתוחי כבד ולבלב וניתוחי קיצור קיבה.
דר' אנדרי קידר, כירורג בכיר במחלקה כירורגית ב'מנהל יחידה של כירורגיה לפרוסקופית של מערכת העיכול וניתוחי קיצור קיבה בית חולים בלינסון, פתח תקווה.
