מחלת ההחזר וישטי gastro esophageal reflux disease היא אחת מההפרעות השכיחות ביותר .
התסמינים נגרמים עקב דליפה של חומצות קיבה , מרה ואנזימים מחלל הקיבה אל צינור הושט , בגלל חסימה לקויה של השסתום בינהם . החומציות המוגברת והאנזימים גורמים לטעם חמוץ בפה ולגירוי ברירית הושט , שמתבטא קלינית בעיקר כצרבת .
החזר קיבתי- ושטי הוא רפלקס פיזיולוגי הפועל במספר מצבים . כשנוצרים גזים עודפים בקיבה עקב בליעת אויר ועיכול מזון , הוא פועל בעצימות נמוכה והאדם מגהק . כשנאכל מזון מזוהם ברעלים או בפתוגנים כמו חידקים או נגיפים , הרפלקס מופעל בעוצמה והאדם מקיא . מה שמבדיל בין החזר קיבתי וישטי פיזיולוגי למחלת החזר קיבתי וישטי הוא חומרת התסמינים ו/או קיומה של דלקת בושט.
באופן פזיולוגי , מספר מנגנונים מונעים עליה של נוזלי קיבה אל הושט ופגיעה בה :
1.הסוגר התחתון של הושט LES . מורכב משני שרירים טבעתיים . השריר הפנימי בנוי מסיבים חלקים השייכים לושט , והשריר החיצוני בנוי מסיבים משורטטים השייכים לסרעפת .
2.מיקומה של נקודת החיבור בין הושט לקיבה בתוך הבטן . כשהלחץ התוך ביטני מתגבר ( כמו למשל בעת צחוק או עשיית צרכים ) הוא אומנם לוחץ על הקיבה וגורם לתוכן שבה לנסות לחזור למעלה , אך אותו לחץ בידיוק גם סוגר את הושט וכך מונע את חזרתו של תוכן הקיבה.
3.תנועה פריסטלטית בושט - מזון מתפנה במהירות ף תוך 1-2 בליעות מן הושט אל הקיבה .
4.הגנה על רירית הושט - רירית הושט בנויה משלוש שכבות של תאי אפיתל המחוברים בינהם בצמידות על ידי חלבונים מיוחדים . הרוק הבסיסי שנבלע כל הזמן מנטרל חומצה שהשפריצה על הרירית תוך 7-10 בליעות . ברירית הושט עצמה יש תאים בלוטיים המפרישים מים וביקרבונאט , העוזרים לשמירה על סביבה בסיסית .
בריחת תכולת הקיבה אל הושט (reflux) מתרחשת כאשר יש פגיעה באחד או יותר ממנגנונים אלה.
להלן הסיבות השכיחות שגורמות לפגיעה :
1.בקע סרעפתי "גולש" - ל-80% מהסובלים מGERD יש בקע כזה.
כל הושט וחלק מהקיבה בורחים דרך הפתח בסרעפת אל החזה , כך שהלחץ התוך בטני כבר לא מסייע לסוגר הושט התחתון ולסרעפת ללחוץ על הושט (כי כולה נמצאת בחזה) . יתרה מזאת , שק הבקע בחזה מתרוקן באיטיות וגורם ל"פקק תנועה" , התוקע את המזון זמן רב בושט . כתוצאה מכך סוגר הושט התחתון נותר פתוח זמן רב.
2. הרפיות זמניות של סוגר הושט התחתון - זוהי תופעה אדיופטית ( ללא סיבה ברורה) שכיחה ביותר .
מדובר בהרפיות חוזרות הנמשכות 10-60 שניות ואינן קשורות לבליעה . מדובר באותן הרפיות של הסוגר המתרחשות כשהאדם מגהק או מקיא , אך לא ברור מדוע אצל אנשים מסויימים הן מתרחשות באופן חוזר ונשנה ואינן קשורות לבליעה גיהוק או הקאה . אצל הסובלים מבקע סרעפתי גולש מוצאים תופעה זאת בשכיחות גבוהה.
3. תרופות - תרופות הגורמות להרפייה של השריר החלק (למש מרחיבי כלי דם לטיפול במחלת לב איסכמית או מרחיבי סימפונות לטיפול באסטמה) עלולות להרפות גם את ה- LES כתופעת לוואי .
אספירין , נורופן ותרופות נוגדות דלקת אחרות פוגעות במנגנוני ההגנה של הושט . תרופות מבוססות הורמונים כמו פרוגסטרון גורמות לחולשה של סוגר הושט התחתון.
4.מחלות הפוגעות בתנועתיות הושט וביכולת ההפרשה שלה - מדובר על מחלות בהן יש פגיעה בעצבוב של שרירים חלקים כמו סוכרת , טרשת נפוצה והיפותירואדיזים . סקלרודמה היא מחלה אוטואימונית בה נוצרת תגובה דלקתית כנגד שריר חלק ולכן מאד שכיח בה GERD .
5. עלייה בנפח הקיבה - לאחר ארוחות גדולות מרובות , חסימה במוצא הקיבה (מולדת או נרכשת עקב הצטלקות או גידול) או חוסר תנועתיות של הקיבה . יש ננטייה של אזור החיבור קיבה - ושט להתרחב וליצור מעין "כיס" שהוא חומצי מאד ונוטה להשפריץ את תוכנו אל הושט.
6. לחץ תוך ביטני מוגבר - בעודף משקל , הריון , מיימת או לבוש צמוד מידי .
כל הסיבות שלהן גורמות לGERD אך לא כולן יגרמו תמיד לנזק לרירית הושט . הנזק שנוצר בסופו של דבר לשוט הוא תוצר של משך ועוצמת החשיפה לחומצות הקיבה , ושל יכולתה של הוטש להגן על עצמה . מכאן , שהנזק לדופן הושט יכול לא להתקיים כלל או להתבטא החלק מדלקת קלה בלבד ועד לדלקת מכרסמת , המתאפיינת בדימום , התכייבות והפרשה מוגלתית העלולים להביא אף להיצרות של הושט . אצל 50-70% מהמתלוננים על תסמיני GERD לא תיהיה כלל עדות לדלקת ושט . קבוצה זאת מוגדת ג- NERD negative endoscopy reflux disease והם מגיבים פחות טוב לטיפול . כנראה שיש להם רגישות מוגברת להפרשה נורמלית של חומצה מהקיבה או הגנה מעולה על הושט לכמויות פתולוגיות של חומצה .
השכיחות באוכלוסיה הכללית היא 40% . נמצא כי כ-20% מהאוכלוסיה סובלים מצרבת לפחות פעם בשבוע , וכ-10% סובלים מצרבת כל יום . אחת התוצאות הקשות של המחלה היא כאמור היצרות של צינור הושט , המתרחשת ב-10% מהחולים שאינם מקבלים טיפול.
גורמי סיכון :
1.הריון
2.משקל עודף
3.עישון - מגרה את סוגר הושט התחתון.
4.צריכה כרונית של מאכלים מסויימים כגון : קפה , אלכוהול , שוקולד , משקאות מוגזים , מזונות חומציים כגון : בשר , נקניקיים , מזונות חריפים ושומניים.
5.גיל מעל 40
6.קצרת (אסטמה) 77% מהחולים באסטמה מתלוננים על צרבת . ידוע שתוכן קיבתי שעולה אל הלוע ויורד אל הסימפונות מגרה אותם להתכווץ , כך שאין ספק שמחלת ההחזר קיבתי וישטי גורמת לאסטמה אך לא ברור אם גם להיפך.
7.סטרס - כנראה בגלל שנגרמת פעילות סימפתטית מוגברת הפוגעת בתפקוד הושט והקיבה.
8.הכחדה של החידק הליקובקטור פילורי - חידק זה חי בצינור העיכול אצל מקצת מהאוכלוסיה . כנראה שלזנים מסויימים יש השפעה מגינה על הושט . מכחידים את נוכחותו כטיפול בכיב פפטי (אולקוס).
המחלה מתבטאת בעלייה של נוזלים אל חלל הפה (רגורגיטציה) וצרבת הם הסימנים האופיינים של מחלת ההחזר הקיבתי וישטי . הצרבת מתוארת כתחושת שריפה מאחורי עצם החזה העולה לכיוון הפה . מוחמרת בשכיבה , התכופפות ומאמץ גופני . קליניקה לא אופיינית כוללת את הסימנים והתסמינים הבאים :
1.כאבי חזה הדומים לתעוקת לב
2.כניסה של תוכן קיבתי אל הלוע והגרון יכול לגרום לצרידות , שיעול כרוני, כחכוח , תחושת גוף זר בגרון (גלובוס) ואף לדלקת אוזן תיכונה.
3.ביטויים ריאתיים שונים כמו אסטמה , דלקת סימפונות , או ריאות . ביטויים אלו נגרמיים עקב כניסה של תוכן קיבתי אל מערכת הנשימה.
סיבוך שכיח מאד הוא ושט על שם בארט ( barretts esophagus ) הפיכה של האפיתל הקשקשי המכסה את הושט לאפיתל עמודי לא מאורגן עם רמת דיספלזיה (שינוי) גבוהה.
תגובה זאת היא למעשה מטאפלזיה (שינוי הפיך ברקמה הנגרם כאשר סוג תא בוגר אחד מוחלף על ידי סוג תא בוגר אחר) המתחרשת כמנגנון הגנה , כיוון שרירית עמודית עמידה יותר בפני חומצה , מרה ואנזימים מאשר רירית קשקשית . מצב זה הוא בעייתי מפני שהוא מגביר פי 2 את הסיכון לסרטן הושט וגם מגביר סיכון לסרטן המעי הגס!
ישנם מצבים בהם המטופל מתקשה לבלוע , תופעה זו מצביעה על היצרות בצינור הושט.
רב החולים הסובלים מהיצרות הושט הינם בעלי היסטוריה ארוכה של צרבת , אולם אצל שליש מהחולים הסימן הראשון שמופיע כעדות למחלתם היא דווקא ההפרעה בבליעה.
אם דלקת ושט מאד מתקדמת היא עלולה להתבטא בדימום ואף בהתנקבות של הושט או יצירת נוצרן (fistula) אל הקנה , הותין או הלב.
אבחנה של המחלה מחולקת לשלושה שלבים :
ראשית מתועד הנזק לרירית אם קיים , שנית מתועדת ונמדדת כמות החומר שחוזרת אל הושט מהקיבה , ושלישית מוגדרת האטיולוגיה (הסיבה) שגורמת לההחזר.
את הנזק לרירית ניתן לתעד בעזרת בליעת בריום ( שמשמש כחומר ניגוד) וצילום רנטגן , גסטרוסקופיה ( הכנסת צינור גמיש ובקצהו מצלמה אל הושט דרך הפה) וביופסיה .
יש לזכור ! כי כאשר יש דלקת קלה בלבד בצינור הושט אין בהכרח ממצאים בבדיקות הבריום ובגסטרוסקופיה ובמקרים אלו רק ביופסיה מהרירית יכולה להועיל באבחנה.
קיים מבחן על שם ברנשטיין בו מחדירים לקיבה חומצה ובודקים את תגובת המטופל אליה.
מטרת הטיפול בGERD הן הפתחתת הזרימה החוזרת מהקיבה לוושט , הפחתת ריכוז המרכיבים המזיקים שבזרימה הזו , שיפור יכולת הפינוי של הושט וההגנה על הרירית .
הטיפול במקרים הקלים הוא שינוי אורח חיים הכולל הפחתה במשקל , שינה במנח ראש גבוה יותר וסילוקם של גורמים היוצרים לחץ על חלל הבטן. בנוסף על המטופלים להימנע מעישון מתרופות בעייתיות וממאכלים המעודדים החזר . גם הימנעות מלגימה של כמויות מים גדולות יחד עם הארוחה היא חשובה.
במקרים קשים יותר מתווסף שימוש בתרופות המפחיתות את הפרשת יוני המימן אל הקיבה ( יוני המימן הם החומר הפעיל בחומצה) .
ישנם 2 סוגי תרופות : 1 החוסמת את הרצפטורים מסוג H2 להיסטמין ובכך מקטינות את הפרשת החומצה . (היסטמין הוא אחד מהגורמים שמגרים את תאי הקיבה להפריש את החומצה).
2 תרופות ייעילות יותר בפעילות שלהן המעכבות באופן ישיר את משאבת יוני המימן שבתאי הקיבה ובכך מונעת מהם לייצר חומצה .
יש לזכור שחומצה בקיבה היא הכרחית על מנת לספוג רכיבים תזונתיים מהמזון ולכן תרופות הן שיקול אחרון לאחר נסיון של כחצי שנה לשינוי אורח חיים ע"י בניית תפריט / דיאטה מתאימים.
חולים שאינם מגיבים לתרופות מופנים לניתוח - הניתוח הוא פשוט יחסית ובו נהוג לכרוך את הקיבה סביב הושט - ניתוח על שם NISSEN הוא ניתוח נפוץ.
מטופלים עם ושט על שם בארט ו/או היצרות של הושט ניתן לשקול טיפול כירורגי שבו נכרת הושט הבעייתי.
בכבוד רב
נטלי שוינקלשטיין
