שיווק מרפאות שיניים: האם מרפאתך יכולה להרוויח מטיפולים בהסדר עם חברות ביטוח? 

 האם מרפאתך יכולה להרוויח מטיפולים בהסדר עם חברות ביטוח?

התשובה היא: כן, אבל...

אם מרפאתך אינה קשורה בהסדר עם חברות ביטוח, לא מבצעת טיפולים בקבלנות משנה עבור קופות החולים ובכל זאת נהנית מזרם מספק של מטופלים חדשים וביקורים חוזרים של פציינטים וותיקים המשלמים לך תמורה לפי המחירון שלך, אזי אין לך מה לחפש אצל חברות הביטוח.

אך אם זרימת המטופלים החדשים והנוכחות של הקיימים מתדלדלת ו/או לא מספקת אותך, רצוי לחשוב מה הן הסיבות לכך, ולבדוק האפשרויות שלפניך בכדי לשנות את המצב. בין אלה, עבודה בהסדר עם חברות ביטוח ו/או קופות חולים, במתן שירות טיפולי שיננים למבוטחים שלהן.

אפשרויות אלה מותנות- בין היתר - במיקום וגודל המרפאה שלך, מיצובה, מקור הגעה של לקוחותיך, סוגי טיפולים שמציעה, מיומנות הצוות, ארגון המרפאה, אפקטיביות בהצעת ובסגירת תוכניות טיפול, תפוקות של כל יחיד בצוות, ובעיקר רצונך להפנים את השינויים המתרחשים ללא הרף בענף ולבצע שינוי מהותי בגישתך העסקית של המקצוע.

אם הנך שוקל להתקשר בהסדר עם חברת ביטוח המשווקת פוליסות לכיסוי ביטוחי של טיפולי שיניים, או אם להמשיך את ההסדר שכבר קיים, רצוי להכניס בשיקול שלך גורמים המשפיעים בתחום ואת האינטרסים המניעים אותם:

1.     גורמים מעורבים ומשפיעים בתחום טיפולי שיניים:

 א'‏.       הרגולטור והלחצים של דעת הקהל והתקשורת: רוב האוכלוסייה והתקשורת על גווניה מעלים על נס את הדגל החברתי
            ודורשים נתח גדול יותר מתקציב המדינה לסל הבריאות, לרבות טיפולי שיניים. המחוקק נוטה להרחיב את הכיסוי שמקנה סל הבריאות לציבור המתקשה לשלם באופן פרטי, דבר שישפיע ישירות על הכנסותך. שינוי בהרכב הממשלה בבחירות האחרונות ומגבלות תקציביות הם אלה שמנעו, עד כה, את הרחבת מתן טיפולי שיניים לילדים מעבר לגיל 12 והכנסת קשישים לטיפולים הדנטליים בסל הבריאות.
אך הכיוון ברור: בעכוב כזה או אחר, תמשיך הזליגה של הכנסת טיפולים משמרים נוספים ושל פתרונות פרותטיים בסיסיים לסל הבריאות, ויצמצמו את סוג הטיפולים המוצעים היום במרפאות השיניים הפרטיות.

ב'‏.       קופות חולים: עיקר פעולתן בתחום טיפולי שיניים מתחלקת לשניים:

     ב'.1.     מתן שירותים דנטליים לחבריה במחיר מופחת, באמצעות ביטוחים משלימים המכסים טיפולי שיניים שאינם כלולים בסל
                הבריאות.

     ב'‏.2.     כקבלני ביצוע של החלטות הרגולטור לגבי טיפולים שבתוך סל הבריאות (נכון להיום, לילדים עד גיל 12). טיפולים אלה
                ניתנים במרפאות השיניים הקשורות לקופות או, באזורים ובנפחים משתנים, במרפאות פרטיות עמן מתקשרות הקופות לביצוע של התחייבויותיהן על פי סל הבריאות, וכן למתן כיסוי לביטוחים המשלימים שלהם.

 אין ספק שקופות החולים ימשיכו במאמציהן להרחבת אחיזתן בשטח של רפואת השיניים בישראל. מספיק לציין את הפרסום המתמשך של קופת חולים מכבי, המציע - לבעלי ביטוח משלים המורחב שלה - טיפולי שיניים משמרים במחיר של 20 ש"ח והנחות של כ-50% לטיפולים משקמים, כולל כירורגיה ופריודונטיה ע"י מומחים.

 ג'‏.         ביטוח שיניים: "תכניות לביטוח שיניים מאפשרות לקבל טיפולי שיניים בעת הצורך או לקבל החזר הוצאות עבור טיפולי שיניים."
                                (חוזר המפקח על הביטוח2012-1-4)

איזה נתח שוק הן תופסות ואיזה סוג טיפולים הן מכסות?

כ-250,000 משפחות, שהן בערך כ-13% מכלל האוכלוסייה, מכוסות בביטוחים בסיסיים לטיפולים משמרים, באמצעות פוליסות קבוצתיות ממקומות העבודה שלהם. קצת יותר מחצי מהפוליסות כוללות כמה סוגים של טיפולים משקמים ופריודונטיים. מקצת מכסות השתלות שיניים באופן חלקי ויישור שיניים לילדים. רוב היחידים שפונים לחברות ביטוח לרכישת פוליסות כאלה נרתעים מהפרמיה שהם נדרשים לשלם, שהיא גבוהה לאין שיעור בהשוואה לזו שבפוליסות הקבוצתיות.

הכיסוי ניתן בשתי אופנים: האחד באמצעות מרפאות שיניים "בהסדר", אשר התקשרו בהסכם עם חברות הביטוח. מרפאות אלה מקבלת תשלום על כל טיפול שאושר מראש ע"י החברה ובהתאם למחירון טיפולים שצורף לחוזה. בנוסף גובה המרפאה מהפציינט "השתתפות עצמית" שנקבעה לכל טיפול בפוליסה של המבוטח. אפשרות שנייה, פחות מועדפת ע"י רוב המבוטחים, היא לבצע את הטיפולים ולשלם ישירות למרפאה במחיר שסוכם בין המרפאה לבין הפציינט, כאשר האחרון פונה אחר כך לחברת ביטוח לקבלת שיפוי בהתאם לפוליסה שברשותו.

 בפועל, מכלילות הפוליסות רמות כיסוי שונות וגם הגבלות והחרגות, שהן תוצאה מהמו"מ שהתקיים בין חברת הביטוח לבין המעסיק או וועד העובדים של מקום העבודה של המבוטח.

חברות הביטוח מכסות חלק ניקר מהאוכלוסייה המועסקת במקומות עבודה מאורגנים וימשיכו להרחיב את השפעתן על שוק של רפואת השיניים. מספיק לזכור את ההתמודדות העזה שהתקיימה לפני שנה בין חב' הראל לבין חב' הפניקס על ביטוח שיניים של 50,000 עובדי המדינה, כדי  להבין שהן לא יוותרו בקלות על חלקן וישתדלו להגדילו.

 ד'.       רופאי שיניים: הסתדרות רופאי השיניים בישראל (הר"ש), היא הגוף המייצג אתכם ומתפקדת כקבוצת לחץ מול הרגולטור.
           להר"ש מודעות למצב בו נקלעו רופאי השיניים, כאשר היא אומרת "אנו נאבקים על חיינו המקצועיים".  כי ברור שהעברת טיפולים לסל הבריאות היא נטייה בלתי הפיכה. הר"ש מנסה להקים תאגיד ייעודי שיתחרה עם קופות החולים על טיפולי שיניים שבסל הבריאות. התאגיד טרם הוקם. אם וכאשר יוקם, יצטרכו, מרפאות השיניים שירצו בכך, להתקשר בהסדר עמו.

מסקנות: בהחלט אפשר להרוויח מ-"הסדר" עם חברות הביטוח. אך זה לגמרי תלוי בהתאמת תפיסתך לשינוי המתחולל נגד עינינו,
           ובהתארגנות מתאימה של מרפאתך, לרבות שיטות עבודה של כלל הצוות.

כל האמור לעיל מציירת תמונה ברורה:

             * אין באפשרותך לשנות את השוק ואת כיוונו

             * יש בהחלט בידך את האפשרות להחליט על עתידך המקצועי

             * עתידך המקצועי תלוי בתפיסה העסקית שלך ובמימושה המיידית, ללא היסוס

             * השוק אינו סולח חוסר מעשה. אם אינך זז, המצב יוביל אותך ויתווה את דרכך

אז, ההחלטה בידך.