מאת: ד"ר שלום כץ, מומחה לכירורגיה אורולוגית,בית חולים אסותא ומנהל מרפאה "רפואה אישית"
כל ארבעה מתוך עשרה גברים מעל גיל 55 סובלים מ ערמונית מוגדלת. מספר זה גדל לשבעה מכל עשרה גברים בגיל 70. בגיל 80 השכיחות גבוהה אף יותר.
מצב של ערמונית מוגדלת, כשמדובר בהגדלה שפירה שאיננה סרטנית, היא לא יוצרת בעיה כשלעצמה. אולם כיוון שבלוטת הערמונית חובקת את ה חלק הקרוב לשלפוחית השתן – אותו צינור שאמור להוביל שתן מהשלפוחית אל מחוץ לגוף – הערמונית לוחצת על השופכה ויוצרת הפרעות בזרימה התקינה. (1)
הסימפטומים כוללים:
צורך להטיל שתן בתדירות גבוהה (מפריע בעיקר בלילה)
זרם שתן חלש או לא רציף.
תחושה שאי אפשר לרוקן את השלפוחית.
הרגשה של עיכוב או היסוס בתחילת הטלת שתן.
דחיפות גבוהה בצורך(IPSS- International prostatic symptoms score)(2)
באחוז מסוים של הגברים נשארת שארית שתן גדולה בשלפוחית, העלולה לגרום לדלקות - דלקת בדרכי השתן חוזרת ונשנית, חוסר יכולת פתאומית להטיל שתן או לנזק הדרגתי של שלפוחית השתן ולעיתים אף נזק לכליות.
ערמונית מוגדלת עלולה להוביל למצב יכולה אף להוליך למצב חמור של עצירת שתן מוחלטת.( AUR - Acute urinary retention) (3)
שיטות הניתוח המקובלות כיום:
ישנם 2 סוגי ניתוחים עיקריים:
"ניתוח פתוח" ((Retropubic and Suprapubic Prostatectomy–מבוצע דרך חתך בבטן התחתונה. אופציה ניתוחית זו הוצגה לראשונה בשנת 1894 ע"י Eugene Fuller בניו יורק. הטכניקה תוארה על ידי FREYER בלונדון ובשנת 1912 פורסמו תוצאות 1,000 המנותחים הראשונים.
"ניתוח סגור" (TURP –Transurethral Resection of Prostate)– הסרת ערמונית סגורה, מבוצע דרך השופכה (Urethra)ללא חתך בטני.
ביצוע הניתוח תלוי ב במשתנים חשובים כמו גודל הערמונית, בעיות נוספות בשלפוחית השתן (כגון: אבנים וגידולים) כמו גם המיומנות של המנתח.
אחוז ניכר מהסובלים נזקק לעבור ניתוח "פתוח" עם תהליך התאוששות קשה ואיטי. זהו הטיפול הסטנדרטי בערמונית מוגדלת שפירה של הערמונית, הפותר בדרך כלל אצל רוב המטופלים את הבעיה. בניתוח מסירים רק את חלק הרקמה שהתפתחה והתחילה ללחוץ על השופכה (צינור השתן) וגורמת לחסימה, יתר קליפת הערמונית נשארת. הניתוח, פותר לרוב את בעיית החסימה.
"ניתוח סגור" (TURP)-. פותח לראשונה בארה"ב בשנות 1920 ו-1930. Nesbit, בשנת 1975 קיימים כמה ציוני דרך אשר הביאו לפיתוח המכשיר לכריתת ערמונית סגורה. (4)
בשנת 1970 עם התפתחות תאורה דרך סיבים אופטיים, וכן עדשות עם זווית רחבה, הביא ל שיפור גדול בתמונה הנצפית בניתוחים אנדוסקופים. (5(
כפי שצוין קודם, בשיטה הזו לא מבצעים חתך חיצוני בגוף. לאחר ההרדמה, כללית ולרוב אזורית, המנתח מגיע אל בלוטת הערמונית ע"י החדרת מכשיר אופטי דק ביותר דרך צינור השתן. באמצעות מכשיר זה ובעזרת סכין חשמלית ניתן לחתוך את רקמת הערמונית החוסמת. הרקמות שנכרתו נשטפות ע"י נוזל העובר במכשיר אל תוך שלפוחית השתן, ובסיום הניתוח נשאבות החוצה ונשלחות לבדיקה פתולוגית.
לשיטה זו יתרונות על השיטה הפתוחה, במיוחד בגלל שאין חתך חיצוני ומשך האשפוז וההחלמה קצרים יותר. זה הניתוח המכונה ע"י חולים רבים בטעות ניתוח לייזר.
שיטה מודרנית יותר שנמצאת בשימוש כבר למעלה מ-10 שנים בעולם בכלל ובישראל בפרט, היא "ניתוח סגור" (TUVP- Transurethral Evaporization of the Prostate) – אידוי הערמונית.
שיטה דומה ל TURP, אבל במקום לחתוך ולכרות את הבלוטה מתבצע תהליך של אידוי הבלוטה. הערמונית מורכבת מתאים, המורכבים מ-60% מים ולכן ניתנים לאידוי. פעולה זו דורשת מומחיות, מיומנות וניסיון רב וחוסכת צורך בניתוח פתוח.
הוצג לראשונה על ידי Mebust בשנת 1972 (6).
רק בשנת 1995 תואר לראשונה ניתוח של אידוי הערמונית (TUVP)שבוצע על ידי Kaplan ו-TE (7) שהיו הראשונים שטיפלו בשיטה זו בארה"ב.
תוך זמן לא רב האורולוגים המנתחים בגישה האנדוסקופית {התחילו ליישם את השיטה הזו והחלו לבצע אידוי (TUVP) במקום TURP { וכעבור זמן מה השוו את התוצאות בין הגישות השונות במרכזים שונים בעולם.
לאחר 5 שנות ניסיון Cabelin, Te, Kaplan ריכזו תוצאות של מאות חולים והגיעו למסקנות הבאות(8):
1. היעילות של אידוי הערמונית (TUVP) זהה ל-TURP.
2. ישנם פחות סיבוכים לטווח קצר בשיטת אידוי הערמונית (TUVP) מאשר ב- TURP
3. משך זמן הקטטר בשיטת אידוי הערמונית קצר יותר מאשר ב TURP למרות שמשך הפעולה ארוך יותר.
4. משך זמן אשפוז קצר יותר בשיטת אידוי הערמונית וחזרה מוקדמת יותר לפעילות תקינה.
5. הרבה פחות איבוד דם ועירויי דם מאשר ב TURP
6. שפיכה אחורית Retrograde Ejaculation פחותה ב אידוי הערמונית מאשר TURP.
יתרון נוסף וחשוב הוא שבשיטת אידוי הערמונית (TUVP ) אין ספיגת נוזלים ולכן ניתן לבצע אידוי של בלוטת ערמונית גדולה מאוד (עד 250גר') ללא חשש מ Transurethral resection syndrome, אשר מופיע בכ – 2% מהמקרים בTURP.
לסיכום, בשיטת הניתוח הסגור שכאמור מקובלת היום בתור השיטה היעילה והנפוצה ביותר במרכזים הרפואיים המתקדמים בעולם, ניתן לכרות ולאדות את כל בלוטת הערמונית ולהשאיר רק את הקופסית – תוצאה דומה לתוצאה שמשיגים בניתוח פתוח של הסרת הערמונית, ובלי צורך בקטטר. בנוסף קיימים יתרונות בולטים: הרדמה אזורית, ללא פתיחת בטן כך שכמעט אין כאבים, ומשך אשפוז קצר יותר.
רוב המטופלים חוזרים לעבודה תוך כשבוע (לאחר אשפוז של לילה אחד בלבד).
מקורות:
(1) Caine M Schuger L: The "capsule" in benign prostatic hypertrophy. US Department of Health and Human Services 1987;No. 87-2881:221
(2) Barry MJ, Fowler FJ Jr,O'leary MP, et al: The American Urological Association symptom index for benign prostatic hyperplasia: The measurement committee of the American Urological Association . J Urol 1992a; 148:1549-1557; discussion 1564.
(3) Breum L,Klarskov P, Munck LK et al: Significance of acute urinary retention due to infravesical obstruction. Scand J Urol Nephrol 1982; 16:21-21.
Hastie KJ, Dickinson AJ, Ahmad R, Moisey CU: Acute retention of urine: Is trial without catheter justified? J R Coll Surg Edinb 1990; 35:225-257.
(4) Nesbit IM: A History of transurethral prostatectomy. Rev Mex Urol 1975; 35:349 -362
(5) Hopkins NH: optical principals of the endoscope. In Berci G (ed): endoscopy. New York, Appleton-Century-Crofts,1976, pp 3-26.
(6) Mebust WK Damico c: Prostatic desiccation: A preliminary report of laboratory and clinical experience. J Urol 1972; 108: 601-603
(7) Kaplan SA, Te AE: Transurethral electrovaporization of the Prostate (TVP): A novel method for treating men with benign prostatic hyperplasia. Urology 1995a; 45: 566-573.
(8) Cabelin M, Te AR, Kaplan SA: Transurethral vaporization of the prostate: Current techniques. Curr Urol Rep2000;1:116-123..
