ביטוח כושר עבודה- נספח לביטוח חיים או מנהלים - פרק ב' - הגדרת אי הכושר לעבוד. כיצד להגיש תביעה? 

הקדמה -

מאמר זה הינו אחד מסדרה של עשרות מאמרים שכתבתי, שמטרתם לתת מידע מקצועי לחולים ונפגעים, כיצד לממש את המגיע להם, כצעד חשוב בשיקום ובחזרה לחיים. חלק מהמאמרים דן בפרוצדורות השונות, כיצד לגשת לוועדות רפואיות בביטוח הלאומי, מס הכנסה, משרד הביטחון, קרן הפנסיה, חברת הביטוח. מאמרים אחרים, חשובים אף יותר, מתארים את התהליך האפשרי של חזרה לחיים, מתוך כוחות פנימיים. כיצד להפוך את המצוקה הבריאותית, לנקודת הזדמנות?

הנני רופא ומשפטן. לאחר שחליתי מאד בעצמי; ולאחר שאחד מילדי נפגע קשה בפיגוע התאבדות, כחייל - הבנתי מקרוב את עולמם של החולים והנפגעים. הבנתי עד כמה יש צורך בהקטנת הנזק הכלכלי, שמתלווה תמיד לנזק הבריאותי. עד כמה קשה לחולה להשתקם, כאשר יש לו אי נוחות, או אפילו מצוקה כספית. הבנתי גם עד כמה קשה להתמודד מול הוועדות הרפואיות השונות, המנוכרות ולעיתים אף מזלזלות.  נרתמתי לעניין, שכן כרופא ומשפטן יש לי את כל הכלים הדרושים על מנת להצליח לקבל את מה שמגיע בוועדות הרפואיות. לקבל את מה שמגיע לפי החוק והדין. מה שמגיע כדי לסייע לו להשתקם, או לפחות לא להידרדר. לאחרונה התחלתי לכתוב את הידע שלי ולפרסמו באינטרנט, כשירות עבורך. בנוסף הנני פועל בחברת בר מדיקס - למימוש זכויות רפואיות   http://www.barmedics.co.il , הפועלת מתוך הבנת החולה והנפגע, בצורה מקצועית ובגישה מאד אכפתית.

ביטוח אי כושר עבודה

מהות הביטוח

בדרך כלל ביטוח זה הינו נספח ("ריידר") לביטוח חיים . ביטוח זה נועד לשלם למבוטח תשלום חודשי במידה ומתמלאים התנאים הנקובים בפוליסה. בדרך כלל, התשלום הינו כפי שהוסכם מראש עם חברת הביטוח או 75% ממה שהמבוטח השתכר , לפי הנמוך שביניהם. הגדרות אי כושר עבודה משתנות מפוליסה לפוליסה.

חשוב – קיימות פוליסות שונות עם הגדרות שונות !!

מהו אי כושר מוחלט לעבודה ?

· ההגדרה השכיחה ביותר הינה אובדן של 75% מכושר העבודה של המבוטח לעסוק בעבודה בה עסק עד לתאונה או בעבודה דומה על פי השכלתו וניסיונו. הנוסח המקובל : "המבוטח ייחשב כבלתי כשיר מוחלט לעבודה אם עקב מחלה או תאונה , נשלל ממנו בשיעור של 75% לפחות ולתקופה העולה על תקופת ההמתנה הקבועה בפוליסה, הכושר לעבוד במקצוע שבו עבד או לעסוק בעיסוק שבו עסק עד אותה מחלה או תאונה ושבעקבותיהן נבצר ממנו לעסוק בעיסוק סביר אחר המתאים לניסיונו , להשכלתו ולהכשרתו . אם לא הייתה למבוטח תעסוקה בזמן התחלת אי הכושר, יחשב המבוטח כבלתי כשיר מוחלט לעבודה, אם עקב מחלה או פגיעה בגופו, יהיה המבוטח מרותק לבית".

· לגבי פרשנות המונח "חוסר אפשרות למבוטח לעסוק בעיסוק סביר אחר המתאים לניסיונו, להשכלתו והכשרתו "נפסק כי יש לפרש את המונחים: "ניסיון", " הכשרה "ו" השכלה , כבעלי זיקה לעיסוק של המבוטח לפני ה "אירוע הביטוחי". המשמעות אינה הגבלה לביצוע אותן פעולות ממש , שהרי מדובר במפורש בעיסוק סביר אחר אך נדרש קשר כלשהו בין העיסוק הקודם לעיסוק החדש - מבחינת הנושא או המיומנויות הדרושות בכל אחד מהם .

· הגדרה נוספת לאי כושר עבודה, שהפכה להיות שכיחה ומקובלת מזה כ- 8-10 שנים, הינה הגדרה לפי מקצועו של המבוטח דהיינו , אם אינו יכול לעסוק במקצועו כמוגדר בפוליסה , יהיה זכאי לתשלום הפיצוי החודשי , אף אם יכול לעבוד בעבודות אחרות . לדוגמא : אדם שעבד כרופא מנתח וזו הגדרת מקצועו בפוליסה , יהיה זכאי לתשלום חודשי מחברת הביטוח , אף אם אינו יכול לעבוד כרופא .

· הגדרה פחות שכיחה הינה - אובדן מוחלט ותמידי של כושר העבודה . כאן בדרך כלל הכוונה לכל עבודה. בדרך כלל הנוסח בפוליסה מכוון לכך שאי כושר העבודה המוחלט נמשך לפחות חצי שנה ולא פחות.

· נוסח נוסף המצוי במעט מאד פוליסות, דן באובדן חלקי של כושר העבודה. כאן בדרך כלל נדרשים שני תנאים: מסיבות רפואיות, ירדה הכנסתו של המבוטח ביותר מ25% .

תנאים כלליים -

את כושר העבודה קובע רופא . חברת הביטוח רשאית להסתמך על רופא מטעמה. בחלק גדול מן הפוליסות קיים סעיף המאפשר מינוי רופא בורר בין הצדדים.

במירב הפוליסות יש תקופת המתנה - תקופה בה אף אם קיים אי כושר עבודה, אין החברה משלמת. ברוב הפוליסות התקופה הינה של 90 יום (3 חודשים). כלומר רק אם תקופת אי הכושר לעבוד מסיבות רפואיות עולה על 3 חודשים, החברה תתחיל לשלם.

התשלומים הם בדרך כלל עד לסיום חיי הפוליסה דהיינו, בדרך כלל עד גיל 65 ( או כפי שנקבע מראש עם חברת הביטוח ).

חברת הביטוח רשאית לבדוק מפעם לפעם, על פי שיקול דעתה, האם האיש נמצא עדיין באי כושר עבודה. כמו כן, היא רשאית לבקש מהמבוטח, מפעם לפעם, להמציא לה מסמכים רפואיים המוכיחים שהוא עדיין נמצא באי כושר עבודה.

קיימת פסיקה ענפה המגדירה, כל פעם מחדש, את הגדרות אי כושר העבודה .

הגשת התביעה לחברת הביטוח

* יש להודיע לחברת הביטוח בסמוך לאירוע הרפואי (להלן : מקרה הביטוח ). חברת הביטוח דורשת לקבל הודעה בתוך 3 חודשים.

* את ההודעה יש לשלוח בכתב לסוכן הביטוח , או לחברה עצמה , תוך ציון מספר פוליסת הביטוח, או הפוליסות שם קיים הכיסוי הביטוחי שמכוחו את/ה תובע/ת .

* ברוב המקרים ישלח לך טופס תביעה עם אזכור כל הנתונים שהחברה מעוניינת בהם .

* באם לא נשלח טופס תביעה, ולא קבלת תשובה בכתב בתוך שבועיים, מוצע לשלוח הודעה חוזרת על מקרה הביטוח, הפעם בדואר רשום.

* אם יש סוכן, כדאי וחשוב לערב אותו בתהליך. בדרך כלל הוא יכול לסייע. לפחות לזרז.

*  כללית - כדאי וחשוב להתייעץ עם איש מקצוע לפני משלוח החומר !!