נועם, ילד בן 7 הלומד בגן חובה.
נועם הוא הילד השלישי מתוך ארבעה ילדים, במשפחה עם זוג הורים מתפקדים. על פי פרטים שנמסרו על ידי אמו בשאלון שהועבר אליה טרם תחילת הטיפול, ההריון היה תקין והלידה הייתה רגילה, בתום 9 חודשים.
בשנים הראשונות לחייו, התהליך ההתפתחותי של נועם היה תקין ולא הובחנו עיכובים בולטים בהתפתחות. לפני שנה הועלה חשש שנועם אינו מוכן על רקע רגשי להיכנס לכיתה א' ועל כן הוחלט על-ידי המערכת החינוכית להשאירו עוד שנה בגן חובה.
הילד הופנה לטיפול עקב בעיות של דימוי עצמי נמוך, קשיים בלימודים, חרדת פרידה ותלות לא נורמטיבית באמו. לדברי האם, כשנתקל בהתנגדות ולא נענים לדרישותיו, הוא מגיב בצורה מאוד אימפולסיבית, נתקף בהתקפי בכי ואפילו נשכב על הרצפה כהפגנה לאי שביעות רצונו. כמו כן, נועם אינו מתעניין בפעילות חברתית בשעות הפנאי והוא מסרב באופן שיטתי, לבקר אצל חברים. את רוב זמנו הפנוי, הוא מבלה מול הטלוויזיה או במשחקי מחשב.
על מנת להכין אותו ברמה החינוכית לכיתה א', נועם לומד פעמיים בשבוע אצל מורה להוראה מתקנת אשר מגדירה אותו כ"ילד חיובי מאוד, אך בעל דימוי עצמי נמוך, סף תסכול נמוך, מתקשה להתמודד עם בעיות ובעל קשיי פרידה מאמו". כאשר נועם אינו מצליח לפתור תרגיל בשיעור, הוא עוזב את השולחן בהפגנתיות ולא מוכן להתמודד עם הקושי. בנוסף, המורה להוראה מתקנת מתריעה מפני תופעה של רציה חברתית המתבטאת בהענקת ממתקים על מנת ל"זכות בחברים".
במקביל, הפסיכולוגית של הגן פוגשת אותו אחת לשבוע ועוקבת אחר התפתחותו במסגרת הגן. האבחון הפסיכולוגי מתמקד בקושי בתחום הרגשי ומתאר אותו כ"ילד סגור ומופנם". הפסיכולוגית מתארת "טווח ריכוז קצר ומוסח בקלות" ויש להניח כי קיים חשש לבעיות של קשב וריכוז. כמו כן, האבחון הפסיכולוגי ממליץ על חיזוק הדימוי של הילד, טרם כניסתו לכיתה א'.
במפגש הראשון, נועם הגיע עם אמו וסירב להיפרד ממנה בתחילת הטיפול. לכן הוחלט להפריד ביניהם בהדרגה והאם השתתפה בהברשת הסוס והכנתו לרכיבה. לקראת סוף המפגש, נועם נפרד מאמו כדי לעלות על הסוס שהרי "רק אדם אחד יכול לרכב על הסוס!...".
במפגשי ההיכרות הבאים, עדיין ניכר קושי בפרידה מהאם, אך נועם הסכים להתחיל ברכיבה "בתנאי שאמו תחכה לו בחווה".
במפגש הרביעי, ביקשנו שבן משפחה אחר יביא אותו לטיפול ואכן אחותו הגיעה יחד איתו.
בדיעבד נודע לנו כי אמו הבטיחה לבוא לקחת אותו...
במהלך כל המפגשים הראשונים, נועם קיבל חיזוקים חיוביים על היותו עצמאי .
מילד מופנם שבקושי שיתף פעולה בשיעור, נועם מתקדם ברכיבה ונהנה לבלות בחווה עם ילדים נוספים שהוא פוגש במקום.
גם בתחום החינוכי דווח על ידי הגננת והמורה להוראה מתקנת כי הוא ילד יותר חברותי ששיפר באופן משמעותי את השתתפותו בשיחות בין חברים.
במהלך כל התקופה האם בקשר שוטף עם המטפלת על בסיס שבועי.
האב משתתף בשיחות סיכום, אחת לחודש.
דרך הרכיבה על סוסים, נועם זוכה להערכה של חברים והוא בעצמו רואה בספורט הרכיבה יוקרה מסוימת.
לשאלה "מה אתה רוצה לעשות לכשתגדל?" עונה נועם "פרש במשטרה!"....
לאחר חצי שנה של רכיבה טיפולית, התלות באם כבר לא קיימת, אך מדי פעם נועם בודק גבולות ומנסה להחליט על איזה סוס ירכב או באלו משחקים נשחק בשיעור....ועדיין, אצלנו רק המדריך/ה מחליט איך יתנהל השיעור!(והכל בחיוך...)
המסגרת הטיפולית ושיתוף פעולה בין גורמים מטפלים
הילד מטופל בשלוש מסגרות:
1. בגן, על ידי הפסיכולוגית החינוכית, על בסיס של פעם בשבוע,
2. ברמה החינוכית, באמצעות מורה להוראה מתקנת, פעמיים בשבוע,
3. בחווה, ברכיבה טיפולית, על בסיס של פעם בשבוע.
טרם תחילת עבודה עם הילד נערכה תצפית בגן של הילד ולאחר מכן התקיימה פגישה עם כל המטפלים שבמהלכה הוחלט על עבודה משותפת וקביעת מטרות משותפות:
1. רישומים מתצפית בגן הילדים
? נועם מתקשה להיפרד מאמו שמלווה אותו לגן בבוקר: הוא בוכה, מתחנן שלא תעזוב, נתלה עליה ומסרב לתת לה ללכת.
לדברי האם והגננת, המחזה חוזר על עצמו כמעט כל בוקר.
? נועם מתקשה לבצע עבודה (ציור, כתיבה, ספר...) עד תום. הוא מגלה חוסר סבלנות, אי-שקט ונוהג לקום מהשולחן לפני שסיים את המטלה.
על-פי הבחנת הפסיכולוגית, ייתכן כי מדובר בעיה של קשב וריכוז (ADD) (טרם אובחן).
? נועם נוהג לשחק עם ילד אחד ואינו משתתף במשחקים קבוצתיים.
על-פי הגננת והפסיכולוגית החינוכית, נועם מוגדר כילד מופנם.
? במהלך הריכוז הקבוצתי, נועם מאבד עניין מהר, אינו מרוכז ואינו משתתף פעיל בשיחה.
? בחצר הגן, נועם בוחר לשחק באחת הפינות עם חבר אחד (תמיד אותו חבר) ואינו משחק בקבוצה.
.
2. המטרות הראשוניות לתחילת טיפול :
- הפחתת התלות באם (שעלולה להפריע למהלך תקין של המפגש הטיפולי):
"שהילד יהיה מסוגל להתנתק מאמו " , "שהילד יהיה מסוגל להתנהל באופן עצמאי"
- עידוד השימוש בכושר השפתי (במטרה להפחית התנהגויות לא רצויות כמו בכי או הסתגרות בעצמו):
"שהילד יהיה מסוגל לבטא את עצמו במילים"
קיימתי מפגשים שבועיים עם האם, אשר דיווחה לי על ההתפתחויות בהתנהגותו של נועם בבית ועדכנה אותי לגבי מקרים חריגים שדרשו התייחסות במפגשים הטיפוליים עם נועם. לאחר מספר מפגשים, האם החלה לדווח כי נועם מחכה בהתרגשות רבה למפגשים הבאים וכל הסדר יום שלו סובב סביב עניין האילוף והמפגשים שלנו.
כמו כן, נהגתי להיפגש ולהתעדכן מהגננת, הפסיכולוגית החינוכית והמורה להוראה מתקנת, בתדירות של פעם בשבועיים, אלא במקרים חריגים שבהם התקשרו אליי, על מנת לאפשר טיפול שוטף ומיידי .לדוגמא, במקרה של התפרצות כעס היסטרית כלפי אחד החברים בגן, הוחלט באותו שבוע להעלות את הנושא במהלך המפגש ברכיבה טיפולית. באותו מפגש, ביקשתי מנועם להתמקד בתגובות של הסוס כאשר נותנים לו פקודות לא נכונות...מכאן, עלה הנושא של תקשורת נכונה עם הסביבה והשפעתנו על תגובות הסביבה.
השיטה של העדכונים השוטפים התבררה כיעילה מאוד ויכולתי לדון עם נועם על מקרים ספציפיים. כמו כן, העובדה כי קיים שיתוף פעולה בין כל הגורמים, אפשרה טיפול בכמה רמות: הפסיכולוגית החינוכית בתחומה, הגננת בפן החברתי, האם בפן החינוכי והמפגשים שלנו כמסגרת משולבת של חוויה ושיחה.
דינמיקה נפשית ומטרות טיפוליות
המרה הנוכחי עוסק בטיפול תומך לילד בגיל 7 הסובל מהפרעות בהתנהגות על בסיס של הפרעה רגשית, כדברי הפסיכולוגית החינוכית המלווה אותו במסגרת הגן.
הפרעות ההתנהגות מתבטאות בדרכים שונות כגון תלות גדולה מאוד באמו, תגובות אימפולסיביות, סצנות של כעס, בחירה בהתנהגות אינפנטילית במקום שימוש בכושר השפתי, רצייה חברתית גבוהה ודימוי עצמי נמוך.
אם נתייחס למודל הפסיכוסקסואלי של פרויד, הרי שהתנהגות הילד מאפיינת את השלב האוראלי שהינו במהותו שלב טרום-שפתי. בשלב זה, הפה מספק את הצורך במזון, התינוק לא מוצץ רק כדי לאכול אלא גם כהנאה גרידא, ולכן הוא מוסיף למצוץ גם לאחר ששבע. העיקרון המנחה את התנהגותו של התינוק בשלב זה הוא עקרון ההנאה : עושה מה שגורם לו הנאה. לדעת פרויד מרגע שסופק הצורך במציצה יש לכך השפעה חיובית מסוימת על חייו של הילד והתפתחות של האדם הבוגר.
תינוק שעבר בהצלחה את השלב האוראלי, יהפוך לאדם אופטימי, המקבל את עצמו ואת זולתו ומוכן להמשיך ולהתפתח. אם לא סופק הצורך במציצה, או סופק יתר על המידה נוצר קיבעון בשלב האוראלי וגם כשהילד יגדל, הוא ימשיך לעסוק בפעילות אוראלית: (מציצת אגודל, לעיסת מסטיק, עישון, כסיסת ציפורניים, אכילה ועוד).
אם מתפתח קיבעון שלילי, הילד יתאפיין בתפיסת עולם חשדנית מאוד ובחוסר אמון בסיסי בעצמו וביכולתו להתקיים.
לעומת זאת, אם קיים קיבעון חיובי, הילד יחיה בפנטזיה של עולם שרק מטיב ויפתח אמון יתר בסביבה, לצד דפוס התנהגות תלותי וחרדות נטישה.
להתנהגות האוראלית נלוות תכונות אופי כגון- אופטימיות, ילדותיות ושאפתנות. אנשים המקובעים בשלב הזה הופכים מנהיגים ושליטים בזולת, תמיכתם באחר היא טוטאלית וטובת הכלל קודמת לשלהם. בעלי כנות ואמיתות אבסולוטיות מה שעלול לפגוע ביכולתם לתמרן.
במקרה שלפנינו, ניכרים סימנים המאפיינים קיבעון חיובי בשלב האוראלי כמו הניסיון של הילד לשלוט באמו על ידי טיפוח תלות מתמדת והתנהגות ילדותית של בכי וצסינות כעס, במקום השימוש בשפה. כמו כן, הצורך של הילד ברציה חברתית והנכונות שלו לוותר על חפצים אישיים על מנת לספק "חברים" מאפיינים אף הם את השלב האוראלי שבו הילד מוכן להחסיר מעצמו למען אחרים.
מבחינת הילד, האובייקט של אינסטינקט התענוג האוראלי הינו הפטמה של אמו והתינוק מרגיש שליטה על העולם דרך הפה. ברגע שלא סופק השלב האוראלי, נוצר קיבעון בשלב זה ומשפיע על המשך התפתחותו של הילד.
מבחינה כרונולוגית, ילד בן 7 נמצא במעבר משלב הפאלי לשלב החביון. במקרה שלפנינו, הילד מתעכב בשלב הפאלי ונבדוק באיזו מידה הוא מצליח להתגבר על שלב זה.
כך למשל, בשלב הפאלי, ילד מקשר את העונג שבהתעסקות עם אובייקט שהוא אוהב והאמא נתפסת כ - first love-object. הקונפליקט האדיפאלי נוצר כאשר הילד מזהה שאינו יכול לקבל את אמו רק לעצמו.
פתרון בשלב זה מושג על ידי נטישת האובייקט שהוא טאבו והזדהות עם ההורה מאותו המין. שלב זה מקנה את ההגדרות של גבריות ונשיות אצל הילד כפי שהן מקובלות בחברה בה הוא גדל. בתהליך זה של הדחקת הדחף המיני וההזדהות עם ההורה מאותו המין מתפתח הסופראגו- ספיגת ערכי ההורים בכדי לשלוט במה שנתפס כדחפים מיניים מסוכנים.
אך עבור הילד שעדיין לא פיתח סופראגו, הרי שהשלב הזה מתסכל ביותר: מצד אחד הוא רוצה את אמו לעצמו ומפתח שיטות על מנת לזכות בתשומת ליבה ובהתייחסות יתרה. הרי במקרה שלפנינו, הילד פיתח דפוסי התנהגות שאינם נורמטיביים על מנת "לזכות" באמו: התלות באמו וההתנהגות האינפנטילית מדגישות את קיבעון בשלב האוראלי, טרום שפתי, לצד הקונפליקט האדיפאלי שבו נמצא הילד. מצד אחד, קשה לו להתגבר על תחושותיו כלפי אמו, ומד שני הוא רוצה להיות דומה לאביו (פתרון לשלב הפאלי).
את הרצון להיות דומה לאביו, נוכל לראות בשלב מתקדם בטיפול (מפגש חמישי) שבו נדרש הילד לצייר את משפחתו. הוא צייר תחילה את אביו ומיד אחר כך,את עצמו ליד אביו . אביו מופיע בציור כדמות גדולה בהרבה מהדמויות האחרות, למרות שבמציאות הוא גבר בעל רמת קומה בינונית ביותר. גודל דמותו של האב מצביע על ההערצה שנועם רוחש לו. את אמו צייר לקראת סוף הדף, בין בנות המשפחה, כאשר דמויות של שני אחים נוספים מפרידים בין הילד לבין אמו.
במקביל שלב החביון מתאפיין בתהליך של סוציאליזציה או "גיל המשחק ה-Homosexual" על-פי פרויד. בנים משחקים לחוד ובנות לחוד. כך הילד מפנים את התפקידים שלו בחברה. כפי שציינו תחילה, נועם עדיין לא חווה תהליך של חיברות בצורה מוצלחת, שכן על פי הגורמים המלווים אותו בטיפול (אמו, הגננת, הפסיכולוגית החינוכית והמורה להוראה מתקנת), הוא לא מתחבר עם ילדים אחרים, בוחר לשחק עם ילד אחד ולא מעוניין להיפגש עם חברים אחרי שעות הגן.
אם כן, ניתן לשער שהילד מעוכב עדיין בשלב האוראלי וזו הסיבה לשימוש בהתנהגות ילדותית ולא ורבלית, כאשר הוא מתמודד עם חוסר הסכמה בינו לנין אמו. לגבי השלב הפאלי, נראה כי הוא החל בשלב ההזדהות עם אביו, על מנת להתגבר על משיכתו לאמו.
אם כן, הוחלט כי הטיפול יתמקד בחיזוק הדימוי העצמי של נועם ובניסיון לעזור לו להתגבר על התלות שפיתח באמו. על מנת לצאת מהקיבעון של השלב האוראלי, נועם היה צריך להגיע למצב שהוא מסוגל ליהנות גם ללא אמו. תהליך אילוף הכלב נועד לספק לנועם תחושה של הצלחה, סיפוק והנאה.
גם לפי התיאוריה של ויניקוט, הרי לאם תפקיד מכריע בהתפתחות הילד כמבוגר. בספרו "משחק ומציאות", ויניקוט עוסק באפיוניה של "אם טובה דיו", ביכולתה לאפשר לתינוקה לחוות אשליות לפני שתעזור לו להתפכח מהן ובהבעת פניה כראי המאפשר לפעוט ללמוד להכיר את רגשותיו שלו.
ויניקוט השתייך לאסכולה "יחסי אובייקט", המייחסת חשיבות רבה לאובייקט משמעותי בחיי הילד: ההורה וליתר דיוק, האם. האמא היא האובייקט החשוב ביותר בחייו של תינוק ולה השפעות על עולם הייצוגיים של הילד ועל חייו כבוגר. האם תעזור לילד במפגש עם המציאות הכואבת והמתסכלת ותחזק בו את האמונה ביכולתו להיות בודד, נפרד ועצמאי ביחס לאמו.
על פי ויניקוט, האם צריכה למלא 3 פונקציות אמאיות:
1. Holding - אחזקה רגשית (הכלה),
2. Handling - אחזקה פיזית,
3. Object Presenting- ייצוגי אובייקט.
פונקציית ה-Holding, פירושה אחזקה רגשית והכלה. האם דואגת לוויסות הגירויים בעולמו של הילד, כך שהוא לא יחווה הצפה רגשית, בעיקר. האם תומכת בילד הן בנוכחותה והן בחיזוקים פיזיים ורגשיים, כך שהילד לומד את עצמו ואת היכולות שלו. פונקצייה זו מתאפיינת בסגנון ה-Being , תמיכה על ידי נוכחות והקשבה.
פונקציית ה-Handling, מתייחסת למגעים של האם: ליטוף, החזקה, האכלה, הנקה עוד. בדרך זו, האם מלמדת את הילד על תפיסת הגוף שלו ומכאן יתפתח הדימוי העצמי של הילד. פונקציה זו מתאפיינת בסגנון ה-Doing, כלומר תמיכה באמצעות עשייה.
בפונקציית ה-Object Presenting , האמא אמורה לפתח אצל התינוק את האגו הנרקסיסטי ואת אשליית האומניפוטנציה. בדרך זו, הילד מפתח אילוזיה של "הכל יכול" (אשליה). כבר בחצי הראשון של השנה הראשונה לחייו, האמא צריכה לשנות את התייחסותה אליו ולהתחיל להפגיש את הילד עם המציאות המתסכלת : חווית הדיסאילוזיה!
רק ילד שחווה אומניפוטנציה, יוכל לחוות פוטנציה במגבלות המציאות ומכאן שילד שלא חווה אומניפוטנציה, צפוי לחוות קשיים ביכולתו להיות לבד (ישות נפרדת מאמו) ולהיות ייחודי (הכרה בהיותו מיוחד).
ילד שלא חווה אומניפוטנציה לא יוכל לעבור תהליך של אינדיווידואליזציה ועצמאות!
במקרה שלפנינו, הילד אינו מסוגל להתנתק מאמו, מפחד מעצמאות ומגלה תלות מאוד מפותחת באמו. על- פי התיאוריה של ויניקוט, האם כשלה במילוי הפונקציה האמאית הראשונית, כך בפונקציה של ה-Object Presenting, הילד לא עבר מתלות לעצמאות, לא חווה מספיק אומניפוטנציה ולכן אינו מסוגל לפתח דפוס התנהגות עצמאי.
מטרת הטיפול תהיה לתקן חוויות מוקדמות (חוויה מתקנת) שלא אפשרו התפתחות תקינה אצל התינוק וזאת על ידי רגסיה טיפול לאותם שלבים מוקדמים של רגעי האילוזיה/אומניפוטנציה ורק מאוחר יותר חוויית דיסאילוזיה.
הטיפול המתבסס על אילוף סוס ייתן תחילה לילד הרגשה של אומניפוטנציה על ידי שימוש בפקודות שהסוס מכיר ("בוא", "שב"). בשלב מתקדם יותר, כאשר נעבוד עם הסוס על פקודות חדשות, הילד יתמודד עם מציאות שהיא לפעמים מסכלת (הסוס לא מבצע את הפקודה) ויגיעו רגעים של דיסאילוזיה. אותן התנסויות של עבודה במגבלות המציאות, יעזרו לילד לבסס עצמאות, בניגוד לתלות הניכרת בו בתחילת הטיפול.
באותו הקשר ניתן להזכיר את הצורך עבור הילד לעבור דרך "מרחב מעבר", אותו אזור דמדומים בין דמיון למציאות החשוב לחיזוק עולמו של הילד. הילד מבין מפה מה שייך למציאות ומה שייך לדמיון, אך מבחינה רגשית הוא יכול ליחס לאובייקטים מסויימים במציאות, משמעויות רגשיות או מטאפוריות. כך למשל, כאשר הילד מאלף את הסוס, הוא מייחס לסוס רגשות מסוימים ובמקרים רבים, מאניש את הסוס. המשחק עם הסוס מאפשר לילד לבדוק גבולות בין דמיון (מה שהייני רוצים שהכלב יבצע, לדוגמא) לבין מציאות (מגבלות הכלב לבצע משימה). במצב זה, מרחב המעבר היה המרחב הטיפולי שבו המטופל יפגוש תחילה אשליה של אומניפוטנציה ולאחר מכן מפגש עם המציאות ותוביל אותו לדיסאילוזיה והכרה ביכולתו להיות מופרד מאמו ועצמאי. העבודה עם הסוס מאפשרת דרך משחק, לתובנות אודות הכוחות שבתוכנו כמו גם מגבלותינו.
דימוי עצמי - הגדרה ופרמטרים למדידה
הדימוי העצמי המתייחס להערכת אדם את עצמו ככלל, מומשג על ידי תיאורטיקנים שונים בצורות שונות. הדימוי העצמי עוסק בידיעה של האדם ובאמונה שלו כי הוא אכן מסוגל לבצע מטלות מסוימות.
האמונה של האדם ביכולת שלו להתמודד בהצלחה עם מטלה מסוימת, מגבירה את הנטייה שלו להשקיע מאמצים בביצוע המשימה.
אפשר לתאר את הדימוי העצמי כ"מערכת מאורגנת של תכונות והערכות שמייחס אדם לעצמו ומתנהג לפיהן". הדימוי העצמי כולל את הציפיות שיש לאדם מעצמו, מיכולתו, את הערך שהוא מייחס לתכונותיו ולמעשיו וכן את הפער שהוא חש בין ציפיותיו מעצמו ובין הישגיו בפועל. כאשר הפער קטן, האדם יהיה בעל דימוי עצמי חיובי שיניע אותו להעז, להיות בטוח בעצמו ולהתמודד היטב עם משימות החיים. דימוי עצמי שלילי הוא תחושה של חוסר שביעות רצון מההישגים, מהתכונות ומהמאפיינים העצמיים. תחושה כללית זו של חוסר ערך עצמי גורמת להססנות בקבלת החלטות, להימנעות מהתמודדות עם משימות הדורשות מאמץ, לחשש מכישלון ולהיעדר יוזמה.
הדימוי העצמי נבנה בשנות החיים הראשונות. הדימוי נבנה באינטראקציה בין התינוק לסביבתו, והוא כולל שלושה מרכיבים: פיזי (Doing), רגשי (Being) וקוגניטיבי. כל חוויה שהתינוק חווה היא מרכיב בבניית הדימוי העצמי שלו. המגע, ההתייחסות, הצלילים שהוא שומע וכל דבר שבא איתו במגע. לסביבה יש חשיבות גדולה מאוד בבניית הדימוי העצמי, ובמיוחד להורים. התינוק מפנים את הדרך שבה האם מתייחסת אליו, כמרכיב בדימוי העצמי שלו. תינוק שמקבל יחס מספק תופס את עצמו כמישהו שראוי לטיפול הזה, כי ההורים משמשים מעין מראה למה שהתינוק חושב ויחשוב על עצמו בעתיד. אם הוא מקבל יחס טוב, ראוי, שווה, חיובי, הוא יודע שהוא נפלא. התחושה נבנית על ידי הישנות של אינטראקציות קטנות של סיפוק צרכים: אוכל, החלפת חיתולים, חיוכים, ליטופים, החזקה על הידיים. כל אינטראקציה כזו באה לידי ביטוי בגוף, ברגש ובהכרה של התינוק. תינוק שלא מספקים את צרכיו יפתח תחושה שלא מגיע לו, שהוא לא טוב, שהוא לא שווה, שמשהו שהוא עושה, או זקוק לו, לא זוכה לתגובה המתאימה. האינטראקציות מאוד פשוטות, אבל הן הופכות למשהו מופנם ואבסטרקטי. כאשר ילד מקבל תחושה של מסוגלות מאמו, הוא מפתח דימוי עצמי חיובי. אם חלקן הגדול של התגובות חיובי נבנה דימוי חיובי, ואם אינו חיובי - נבנה דימוי שלילי.
על מנת לחזק את הדימוי העצמי של הילד, נשתמש בחיזוקים חיוביים ונזמן לו חוויות הצלחה. אך במקביל, עלינו לבחון את השפעת הסביבה כגורמי השפעה נוספים.
להורים ובמיוחד לאמו של הילד, ניתנה הנחייה להציב גבולות ולא "להיכנע" להתנהגות ילדותית. הוסבר לה כי המטרה היא לעודד את נועם להיות ורבלי ולכן דרוש שיתוף פעולה בינה לבין הצוות המטפל.
במקביל, היה עליי להעריך את מידת ההשפעה של המסגרת החינוכית (גן חובה) על הדימוי העצמי של נועם.
ילדי גן ודימוי עצמי
ילד מגיע לגן או למעון עם בסיס אישיותי ודימוי עצמי מסויימים. לסביבה החברתית והחינוכית יש השפעה גדולה על המשך התפתחותו. המטפלת, הגננת וכמובן הילדים מחזקים או מחלישים מרכיבים שהילד הגיע איתם. מטפלות יכולות להקנות לילד מיומנויות טובות על ידי הסבר, הדגמה, חינוך ודברים פשוטים מאוד. גם ילדים שבאים עם דימוי עצמי חיובי זקוקים להדרכה מבחינה חברתית. זה לא בא טבעי. מוכרחים להדריך וללמד איך לשחק, איך לוותר, איך לשתף פעולה, איך להיות חבר טוב.
מתצפיות שערכתי בגן, התרשמתי שנועם מקבל חיזוקים חיוביים מהצוות החינוכי על התנהגויות חיוביות אישיות (כגון שטיפת ידיים,ציור ועד...), אך לא מקבל עידוד במיומנויות הדורשות חיברות כגון השתתפות במשחק עם ילדים אחרים או השתתפות בשיחה קבוצתית.
ניכר היה כי נועם אינו מרגיש בנוח בחברת הילדים בגן ולא העז לבדוק ולהוכיח את מסוגלותו בתחומים רבים.
העבודה שלי עם נועם התבססה על ההנחה כי ברגע שנועם יפתח דימוי עצמי חיובי, הוא יבצע תהליך של העברה, אשר יבוא לידי ביטוי בהתנהלותו בגן ובסביבתו הקרובה.
על מנת לעודד דימוי עצמי חיובי, עלינו להגדיר תחילה מה הם הפרמטרים לקביעת דימוי עצמי חיובי או שלילי.
פרמטרים לדימוי עצמי חיובי או שלילי
לאחר בדיקת האנמנזה, הוחלט לבסס את הטיפול על הפן הרגשי, כך שנחזק את הדימוי העצמי של הילד ונעודד אותו להיות יותר ורבלי. לשם התהליך הטיפולי, נדרש מאיתנו תחילה להגדיר איך מתנהג ילד עם דימוי עצמי "תקין": ילד שנעים להיות איתו, שהוא פרטנר טוב בבית, לא מפונק, לא בוכה ולא עושה סצינות כל הזמן, ובסך הכל אין איתו הרבה עימותים, הוא בדרך כלל ילד בעל דימוי עצמי חיובי. לעומת זאת ילד רגזן כעסן, שכל דבר מוציא אותו משיווי משקלו וקשה לו לחזור לשלוות נפש אחרי שקרה משהו, ילד שאינו עצמאי ולא יודע להעסיק את עצמו, הוא ילד שלא מצא את היכולות והכוחות כדי להפיק את המירב מהיומיום שלו. צריך להבין שדימוי עצמי הוא מבנה עלום שנמצא כל הזמן בתהליך של שינוי. אנחנו לא רואים את הדימוי, אלא את ההתנהגות, וממנה מכלילים לגבי מושג תיאורטי אבסרטקטי.
על בסיס הבנות אלו, הגדרנו קריטריונים לבדיקת הדימוי העצמי של נועם, לפני תחילת הטיפול, במהלכו ובסופו. בדיקת הקריטריונים בוצעה באמצעות שאלון אשר מולא במהלך הטיפול (3 חודשים ראשונים),על-ידי המטפלים השונים: אמו, הגננת, הפסיכולוגית החינוכית והמורה להוראה מתקנת. השאלון המלא הועבר אליי אחת לשבוע, לבדיקת אפקטיביות הטיפול.הקריטריונים בדקו את הפרמטרים הבאים:
בתחום החברתי (דימוי עצמי ביחס לחברה)
- מקובלות חברתית: כמה פעמים בשבוע הילד מוזמן לחברים/מזמין חברים הביתה, האם נוהג לשחק עם מגוון חברים או מתבודד לבד,
- יוזמה: האם הילד יוזם מפגשים חברתיים, משתתף בשיחות בין חברים, מביע את דעתו, מצביע לענות בשיחות מפגש בגן,
בתחום האישי (איך הילד תופס את עצמו)
- הופעה חיצונית: מגיע עם בגדים נקיים לגן, שיער מסורק, מפקיד על הופעה חיצונית מסודרת, דואג לשטוף ידיים בזמן,
- התנהגות: כמה פעמים בשבוע ישנן התפרצויות כעס/בכי, כמה פעמים בשבוע הוא מתקשה להיפרד מאמו, כמה פעמים בשבוע הוא בוחר בבכי/בריחה במקום להתמודד עם קושי, כמה פעמים בשבוע הוא מעורב במקרה של אלימות, כמה שעות ביום מסתכל על טלוויזיה/מחשב, ופעילויות נוספות בשעות הפנאי.
על מנת לחזק את ההתנהגות החיובית, הובטח לנועם שעל דיווח שבו פוחתים הדיווחים על מקרי אלימות/כעס/בכי או כל התנהגות שלילית אחרת, נועם זוכה בפרס (תמונה של סוס, פרסה, טיול בטבע...).
שיטה זו מתבססת על גישתו של סקינר בדבר התניה בעיצוב התנהגות, כפי שיפורט בהמשך.
יישום עקרונות והליכים התנהגותיים ברכיבה טיפולית
ניתוח יישומי של התנהגות, נובע מעקרונות הפילוסופיה ההתנהגותית. זהו מדע "צעיר" שעיסוקו למידה. הוא עוסק בהבנת התנהגויות בעלות חשיבות חברתית, הניתנות לצפייה ולהגדרה אובייקטיבית למטרות שיפור.
- הגדרת חשיבות חברתית: נמדדת במידת נחיצותו של השינוי ההתנהגותי וביכולת לבצעו.
סקינר - אבי ההתניה האופרנטית - התבסס על חותמם של ווטסון - בהקשר לסביבה, פבלוב - בהקשר להתניה ותורנדיק בהקשר לאפקט התוצאה... ופיתח את התלות המשולשת.
התלות המשולשת הינה כלי בסיסי (ניתוח תפקודי) להבנה ולניתוח של התנהגויות אופרנטיות הקושרות בין 3 מצבים:
גירוי/נסיבות ~ התנהגות ~ ותוצאה
טיפול יעיל יעסוק: בזיהוי הנסיבות ~התוצאות המחזקות ~ וביצירת אלטרנטיבות (התנהגויות חלופיות).
נסיבות:
רוב בעיות ההתנהגות משומרות ע"י נסיבות אלה:
- דרישה.
- התעלמות.
- המתנה.
- הפסקת פעילות מחזקת.
- מניעת חיזוק/פעילות מחזקת.
- מעבר.
- נזיפה
התנהגות:
? התנהגות: כל דבר אותו עושה האורגניזם, וניתן למדוד אותו ישירות. התנהגות היא, במידה מרובה, תוצר של הסביבה (גירוי ו/או תוצאה).
?
? התנהגות אופרנטית: זוהי התנהגות נלמדת, הנקבעת ע"י תוצאותיה, בתהליך הנקרא התניה. בהתניה אופרנטית, גורמות תוצאות ההתנהגות לשינוי בהתרחשותה, בתנאים דומים בעתיד.
תוצאה:
רוב בעיות ההתנהגות משומרות ע"י תוצאות אלה:
- מחזקים חיוביים: תשומת לב.
- מחזקים שלילים: מניעה, בריחה ממצבים לא נעימים.
על פי גישה זו, נועם קיבל חיזוקים חיוביים ושליליים לחיזוק השימוש בכושר השפתי ולאחר שלושה חודשים התקבלו התוצאות הבאות (ע-פי דיווחים מכל גורמי הטיפול):
תרשים התנהגויות במהלך 3 חודשים ראשוניים לטיפול
על פי התרשים, ניתן לראות בבירור כי בתחילת הטיפול ההתנהגויות הבלתי-רצויות הופיעו בתדירות גבוהה יותר מהתנהגויות רצויות (פי 4) ואילו במהלך תקופת אילוף הסוס, המגמה מתהפכת.
אם נתייחס תחילה לעקומת ההתנהגויות הרציות, ניתן לראות עלייה משמעותית כבר בתחילת הטיפול. בשבוע הרביעי, לאחר 8 פגישות, מספר ההתנהגויות הרצויות שדיווחו כמעט הכפילו את עצמן(9 לעומת 5). למרות ההתקדמות המהירה, באותו שלב חלה רגרסיה קלה ושוב מגמת עלייה בשבועות שלאחר מכן. אם נתבונן על המגמה בכל תקופת האילוף, ניתן לראות כי התקדמות מהירה ומשמעותית בהתנהגותו של נועם: הנתונים שדווחו מצביעים על עלייה פי 3.5 בהתנהגויות הרצויות בתחילת הטיפול לבין אלו שדווחו בשבוע האחרון של הסט הטיפולי.
לעומת זאת, העקומה המאפיינת את ההתנהגויות הבלתי-רצויות, מראה סטאגנציה במפגשים הראשוניים. רק בשבוע הרביעי לטיפול, ניתן לראות ירידה משמעותית במקרים של התנהגויות בלתי-רצויות. במהלך כל תקופת האילוף, ניתן לראות תקופות של רגרסיה (שבוע 6) ולאחריו, תקופה ללא שינוי (שבוע 7-8 ו-9-10). עד סוף תקופת האילוף (לאחר מכן, הוחלט למקד את הטיפול ברכיבה ולא באילוף), 24 מפגשים בסך הכל, דווחה ירידה בחצי המקרים.
בסך הכל, ניתן להצביע על מהפך בדיווחים הכללים, כאשר החל מהשבוע ה-10, לאחר 18 מפגשים, מספר ההתנהגויות הרצויות גדול ממספר ההתנהגויות הבלתי-רצויות. למרות שההתקדמות הייתה קיימת לאורך כל הדרך, העובדה כי נועם הצליח לשפר את התנהגותו במרבית המקרים ובמקביל פחתו תופעות של התנהגויות לא-רצויות, מצביעה על פריצת דרך.
כמו כן, ראוי לציין כי הפחתת ההתנהגויות הלא-רצויות נעשתה בקצב איטי בהרבה מההתקדמות בהתנהגויות הרצויות. בתחילת התהליך, לא דווחה ירידה בהתנהגויות הלא-רצויות ומספר המקרים נשאר קבוע למשך 6 מפגשים. ניתן לייחס תופעה זו לעובדה כי מדובר בתחילת תהליך, בשלבי ההיכרות, כאשר עדיין לא הופנם תהליך האילוף והשלכותיו. במקביל, כאשר מצפים לירידה במספר הדיווחים, צריך לקחת בחשבון כי אנו עוסקים בדפוסי התנהגות קבועים אצל הילד וקשה לשנות הרגלים של שנים. לעומת זאת, מקרי ההתנהגויות הרצויות אפיינו התנהגויות חדשות שנרכשו ביתר קלות.
במקביל, האם דיווחה על שינוי משמעותי בהתנהגותו של נועם בקרב חברים. הוא החל להינות מהלימודים בגן, הסכים ללכת להצגות בלי אמו, החל להשתתף בחגיגות פומביות מבלי להיצמד לאמו ואף ניהל שיחות עם חברי משפחה שהתפעלו מחופש הדיבור שנועם מגלה.
בפגישות עם המורה להוראה מתקנת, דווח על שינוי לטובה בגישה של נועם ללימודים. בעבר נועם גילה התנגדות ללימודים, אך במהלך התהליך האילופי, הוא שינה את גישתו וכבר לא התנגד נמרצות, אלא התנה את הלימודים בתנאים סבירים: "קודם אוכל עוגה", "נתחיל אחרי הסרט הזה" ועוד. בסופו של דבר, נועם בא מיוזמתו להתיישב והחל ללמוד ברצינות לקראת כיתה א'.
בתחום החברתי, הפסיכולוגית החינוכית, ציינה לטובה את השינוי שחל בנועם. הוא החל להיות פעיל בקרב חבריו לגן, והעז יותר לדבר ולהביע את דעתו. נועם החל להאמין בעצמו וביכולת שלו להתמודד עם מצבים שונים. עדיין ניכר קושי קל בדיבור.
העובדה כי העבודה עם הסוס הניבה תוצאות גם בתחום החברתי של הילד, באה לחזק את השערתנו כי תהליך אילופי אכן משפיע על התנהגותו של המטופל.
גורם חשוב המשפיע על התנהגות האדם, הוא תחושת המסוגלות העצמית שלו, שמשמעה האמונה של הפרט ביכולתו להתמודד עם מטלות.
סיכום
אחת השאלות החשובות הקשורות לרכיבה טיפולית היא: האם תוצאות חיוביות, המושגות באמצעות אינטראקציה בין בעלי חיים לבני אדם מועברות ליחסיהם של אנשים אלה עם בני אדם אחרים?
שאלה זו קשורה בתיאוריה המכונה: "תיאוריות ההעברה".
הספרות המקצועית מספקת לנו מקרים שבהם הוכח שאינטראקציה עם סוסים יכולה להוות "גשר" לשיפור אינטראקציה עם בני אדם, אך האם תמיד כך העניין?
במקרה הנוכחי, טיפלנו בילד עם דימוי עצמי נמוך, באמצעות תהליך אילופי של סוס. לפי תיאוריית ההעברה, הנחת היסוד הייתה כי דרך יצירת הקשר עם הסוס, הילד יוכל לפתח בעתיד קשרים נוספים עם אנשים ואכן, הנתונים מצביעים על שיפור ברמת המסוגלות העצמית ליצירת קשר.
במקרה הנוכחי, שיטת אילוף הסוס נמצאה כאפקטיבית להעלאת הדימוי העצמי של הילד ואף תרמה לחוויות הצלחה שהובילו את הילד להתנסות בעצמאות. ההיזון החוזר המתקבל בתהליך אילופי מאפשר למטופל לשנות את התנהגותו בהתאם לתגובות. כך למשל, כאשר הילד לומד שאין צורך לצעוק פקודה כדי שהסוס יבצע, הוא בעצם לומד לא לצעוק בתקשורת עם הזולת (תיאוריית ההעברה).
לאור ההתקדמות החיובית בהתנהגותו של נועם, הוריו ביקשו להמשיך בטיפול ברכיבה טיפולית. לסט המפגשים הבאים, העבודה עם נועם התמקדה על איפוק, דחיית סיפוקים וריסון עצמי.
המשולש המורכב: סוס-מטפל-מטופל מחייב אותנו להעשיר ולשכלל את "ארגז הכלים המקצועי" שלנו כל הזמן, כדי לנצל אותו לקידום תהליכים טיפוליים - חד גיסא, ומאידך גיסא -כדי להיזהר מגרימת נזק לבעלי החיים או למטופל בעקבות הקונפליקטים הבלתי נמנעים בין טובת החיה לטובת המטופל ובעקבות העוצמה והישירות של המגע עם תכנים רגשיים טעונים, שאותם בעלי חיים מעוררים פעמים רבות. הגישה האינטגרטיבית מאפשרת לראות את המטופל כמכלול בין גוף לנפש ובין מסגרת טיפולית לחוץ-טיפולית.
במקרה הנידון, חלק גדול מהצלחת הטיפול נבע גם ממעורבות הורים גדולה, ברמה הממוקדת ילד, המאופיינת בניסיון להבין את הילד, לעזור לו להתמודד עם מצוקותיו ולא לחסוך מאמץ כדי להיענות לצרכיו.
ההורים של נועם גילו מוטיבציה גבוהה ליטול חלק בטיפול ואכן הם הונחו לפעול על-פי הגישה התנהגותית בזמן פעילותם עם ונועם בחיי השיגרה.
אינטראקציה עם הורים מתבססת על כך שהבית הוא מערכת ראשונית, אמוציונלית וסובייקטיבית ואילו מסגרת טיפולית היא מערכת משנית, פונקציונלית ואובייקטיבית.
השוני בין שתי המערכות הינו שוני מהותי והוא מקפל בתוכו קונפליקט מובנה, העשוי להוביל למתחים ולהקשות על שיתוף פעולה מוצלח. למרות השונות המהותית בין שתי המערכות, אפשרית בניית שותפות בין הורים ואנשי מקצוע אם יתקיימו מספר עקרונות. ההיבטים שנחשפו בעבודה מאפשרים מיקוד של העקרונות ההכרחיים לשיתוף פעולה מוצלח בין הורים לצוותים רב-מקצועיים, עקרונות המתמקדים בשלוש רמות מרכזיות:
? א. הצגה של אינפורמציה להורה: התייחסות אל ההורה כמומחה לילד שלו, התמקדות על נקודות החוזק בדיווח להורים, בהירות וכנות בנוגע לתחומים בהם יש לילד קשיים, הסבר של מונחים/מושגים מקצועיים, שימוש בדוגמאות קונקרטיות, בדיקת הבנה עם ההורה, התמקדות המתבססת על סדר עדיפות מקצועי ומתן תמונה מקיפה על הילד ותחושה של סיום הפגישה באמצעות סיכום קצר של כל הנושאים שנידונו במפגש.
? ב. דיון באינפורמציה עם ההורה: הבהרת בעיות ושאילת שאלות.
? ג. פתרון קונפליקטים: שאילת שאלות תוכן ושאלות הנוגעות לתהליכים, הקשבה, בקשה לרעיונות וכבוד לדעות ההורים.
העקרונות המוצגים מחזקים את הצורך להכשיר אנשי מקצוע: מנהלים, מחנכים, צוותים פרא-רפואיים, מטפלים ורופאים העובדים יחד, במיומנויות של עבודה שיתופית יעילה עם הורים.
כמו כן, העובדה כי נועם טופל במקביל במסגרות טיפוליות שונות, העלתה את הצורך בדיווח בין הגורמים השונים, על מנת לתאם מטרות טיפוליות משותפות.
העבודה המשותפת חשובה מכמה היבטים:
- היא מאפשרת לקבל תמונה מלאה על הקשיים של הילד ועל צרכיו,
- מומלץ לתאם מטרות טיפוליות בין המטפלים השונים,
- אפשרות למעקב מחוץ למפגש הטיפולי, אלא גם במסגרות אחרות: בית, גן, לימודים...
העבודה הנוכחית מדגישה את הצורך בשיתוף פעולה בטיפול גם עם ה"מטפלים הקבועים"-ההורים- (ראה "ההורה כמאמן" של דנינו מלי) וגם עם המסגרות הטיפוליות השונות שבהן מטופל הילד.
ללא שיתוף פעולה פורה בין הגורמים השונים, לא נשיג מצב אופטימלי לטיפול.
המטרה שלנו תהיה אם כן לעודד שיתוף פעולה בין מטפלים, הורים ובעלי ידע בתחום, שיהווה כלי עזר לקבלת החלטות, ללימוד ולניהול אורך חיים מעניין והרמוני יותר
נועם הוא הילד השלישי מתוך ארבעה ילדים, במשפחה עם זוג הורים מתפקדים. על פי פרטים שנמסרו על ידי אמו בשאלון שהועבר אליה טרם תחילת הטיפול, ההריון היה תקין והלידה הייתה רגילה, בתום 9 חודשים.
בשנים הראשונות לחייו, התהליך ההתפתחותי של נועם היה תקין ולא הובחנו עיכובים בולטים בהתפתחות. לפני שנה הועלה חשש שנועם אינו מוכן על רקע רגשי להיכנס לכיתה א' ועל כן הוחלט על-ידי המערכת החינוכית להשאירו עוד שנה בגן חובה.
הילד הופנה לטיפול עקב בעיות של דימוי עצמי נמוך, קשיים בלימודים, חרדת פרידה ותלות לא נורמטיבית באמו. לדברי האם, כשנתקל בהתנגדות ולא נענים לדרישותיו, הוא מגיב בצורה מאוד אימפולסיבית, נתקף בהתקפי בכי ואפילו נשכב על הרצפה כהפגנה לאי שביעות רצונו. כמו כן, נועם אינו מתעניין בפעילות חברתית בשעות הפנאי והוא מסרב באופן שיטתי, לבקר אצל חברים. את רוב זמנו הפנוי, הוא מבלה מול הטלוויזיה או במשחקי מחשב.
על מנת להכין אותו ברמה החינוכית לכיתה א', נועם לומד פעמיים בשבוע אצל מורה להוראה מתקנת אשר מגדירה אותו כ"ילד חיובי מאוד, אך בעל דימוי עצמי נמוך, סף תסכול נמוך, מתקשה להתמודד עם בעיות ובעל קשיי פרידה מאמו". כאשר נועם אינו מצליח לפתור תרגיל בשיעור, הוא עוזב את השולחן בהפגנתיות ולא מוכן להתמודד עם הקושי. בנוסף, המורה להוראה מתקנת מתריעה מפני תופעה של רציה חברתית המתבטאת בהענקת ממתקים על מנת ל"זכות בחברים".
במקביל, הפסיכולוגית של הגן פוגשת אותו אחת לשבוע ועוקבת אחר התפתחותו במסגרת הגן. האבחון הפסיכולוגי מתמקד בקושי בתחום הרגשי ומתאר אותו כ"ילד סגור ומופנם". הפסיכולוגית מתארת "טווח ריכוז קצר ומוסח בקלות" ויש להניח כי קיים חשש לבעיות של קשב וריכוז. כמו כן, האבחון הפסיכולוגי ממליץ על חיזוק הדימוי של הילד, טרם כניסתו לכיתה א'.
במפגש הראשון, נועם הגיע עם אמו וסירב להיפרד ממנה בתחילת הטיפול. לכן הוחלט להפריד ביניהם בהדרגה והאם השתתפה בהברשת הסוס והכנתו לרכיבה. לקראת סוף המפגש, נועם נפרד מאמו כדי לעלות על הסוס שהרי "רק אדם אחד יכול לרכב על הסוס!...".
במפגשי ההיכרות הבאים, עדיין ניכר קושי בפרידה מהאם, אך נועם הסכים להתחיל ברכיבה "בתנאי שאמו תחכה לו בחווה".
במפגש הרביעי, ביקשנו שבן משפחה אחר יביא אותו לטיפול ואכן אחותו הגיעה יחד איתו.
בדיעבד נודע לנו כי אמו הבטיחה לבוא לקחת אותו...
במהלך כל המפגשים הראשונים, נועם קיבל חיזוקים חיוביים על היותו עצמאי .
מילד מופנם שבקושי שיתף פעולה בשיעור, נועם מתקדם ברכיבה ונהנה לבלות בחווה עם ילדים נוספים שהוא פוגש במקום.
גם בתחום החינוכי דווח על ידי הגננת והמורה להוראה מתקנת כי הוא ילד יותר חברותי ששיפר באופן משמעותי את השתתפותו בשיחות בין חברים.
במהלך כל התקופה האם בקשר שוטף עם המטפלת על בסיס שבועי.
האב משתתף בשיחות סיכום, אחת לחודש.
דרך הרכיבה על סוסים, נועם זוכה להערכה של חברים והוא בעצמו רואה בספורט הרכיבה יוקרה מסוימת.
לשאלה "מה אתה רוצה לעשות לכשתגדל?" עונה נועם "פרש במשטרה!"....
לאחר חצי שנה של רכיבה טיפולית, התלות באם כבר לא קיימת, אך מדי פעם נועם בודק גבולות ומנסה להחליט על איזה סוס ירכב או באלו משחקים נשחק בשיעור....ועדיין, אצלנו רק המדריך/ה מחליט איך יתנהל השיעור!(והכל בחיוך...)
המסגרת הטיפולית ושיתוף פעולה בין גורמים מטפלים
הילד מטופל בשלוש מסגרות:
1. בגן, על ידי הפסיכולוגית החינוכית, על בסיס של פעם בשבוע,
2. ברמה החינוכית, באמצעות מורה להוראה מתקנת, פעמיים בשבוע,
3. בחווה, ברכיבה טיפולית, על בסיס של פעם בשבוע.
טרם תחילת עבודה עם הילד נערכה תצפית בגן של הילד ולאחר מכן התקיימה פגישה עם כל המטפלים שבמהלכה הוחלט על עבודה משותפת וקביעת מטרות משותפות:
1. רישומים מתצפית בגן הילדים
? נועם מתקשה להיפרד מאמו שמלווה אותו לגן בבוקר: הוא בוכה, מתחנן שלא תעזוב, נתלה עליה ומסרב לתת לה ללכת.
לדברי האם והגננת, המחזה חוזר על עצמו כמעט כל בוקר.
? נועם מתקשה לבצע עבודה (ציור, כתיבה, ספר...) עד תום. הוא מגלה חוסר סבלנות, אי-שקט ונוהג לקום מהשולחן לפני שסיים את המטלה.
על-פי הבחנת הפסיכולוגית, ייתכן כי מדובר בעיה של קשב וריכוז (ADD) (טרם אובחן).
? נועם נוהג לשחק עם ילד אחד ואינו משתתף במשחקים קבוצתיים.
על-פי הגננת והפסיכולוגית החינוכית, נועם מוגדר כילד מופנם.
? במהלך הריכוז הקבוצתי, נועם מאבד עניין מהר, אינו מרוכז ואינו משתתף פעיל בשיחה.
? בחצר הגן, נועם בוחר לשחק באחת הפינות עם חבר אחד (תמיד אותו חבר) ואינו משחק בקבוצה.
.
2. המטרות הראשוניות לתחילת טיפול :
- הפחתת התלות באם (שעלולה להפריע למהלך תקין של המפגש הטיפולי):
"שהילד יהיה מסוגל להתנתק מאמו " , "שהילד יהיה מסוגל להתנהל באופן עצמאי"
- עידוד השימוש בכושר השפתי (במטרה להפחית התנהגויות לא רצויות כמו בכי או הסתגרות בעצמו):
"שהילד יהיה מסוגל לבטא את עצמו במילים"
קיימתי מפגשים שבועיים עם האם, אשר דיווחה לי על ההתפתחויות בהתנהגותו של נועם בבית ועדכנה אותי לגבי מקרים חריגים שדרשו התייחסות במפגשים הטיפוליים עם נועם. לאחר מספר מפגשים, האם החלה לדווח כי נועם מחכה בהתרגשות רבה למפגשים הבאים וכל הסדר יום שלו סובב סביב עניין האילוף והמפגשים שלנו.
כמו כן, נהגתי להיפגש ולהתעדכן מהגננת, הפסיכולוגית החינוכית והמורה להוראה מתקנת, בתדירות של פעם בשבועיים, אלא במקרים חריגים שבהם התקשרו אליי, על מנת לאפשר טיפול שוטף ומיידי .לדוגמא, במקרה של התפרצות כעס היסטרית כלפי אחד החברים בגן, הוחלט באותו שבוע להעלות את הנושא במהלך המפגש ברכיבה טיפולית. באותו מפגש, ביקשתי מנועם להתמקד בתגובות של הסוס כאשר נותנים לו פקודות לא נכונות...מכאן, עלה הנושא של תקשורת נכונה עם הסביבה והשפעתנו על תגובות הסביבה.
השיטה של העדכונים השוטפים התבררה כיעילה מאוד ויכולתי לדון עם נועם על מקרים ספציפיים. כמו כן, העובדה כי קיים שיתוף פעולה בין כל הגורמים, אפשרה טיפול בכמה רמות: הפסיכולוגית החינוכית בתחומה, הגננת בפן החברתי, האם בפן החינוכי והמפגשים שלנו כמסגרת משולבת של חוויה ושיחה.
דינמיקה נפשית ומטרות טיפוליות
המרה הנוכחי עוסק בטיפול תומך לילד בגיל 7 הסובל מהפרעות בהתנהגות על בסיס של הפרעה רגשית, כדברי הפסיכולוגית החינוכית המלווה אותו במסגרת הגן.
הפרעות ההתנהגות מתבטאות בדרכים שונות כגון תלות גדולה מאוד באמו, תגובות אימפולסיביות, סצנות של כעס, בחירה בהתנהגות אינפנטילית במקום שימוש בכושר השפתי, רצייה חברתית גבוהה ודימוי עצמי נמוך.
אם נתייחס למודל הפסיכוסקסואלי של פרויד, הרי שהתנהגות הילד מאפיינת את השלב האוראלי שהינו במהותו שלב טרום-שפתי. בשלב זה, הפה מספק את הצורך במזון, התינוק לא מוצץ רק כדי לאכול אלא גם כהנאה גרידא, ולכן הוא מוסיף למצוץ גם לאחר ששבע. העיקרון המנחה את התנהגותו של התינוק בשלב זה הוא עקרון ההנאה : עושה מה שגורם לו הנאה. לדעת פרויד מרגע שסופק הצורך במציצה יש לכך השפעה חיובית מסוימת על חייו של הילד והתפתחות של האדם הבוגר.
תינוק שעבר בהצלחה את השלב האוראלי, יהפוך לאדם אופטימי, המקבל את עצמו ואת זולתו ומוכן להמשיך ולהתפתח. אם לא סופק הצורך במציצה, או סופק יתר על המידה נוצר קיבעון בשלב האוראלי וגם כשהילד יגדל, הוא ימשיך לעסוק בפעילות אוראלית: (מציצת אגודל, לעיסת מסטיק, עישון, כסיסת ציפורניים, אכילה ועוד).
אם מתפתח קיבעון שלילי, הילד יתאפיין בתפיסת עולם חשדנית מאוד ובחוסר אמון בסיסי בעצמו וביכולתו להתקיים.
לעומת זאת, אם קיים קיבעון חיובי, הילד יחיה בפנטזיה של עולם שרק מטיב ויפתח אמון יתר בסביבה, לצד דפוס התנהגות תלותי וחרדות נטישה.
להתנהגות האוראלית נלוות תכונות אופי כגון- אופטימיות, ילדותיות ושאפתנות. אנשים המקובעים בשלב הזה הופכים מנהיגים ושליטים בזולת, תמיכתם באחר היא טוטאלית וטובת הכלל קודמת לשלהם. בעלי כנות ואמיתות אבסולוטיות מה שעלול לפגוע ביכולתם לתמרן.
במקרה שלפנינו, ניכרים סימנים המאפיינים קיבעון חיובי בשלב האוראלי כמו הניסיון של הילד לשלוט באמו על ידי טיפוח תלות מתמדת והתנהגות ילדותית של בכי וצסינות כעס, במקום השימוש בשפה. כמו כן, הצורך של הילד ברציה חברתית והנכונות שלו לוותר על חפצים אישיים על מנת לספק "חברים" מאפיינים אף הם את השלב האוראלי שבו הילד מוכן להחסיר מעצמו למען אחרים.
מבחינת הילד, האובייקט של אינסטינקט התענוג האוראלי הינו הפטמה של אמו והתינוק מרגיש שליטה על העולם דרך הפה. ברגע שלא סופק השלב האוראלי, נוצר קיבעון בשלב זה ומשפיע על המשך התפתחותו של הילד.
מבחינה כרונולוגית, ילד בן 7 נמצא במעבר משלב הפאלי לשלב החביון. במקרה שלפנינו, הילד מתעכב בשלב הפאלי ונבדוק באיזו מידה הוא מצליח להתגבר על שלב זה.
כך למשל, בשלב הפאלי, ילד מקשר את העונג שבהתעסקות עם אובייקט שהוא אוהב והאמא נתפסת כ - first love-object. הקונפליקט האדיפאלי נוצר כאשר הילד מזהה שאינו יכול לקבל את אמו רק לעצמו.
פתרון בשלב זה מושג על ידי נטישת האובייקט שהוא טאבו והזדהות עם ההורה מאותו המין. שלב זה מקנה את ההגדרות של גבריות ונשיות אצל הילד כפי שהן מקובלות בחברה בה הוא גדל. בתהליך זה של הדחקת הדחף המיני וההזדהות עם ההורה מאותו המין מתפתח הסופראגו- ספיגת ערכי ההורים בכדי לשלוט במה שנתפס כדחפים מיניים מסוכנים.
אך עבור הילד שעדיין לא פיתח סופראגו, הרי שהשלב הזה מתסכל ביותר: מצד אחד הוא רוצה את אמו לעצמו ומפתח שיטות על מנת לזכות בתשומת ליבה ובהתייחסות יתרה. הרי במקרה שלפנינו, הילד פיתח דפוסי התנהגות שאינם נורמטיביים על מנת "לזכות" באמו: התלות באמו וההתנהגות האינפנטילית מדגישות את קיבעון בשלב האוראלי, טרום שפתי, לצד הקונפליקט האדיפאלי שבו נמצא הילד. מצד אחד, קשה לו להתגבר על תחושותיו כלפי אמו, ומד שני הוא רוצה להיות דומה לאביו (פתרון לשלב הפאלי).
את הרצון להיות דומה לאביו, נוכל לראות בשלב מתקדם בטיפול (מפגש חמישי) שבו נדרש הילד לצייר את משפחתו. הוא צייר תחילה את אביו ומיד אחר כך,את עצמו ליד אביו . אביו מופיע בציור כדמות גדולה בהרבה מהדמויות האחרות, למרות שבמציאות הוא גבר בעל רמת קומה בינונית ביותר. גודל דמותו של האב מצביע על ההערצה שנועם רוחש לו. את אמו צייר לקראת סוף הדף, בין בנות המשפחה, כאשר דמויות של שני אחים נוספים מפרידים בין הילד לבין אמו.
במקביל שלב החביון מתאפיין בתהליך של סוציאליזציה או "גיל המשחק ה-Homosexual" על-פי פרויד. בנים משחקים לחוד ובנות לחוד. כך הילד מפנים את התפקידים שלו בחברה. כפי שציינו תחילה, נועם עדיין לא חווה תהליך של חיברות בצורה מוצלחת, שכן על פי הגורמים המלווים אותו בטיפול (אמו, הגננת, הפסיכולוגית החינוכית והמורה להוראה מתקנת), הוא לא מתחבר עם ילדים אחרים, בוחר לשחק עם ילד אחד ולא מעוניין להיפגש עם חברים אחרי שעות הגן.
אם כן, ניתן לשער שהילד מעוכב עדיין בשלב האוראלי וזו הסיבה לשימוש בהתנהגות ילדותית ולא ורבלית, כאשר הוא מתמודד עם חוסר הסכמה בינו לנין אמו. לגבי השלב הפאלי, נראה כי הוא החל בשלב ההזדהות עם אביו, על מנת להתגבר על משיכתו לאמו.
אם כן, הוחלט כי הטיפול יתמקד בחיזוק הדימוי העצמי של נועם ובניסיון לעזור לו להתגבר על התלות שפיתח באמו. על מנת לצאת מהקיבעון של השלב האוראלי, נועם היה צריך להגיע למצב שהוא מסוגל ליהנות גם ללא אמו. תהליך אילוף הכלב נועד לספק לנועם תחושה של הצלחה, סיפוק והנאה.
גם לפי התיאוריה של ויניקוט, הרי לאם תפקיד מכריע בהתפתחות הילד כמבוגר. בספרו "משחק ומציאות", ויניקוט עוסק באפיוניה של "אם טובה דיו", ביכולתה לאפשר לתינוקה לחוות אשליות לפני שתעזור לו להתפכח מהן ובהבעת פניה כראי המאפשר לפעוט ללמוד להכיר את רגשותיו שלו.
ויניקוט השתייך לאסכולה "יחסי אובייקט", המייחסת חשיבות רבה לאובייקט משמעותי בחיי הילד: ההורה וליתר דיוק, האם. האמא היא האובייקט החשוב ביותר בחייו של תינוק ולה השפעות על עולם הייצוגיים של הילד ועל חייו כבוגר. האם תעזור לילד במפגש עם המציאות הכואבת והמתסכלת ותחזק בו את האמונה ביכולתו להיות בודד, נפרד ועצמאי ביחס לאמו.
על פי ויניקוט, האם צריכה למלא 3 פונקציות אמאיות:
1. Holding - אחזקה רגשית (הכלה),
2. Handling - אחזקה פיזית,
3. Object Presenting- ייצוגי אובייקט.
פונקציית ה-Holding, פירושה אחזקה רגשית והכלה. האם דואגת לוויסות הגירויים בעולמו של הילד, כך שהוא לא יחווה הצפה רגשית, בעיקר. האם תומכת בילד הן בנוכחותה והן בחיזוקים פיזיים ורגשיים, כך שהילד לומד את עצמו ואת היכולות שלו. פונקצייה זו מתאפיינת בסגנון ה-Being , תמיכה על ידי נוכחות והקשבה.
פונקציית ה-Handling, מתייחסת למגעים של האם: ליטוף, החזקה, האכלה, הנקה עוד. בדרך זו, האם מלמדת את הילד על תפיסת הגוף שלו ומכאן יתפתח הדימוי העצמי של הילד. פונקציה זו מתאפיינת בסגנון ה-Doing, כלומר תמיכה באמצעות עשייה.
בפונקציית ה-Object Presenting , האמא אמורה לפתח אצל התינוק את האגו הנרקסיסטי ואת אשליית האומניפוטנציה. בדרך זו, הילד מפתח אילוזיה של "הכל יכול" (אשליה). כבר בחצי הראשון של השנה הראשונה לחייו, האמא צריכה לשנות את התייחסותה אליו ולהתחיל להפגיש את הילד עם המציאות המתסכלת : חווית הדיסאילוזיה!
רק ילד שחווה אומניפוטנציה, יוכל לחוות פוטנציה במגבלות המציאות ומכאן שילד שלא חווה אומניפוטנציה, צפוי לחוות קשיים ביכולתו להיות לבד (ישות נפרדת מאמו) ולהיות ייחודי (הכרה בהיותו מיוחד).
ילד שלא חווה אומניפוטנציה לא יוכל לעבור תהליך של אינדיווידואליזציה ועצמאות!
במקרה שלפנינו, הילד אינו מסוגל להתנתק מאמו, מפחד מעצמאות ומגלה תלות מאוד מפותחת באמו. על- פי התיאוריה של ויניקוט, האם כשלה במילוי הפונקציה האמאית הראשונית, כך בפונקציה של ה-Object Presenting, הילד לא עבר מתלות לעצמאות, לא חווה מספיק אומניפוטנציה ולכן אינו מסוגל לפתח דפוס התנהגות עצמאי.
מטרת הטיפול תהיה לתקן חוויות מוקדמות (חוויה מתקנת) שלא אפשרו התפתחות תקינה אצל התינוק וזאת על ידי רגסיה טיפול לאותם שלבים מוקדמים של רגעי האילוזיה/אומניפוטנציה ורק מאוחר יותר חוויית דיסאילוזיה.
הטיפול המתבסס על אילוף סוס ייתן תחילה לילד הרגשה של אומניפוטנציה על ידי שימוש בפקודות שהסוס מכיר ("בוא", "שב"). בשלב מתקדם יותר, כאשר נעבוד עם הסוס על פקודות חדשות, הילד יתמודד עם מציאות שהיא לפעמים מסכלת (הסוס לא מבצע את הפקודה) ויגיעו רגעים של דיסאילוזיה. אותן התנסויות של עבודה במגבלות המציאות, יעזרו לילד לבסס עצמאות, בניגוד לתלות הניכרת בו בתחילת הטיפול.
באותו הקשר ניתן להזכיר את הצורך עבור הילד לעבור דרך "מרחב מעבר", אותו אזור דמדומים בין דמיון למציאות החשוב לחיזוק עולמו של הילד. הילד מבין מפה מה שייך למציאות ומה שייך לדמיון, אך מבחינה רגשית הוא יכול ליחס לאובייקטים מסויימים במציאות, משמעויות רגשיות או מטאפוריות. כך למשל, כאשר הילד מאלף את הסוס, הוא מייחס לסוס רגשות מסוימים ובמקרים רבים, מאניש את הסוס. המשחק עם הסוס מאפשר לילד לבדוק גבולות בין דמיון (מה שהייני רוצים שהכלב יבצע, לדוגמא) לבין מציאות (מגבלות הכלב לבצע משימה). במצב זה, מרחב המעבר היה המרחב הטיפולי שבו המטופל יפגוש תחילה אשליה של אומניפוטנציה ולאחר מכן מפגש עם המציאות ותוביל אותו לדיסאילוזיה והכרה ביכולתו להיות מופרד מאמו ועצמאי. העבודה עם הסוס מאפשרת דרך משחק, לתובנות אודות הכוחות שבתוכנו כמו גם מגבלותינו.
דימוי עצמי - הגדרה ופרמטרים למדידה
הדימוי העצמי המתייחס להערכת אדם את עצמו ככלל, מומשג על ידי תיאורטיקנים שונים בצורות שונות. הדימוי העצמי עוסק בידיעה של האדם ובאמונה שלו כי הוא אכן מסוגל לבצע מטלות מסוימות.
האמונה של האדם ביכולת שלו להתמודד בהצלחה עם מטלה מסוימת, מגבירה את הנטייה שלו להשקיע מאמצים בביצוע המשימה.
אפשר לתאר את הדימוי העצמי כ"מערכת מאורגנת של תכונות והערכות שמייחס אדם לעצמו ומתנהג לפיהן". הדימוי העצמי כולל את הציפיות שיש לאדם מעצמו, מיכולתו, את הערך שהוא מייחס לתכונותיו ולמעשיו וכן את הפער שהוא חש בין ציפיותיו מעצמו ובין הישגיו בפועל. כאשר הפער קטן, האדם יהיה בעל דימוי עצמי חיובי שיניע אותו להעז, להיות בטוח בעצמו ולהתמודד היטב עם משימות החיים. דימוי עצמי שלילי הוא תחושה של חוסר שביעות רצון מההישגים, מהתכונות ומהמאפיינים העצמיים. תחושה כללית זו של חוסר ערך עצמי גורמת להססנות בקבלת החלטות, להימנעות מהתמודדות עם משימות הדורשות מאמץ, לחשש מכישלון ולהיעדר יוזמה.
הדימוי העצמי נבנה בשנות החיים הראשונות. הדימוי נבנה באינטראקציה בין התינוק לסביבתו, והוא כולל שלושה מרכיבים: פיזי (Doing), רגשי (Being) וקוגניטיבי. כל חוויה שהתינוק חווה היא מרכיב בבניית הדימוי העצמי שלו. המגע, ההתייחסות, הצלילים שהוא שומע וכל דבר שבא איתו במגע. לסביבה יש חשיבות גדולה מאוד בבניית הדימוי העצמי, ובמיוחד להורים. התינוק מפנים את הדרך שבה האם מתייחסת אליו, כמרכיב בדימוי העצמי שלו. תינוק שמקבל יחס מספק תופס את עצמו כמישהו שראוי לטיפול הזה, כי ההורים משמשים מעין מראה למה שהתינוק חושב ויחשוב על עצמו בעתיד. אם הוא מקבל יחס טוב, ראוי, שווה, חיובי, הוא יודע שהוא נפלא. התחושה נבנית על ידי הישנות של אינטראקציות קטנות של סיפוק צרכים: אוכל, החלפת חיתולים, חיוכים, ליטופים, החזקה על הידיים. כל אינטראקציה כזו באה לידי ביטוי בגוף, ברגש ובהכרה של התינוק. תינוק שלא מספקים את צרכיו יפתח תחושה שלא מגיע לו, שהוא לא טוב, שהוא לא שווה, שמשהו שהוא עושה, או זקוק לו, לא זוכה לתגובה המתאימה. האינטראקציות מאוד פשוטות, אבל הן הופכות למשהו מופנם ואבסטרקטי. כאשר ילד מקבל תחושה של מסוגלות מאמו, הוא מפתח דימוי עצמי חיובי. אם חלקן הגדול של התגובות חיובי נבנה דימוי חיובי, ואם אינו חיובי - נבנה דימוי שלילי.
על מנת לחזק את הדימוי העצמי של הילד, נשתמש בחיזוקים חיוביים ונזמן לו חוויות הצלחה. אך במקביל, עלינו לבחון את השפעת הסביבה כגורמי השפעה נוספים.
להורים ובמיוחד לאמו של הילד, ניתנה הנחייה להציב גבולות ולא "להיכנע" להתנהגות ילדותית. הוסבר לה כי המטרה היא לעודד את נועם להיות ורבלי ולכן דרוש שיתוף פעולה בינה לבין הצוות המטפל.
במקביל, היה עליי להעריך את מידת ההשפעה של המסגרת החינוכית (גן חובה) על הדימוי העצמי של נועם.
ילדי גן ודימוי עצמי
ילד מגיע לגן או למעון עם בסיס אישיותי ודימוי עצמי מסויימים. לסביבה החברתית והחינוכית יש השפעה גדולה על המשך התפתחותו. המטפלת, הגננת וכמובן הילדים מחזקים או מחלישים מרכיבים שהילד הגיע איתם. מטפלות יכולות להקנות לילד מיומנויות טובות על ידי הסבר, הדגמה, חינוך ודברים פשוטים מאוד. גם ילדים שבאים עם דימוי עצמי חיובי זקוקים להדרכה מבחינה חברתית. זה לא בא טבעי. מוכרחים להדריך וללמד איך לשחק, איך לוותר, איך לשתף פעולה, איך להיות חבר טוב.
מתצפיות שערכתי בגן, התרשמתי שנועם מקבל חיזוקים חיוביים מהצוות החינוכי על התנהגויות חיוביות אישיות (כגון שטיפת ידיים,ציור ועד...), אך לא מקבל עידוד במיומנויות הדורשות חיברות כגון השתתפות במשחק עם ילדים אחרים או השתתפות בשיחה קבוצתית.
ניכר היה כי נועם אינו מרגיש בנוח בחברת הילדים בגן ולא העז לבדוק ולהוכיח את מסוגלותו בתחומים רבים.
העבודה שלי עם נועם התבססה על ההנחה כי ברגע שנועם יפתח דימוי עצמי חיובי, הוא יבצע תהליך של העברה, אשר יבוא לידי ביטוי בהתנהלותו בגן ובסביבתו הקרובה.
על מנת לעודד דימוי עצמי חיובי, עלינו להגדיר תחילה מה הם הפרמטרים לקביעת דימוי עצמי חיובי או שלילי.
פרמטרים לדימוי עצמי חיובי או שלילי
לאחר בדיקת האנמנזה, הוחלט לבסס את הטיפול על הפן הרגשי, כך שנחזק את הדימוי העצמי של הילד ונעודד אותו להיות יותר ורבלי. לשם התהליך הטיפולי, נדרש מאיתנו תחילה להגדיר איך מתנהג ילד עם דימוי עצמי "תקין": ילד שנעים להיות איתו, שהוא פרטנר טוב בבית, לא מפונק, לא בוכה ולא עושה סצינות כל הזמן, ובסך הכל אין איתו הרבה עימותים, הוא בדרך כלל ילד בעל דימוי עצמי חיובי. לעומת זאת ילד רגזן כעסן, שכל דבר מוציא אותו משיווי משקלו וקשה לו לחזור לשלוות נפש אחרי שקרה משהו, ילד שאינו עצמאי ולא יודע להעסיק את עצמו, הוא ילד שלא מצא את היכולות והכוחות כדי להפיק את המירב מהיומיום שלו. צריך להבין שדימוי עצמי הוא מבנה עלום שנמצא כל הזמן בתהליך של שינוי. אנחנו לא רואים את הדימוי, אלא את ההתנהגות, וממנה מכלילים לגבי מושג תיאורטי אבסרטקטי.
על בסיס הבנות אלו, הגדרנו קריטריונים לבדיקת הדימוי העצמי של נועם, לפני תחילת הטיפול, במהלכו ובסופו. בדיקת הקריטריונים בוצעה באמצעות שאלון אשר מולא במהלך הטיפול (3 חודשים ראשונים),על-ידי המטפלים השונים: אמו, הגננת, הפסיכולוגית החינוכית והמורה להוראה מתקנת. השאלון המלא הועבר אליי אחת לשבוע, לבדיקת אפקטיביות הטיפול.הקריטריונים בדקו את הפרמטרים הבאים:
בתחום החברתי (דימוי עצמי ביחס לחברה)
- מקובלות חברתית: כמה פעמים בשבוע הילד מוזמן לחברים/מזמין חברים הביתה, האם נוהג לשחק עם מגוון חברים או מתבודד לבד,
- יוזמה: האם הילד יוזם מפגשים חברתיים, משתתף בשיחות בין חברים, מביע את דעתו, מצביע לענות בשיחות מפגש בגן,
בתחום האישי (איך הילד תופס את עצמו)
- הופעה חיצונית: מגיע עם בגדים נקיים לגן, שיער מסורק, מפקיד על הופעה חיצונית מסודרת, דואג לשטוף ידיים בזמן,
- התנהגות: כמה פעמים בשבוע ישנן התפרצויות כעס/בכי, כמה פעמים בשבוע הוא מתקשה להיפרד מאמו, כמה פעמים בשבוע הוא בוחר בבכי/בריחה במקום להתמודד עם קושי, כמה פעמים בשבוע הוא מעורב במקרה של אלימות, כמה שעות ביום מסתכל על טלוויזיה/מחשב, ופעילויות נוספות בשעות הפנאי.
על מנת לחזק את ההתנהגות החיובית, הובטח לנועם שעל דיווח שבו פוחתים הדיווחים על מקרי אלימות/כעס/בכי או כל התנהגות שלילית אחרת, נועם זוכה בפרס (תמונה של סוס, פרסה, טיול בטבע...).
שיטה זו מתבססת על גישתו של סקינר בדבר התניה בעיצוב התנהגות, כפי שיפורט בהמשך.
יישום עקרונות והליכים התנהגותיים ברכיבה טיפולית
ניתוח יישומי של התנהגות, נובע מעקרונות הפילוסופיה ההתנהגותית. זהו מדע "צעיר" שעיסוקו למידה. הוא עוסק בהבנת התנהגויות בעלות חשיבות חברתית, הניתנות לצפייה ולהגדרה אובייקטיבית למטרות שיפור.
- הגדרת חשיבות חברתית: נמדדת במידת נחיצותו של השינוי ההתנהגותי וביכולת לבצעו.
סקינר - אבי ההתניה האופרנטית - התבסס על חותמם של ווטסון - בהקשר לסביבה, פבלוב - בהקשר להתניה ותורנדיק בהקשר לאפקט התוצאה... ופיתח את התלות המשולשת.
התלות המשולשת הינה כלי בסיסי (ניתוח תפקודי) להבנה ולניתוח של התנהגויות אופרנטיות הקושרות בין 3 מצבים:
גירוי/נסיבות ~ התנהגות ~ ותוצאה
טיפול יעיל יעסוק: בזיהוי הנסיבות ~התוצאות המחזקות ~ וביצירת אלטרנטיבות (התנהגויות חלופיות).
נסיבות:
רוב בעיות ההתנהגות משומרות ע"י נסיבות אלה:
- דרישה.
- התעלמות.
- המתנה.
- הפסקת פעילות מחזקת.
- מניעת חיזוק/פעילות מחזקת.
- מעבר.
- נזיפה
התנהגות:
? התנהגות: כל דבר אותו עושה האורגניזם, וניתן למדוד אותו ישירות. התנהגות היא, במידה מרובה, תוצר של הסביבה (גירוי ו/או תוצאה).
?
? התנהגות אופרנטית: זוהי התנהגות נלמדת, הנקבעת ע"י תוצאותיה, בתהליך הנקרא התניה. בהתניה אופרנטית, גורמות תוצאות ההתנהגות לשינוי בהתרחשותה, בתנאים דומים בעתיד.
תוצאה:
רוב בעיות ההתנהגות משומרות ע"י תוצאות אלה:
- מחזקים חיוביים: תשומת לב.
- מחזקים שלילים: מניעה, בריחה ממצבים לא נעימים.
על פי גישה זו, נועם קיבל חיזוקים חיוביים ושליליים לחיזוק השימוש בכושר השפתי ולאחר שלושה חודשים התקבלו התוצאות הבאות (ע-פי דיווחים מכל גורמי הטיפול):
תרשים התנהגויות במהלך 3 חודשים ראשוניים לטיפול
על פי התרשים, ניתן לראות בבירור כי בתחילת הטיפול ההתנהגויות הבלתי-רצויות הופיעו בתדירות גבוהה יותר מהתנהגויות רצויות (פי 4) ואילו במהלך תקופת אילוף הסוס, המגמה מתהפכת.
אם נתייחס תחילה לעקומת ההתנהגויות הרציות, ניתן לראות עלייה משמעותית כבר בתחילת הטיפול. בשבוע הרביעי, לאחר 8 פגישות, מספר ההתנהגויות הרצויות שדיווחו כמעט הכפילו את עצמן(9 לעומת 5). למרות ההתקדמות המהירה, באותו שלב חלה רגרסיה קלה ושוב מגמת עלייה בשבועות שלאחר מכן. אם נתבונן על המגמה בכל תקופת האילוף, ניתן לראות כי התקדמות מהירה ומשמעותית בהתנהגותו של נועם: הנתונים שדווחו מצביעים על עלייה פי 3.5 בהתנהגויות הרצויות בתחילת הטיפול לבין אלו שדווחו בשבוע האחרון של הסט הטיפולי.
לעומת זאת, העקומה המאפיינת את ההתנהגויות הבלתי-רצויות, מראה סטאגנציה במפגשים הראשוניים. רק בשבוע הרביעי לטיפול, ניתן לראות ירידה משמעותית במקרים של התנהגויות בלתי-רצויות. במהלך כל תקופת האילוף, ניתן לראות תקופות של רגרסיה (שבוע 6) ולאחריו, תקופה ללא שינוי (שבוע 7-8 ו-9-10). עד סוף תקופת האילוף (לאחר מכן, הוחלט למקד את הטיפול ברכיבה ולא באילוף), 24 מפגשים בסך הכל, דווחה ירידה בחצי המקרים.
בסך הכל, ניתן להצביע על מהפך בדיווחים הכללים, כאשר החל מהשבוע ה-10, לאחר 18 מפגשים, מספר ההתנהגויות הרצויות גדול ממספר ההתנהגויות הבלתי-רצויות. למרות שההתקדמות הייתה קיימת לאורך כל הדרך, העובדה כי נועם הצליח לשפר את התנהגותו במרבית המקרים ובמקביל פחתו תופעות של התנהגויות לא-רצויות, מצביעה על פריצת דרך.
כמו כן, ראוי לציין כי הפחתת ההתנהגויות הלא-רצויות נעשתה בקצב איטי בהרבה מההתקדמות בהתנהגויות הרצויות. בתחילת התהליך, לא דווחה ירידה בהתנהגויות הלא-רצויות ומספר המקרים נשאר קבוע למשך 6 מפגשים. ניתן לייחס תופעה זו לעובדה כי מדובר בתחילת תהליך, בשלבי ההיכרות, כאשר עדיין לא הופנם תהליך האילוף והשלכותיו. במקביל, כאשר מצפים לירידה במספר הדיווחים, צריך לקחת בחשבון כי אנו עוסקים בדפוסי התנהגות קבועים אצל הילד וקשה לשנות הרגלים של שנים. לעומת זאת, מקרי ההתנהגויות הרצויות אפיינו התנהגויות חדשות שנרכשו ביתר קלות.
במקביל, האם דיווחה על שינוי משמעותי בהתנהגותו של נועם בקרב חברים. הוא החל להינות מהלימודים בגן, הסכים ללכת להצגות בלי אמו, החל להשתתף בחגיגות פומביות מבלי להיצמד לאמו ואף ניהל שיחות עם חברי משפחה שהתפעלו מחופש הדיבור שנועם מגלה.
בפגישות עם המורה להוראה מתקנת, דווח על שינוי לטובה בגישה של נועם ללימודים. בעבר נועם גילה התנגדות ללימודים, אך במהלך התהליך האילופי, הוא שינה את גישתו וכבר לא התנגד נמרצות, אלא התנה את הלימודים בתנאים סבירים: "קודם אוכל עוגה", "נתחיל אחרי הסרט הזה" ועוד. בסופו של דבר, נועם בא מיוזמתו להתיישב והחל ללמוד ברצינות לקראת כיתה א'.
בתחום החברתי, הפסיכולוגית החינוכית, ציינה לטובה את השינוי שחל בנועם. הוא החל להיות פעיל בקרב חבריו לגן, והעז יותר לדבר ולהביע את דעתו. נועם החל להאמין בעצמו וביכולת שלו להתמודד עם מצבים שונים. עדיין ניכר קושי קל בדיבור.
העובדה כי העבודה עם הסוס הניבה תוצאות גם בתחום החברתי של הילד, באה לחזק את השערתנו כי תהליך אילופי אכן משפיע על התנהגותו של המטופל.
גורם חשוב המשפיע על התנהגות האדם, הוא תחושת המסוגלות העצמית שלו, שמשמעה האמונה של הפרט ביכולתו להתמודד עם מטלות.
סיכום
אחת השאלות החשובות הקשורות לרכיבה טיפולית היא: האם תוצאות חיוביות, המושגות באמצעות אינטראקציה בין בעלי חיים לבני אדם מועברות ליחסיהם של אנשים אלה עם בני אדם אחרים?
שאלה זו קשורה בתיאוריה המכונה: "תיאוריות ההעברה".
הספרות המקצועית מספקת לנו מקרים שבהם הוכח שאינטראקציה עם סוסים יכולה להוות "גשר" לשיפור אינטראקציה עם בני אדם, אך האם תמיד כך העניין?
במקרה הנוכחי, טיפלנו בילד עם דימוי עצמי נמוך, באמצעות תהליך אילופי של סוס. לפי תיאוריית ההעברה, הנחת היסוד הייתה כי דרך יצירת הקשר עם הסוס, הילד יוכל לפתח בעתיד קשרים נוספים עם אנשים ואכן, הנתונים מצביעים על שיפור ברמת המסוגלות העצמית ליצירת קשר.
במקרה הנוכחי, שיטת אילוף הסוס נמצאה כאפקטיבית להעלאת הדימוי העצמי של הילד ואף תרמה לחוויות הצלחה שהובילו את הילד להתנסות בעצמאות. ההיזון החוזר המתקבל בתהליך אילופי מאפשר למטופל לשנות את התנהגותו בהתאם לתגובות. כך למשל, כאשר הילד לומד שאין צורך לצעוק פקודה כדי שהסוס יבצע, הוא בעצם לומד לא לצעוק בתקשורת עם הזולת (תיאוריית ההעברה).
לאור ההתקדמות החיובית בהתנהגותו של נועם, הוריו ביקשו להמשיך בטיפול ברכיבה טיפולית. לסט המפגשים הבאים, העבודה עם נועם התמקדה על איפוק, דחיית סיפוקים וריסון עצמי.
המשולש המורכב: סוס-מטפל-מטופל מחייב אותנו להעשיר ולשכלל את "ארגז הכלים המקצועי" שלנו כל הזמן, כדי לנצל אותו לקידום תהליכים טיפוליים - חד גיסא, ומאידך גיסא -כדי להיזהר מגרימת נזק לבעלי החיים או למטופל בעקבות הקונפליקטים הבלתי נמנעים בין טובת החיה לטובת המטופל ובעקבות העוצמה והישירות של המגע עם תכנים רגשיים טעונים, שאותם בעלי חיים מעוררים פעמים רבות. הגישה האינטגרטיבית מאפשרת לראות את המטופל כמכלול בין גוף לנפש ובין מסגרת טיפולית לחוץ-טיפולית.
במקרה הנידון, חלק גדול מהצלחת הטיפול נבע גם ממעורבות הורים גדולה, ברמה הממוקדת ילד, המאופיינת בניסיון להבין את הילד, לעזור לו להתמודד עם מצוקותיו ולא לחסוך מאמץ כדי להיענות לצרכיו.
ההורים של נועם גילו מוטיבציה גבוהה ליטול חלק בטיפול ואכן הם הונחו לפעול על-פי הגישה התנהגותית בזמן פעילותם עם ונועם בחיי השיגרה.
אינטראקציה עם הורים מתבססת על כך שהבית הוא מערכת ראשונית, אמוציונלית וסובייקטיבית ואילו מסגרת טיפולית היא מערכת משנית, פונקציונלית ואובייקטיבית.
השוני בין שתי המערכות הינו שוני מהותי והוא מקפל בתוכו קונפליקט מובנה, העשוי להוביל למתחים ולהקשות על שיתוף פעולה מוצלח. למרות השונות המהותית בין שתי המערכות, אפשרית בניית שותפות בין הורים ואנשי מקצוע אם יתקיימו מספר עקרונות. ההיבטים שנחשפו בעבודה מאפשרים מיקוד של העקרונות ההכרחיים לשיתוף פעולה מוצלח בין הורים לצוותים רב-מקצועיים, עקרונות המתמקדים בשלוש רמות מרכזיות:
? א. הצגה של אינפורמציה להורה: התייחסות אל ההורה כמומחה לילד שלו, התמקדות על נקודות החוזק בדיווח להורים, בהירות וכנות בנוגע לתחומים בהם יש לילד קשיים, הסבר של מונחים/מושגים מקצועיים, שימוש בדוגמאות קונקרטיות, בדיקת הבנה עם ההורה, התמקדות המתבססת על סדר עדיפות מקצועי ומתן תמונה מקיפה על הילד ותחושה של סיום הפגישה באמצעות סיכום קצר של כל הנושאים שנידונו במפגש.
? ב. דיון באינפורמציה עם ההורה: הבהרת בעיות ושאילת שאלות.
? ג. פתרון קונפליקטים: שאילת שאלות תוכן ושאלות הנוגעות לתהליכים, הקשבה, בקשה לרעיונות וכבוד לדעות ההורים.
העקרונות המוצגים מחזקים את הצורך להכשיר אנשי מקצוע: מנהלים, מחנכים, צוותים פרא-רפואיים, מטפלים ורופאים העובדים יחד, במיומנויות של עבודה שיתופית יעילה עם הורים.
כמו כן, העובדה כי נועם טופל במקביל במסגרות טיפוליות שונות, העלתה את הצורך בדיווח בין הגורמים השונים, על מנת לתאם מטרות טיפוליות משותפות.
העבודה המשותפת חשובה מכמה היבטים:
- היא מאפשרת לקבל תמונה מלאה על הקשיים של הילד ועל צרכיו,
- מומלץ לתאם מטרות טיפוליות בין המטפלים השונים,
- אפשרות למעקב מחוץ למפגש הטיפולי, אלא גם במסגרות אחרות: בית, גן, לימודים...
העבודה הנוכחית מדגישה את הצורך בשיתוף פעולה בטיפול גם עם ה"מטפלים הקבועים"-ההורים- (ראה "ההורה כמאמן" של דנינו מלי) וגם עם המסגרות הטיפוליות השונות שבהן מטופל הילד.
ללא שיתוף פעולה פורה בין הגורמים השונים, לא נשיג מצב אופטימלי לטיפול.
המטרה שלנו תהיה אם כן לעודד שיתוף פעולה בין מטפלים, הורים ובעלי ידע בתחום, שיהווה כלי עזר לקבלת החלטות, ללימוד ולניהול אורך חיים מעניין והרמוני יותר
יעל יעקבי - בעלת B.A. במדעי החברה
מתמחה בניהול כח אדם
מטפלת בסיוע בעלי חיים
מנהלת חווה לרכיבה טיפולית באזור ירושלים - חוות האלה
כתובת האתר :www.haelaranch.com
מתמחה בניהול כח אדם
מטפלת בסיוע בעלי חיים
מנהלת חווה לרכיבה טיפולית באזור ירושלים - חוות האלה
כתובת האתר :www.haelaranch.com
