על אוטונומיה, רצון החולה, כבוד האדם והזכות למות בכבוד - חיבור בתחומי הרפואה, המשפט, הדת והפילוסופיה 

על אוטונומיה, רצון החולה, כבוד האדם והזכות למות בכבוד - חיבור בתחומי הרפואה, המשפט, הדת והפילוסופיה

RAPHAEL COHEN-ALMAGOR, THE RIGHT TO DIE WITH DIGNITY, RUTGERS UNIVERSITY PRESS, 2001, 304 P

על "הזכות למות בכבוד" (שמו של הספר) אולי אין ויכוח, אבל על הגשמתה של זכות זו מתקיים ויכוח מוסרי-משפטי-דתי הרה עולם. לויכוח זה שני מישורים מרכזיים. הראשון, מתנהל בין אלה ששוללים כל התערבות חיצונית, ואפילו הקלה ביותר, במעשה האל או הטבע. אלה מתנגדים לכל מעשה העשוי להחיש את מותו של אדם הסובל ממחלה שכוחת מרפא. הנימוקים להתנגדות גורפת זו להמתה המכונה המתת חסד נעוצים בהגיון רפואי (אולי עוד תימצא התרופה, אולי יתחולל נס רפואי), בתפישות דתיות, וגם חילוניות, כדוגמת "המדרון החלקלק" שפירושו - אם מתחילים בהמתת חולים, יש סכנה שהקריטריונים יוגמשו ונגיע לרעיונות (ואף היישום) הנאציים של המתת נכים, מפגרים, הומוסקסואלים.   

המישור השני רווח בשנים האחרונות. התפתחות הטכנולוגיה והידע הרפואיים מאפשרים כיום להחזיק בחיים חולים במצב של כאב וסבל אינסופיים וכמובן במצב של חוסר הכרה. אגב, התפתחות זו מעמידה באור מתחסד את הטיעון שאין להתערב במעשי האל או הטבע כיוון שחיבור למכשור החייאה מהווה אף הוא קריאת תגר על רצון האל או הטבע.

חולים שניתן לחברם ולהנשימם נהוג לכנותם "צמחים". אני מתקומם נגד הכינוי הזה. מונח זה עלול גם לפגוע בחולים ובבני משפחותיהם וגם להביא לדה-הומניזציה של החולים. לכן יש להימנע מפני שימוש במונחים מפלים ומגנים העלולים להביא את הצוות הטיפולי לכדי זלזול בבני אדם.

ממציאות זו נולדה המחלוקת המרוככת יותר ביחס להמתת החסד. בין אלה התומכים בהמתת חסד סבילה לבין התומכים בהמתת חסד פעילה. הסבילה פירושה הימנעות או הפסקת טיפול רפואי שנועד להאריך חיים. למשל, הימנעות מחיבור חולה למכשיר החייאה. ההמתה הפעילה פירושה נקיטת אמצעים אשר נועדו להפסקת חיים. למשל הזרקת רעל או מתן תרופות במינון גבוה.

קיים ויכוח פילוסופי בשאלה האם תקפה האבחנה המוסרית בין מי שהורג לבין מי שמניח לזולת למות. פרופ' ג'יימס רצ'לס, לדוגמא, שולל את האבחנה המוסרית בין ההמתה הסבילה לפעילה. הוא סבור שלא קיים הבדל מוסרי, כי מה שחשוב הוא המניע לפעולה. מכאן שגם הממית הסביל וגם הממית הפעיל מצויים באותה עמדה מוסרית.

משיחות עם רופאים רבים, לצורך המחקר בן תשע השנים שהתפרש על פני שש מדינות שביסוד כתיבת ספרי, עולה שרופאים רבים מוכנים לא לחבר חולים למכונות או להפסיק פעולתן של מכונות החייאה אולם מרבית הרופאים נמנעים מלהצהיר בגלוי כי יהיו מוכנים, בנסיבות מסוימות, להזריק רעל על מנת לקצר חיי חולה סובל. כלומר, עולם הרפואה הרשמי, מאמץ, כלפי חוץ לפחות, את האבחנה שבין ההמתה הפעילה לסבילה כמטהר מצפוני באותם המקרים הקשים שבהם עליהם לקבל החלטה להפסיק חייו של אדם.

אלא שהתמרונים המוסריים האלה אינם רק "באשמת" הרופאים. בישראל, למשל, הם מוטלים לתוך המערבולת המוסרית הזו בגלל התחמקותה של הכנסת לעגן בחוק מה מותר ומה אסור. בהעדר הנחיה כזו, הוטלה המשימה לפתחם של בתי המשפט במסגרת עתירות של חולים חשוכי מרפא שביקשו משופטים להורות לרופאים לסיים את חייהם. בהעדר חוק, מדובר ברצח.

לפני מספר שנים הוקמה ועדת שטיינברג שישבה על המדוכה במאמץ לגבש חוק מסדיר. התוצאה בדמות הצעת חוק "החולה הנוטה למות" פורסמה כבר ועתידה לעלות בכנסת. הייתי חבר בוועדה. עמדתי, שנותרה במיעוט מזהיר, מתבססת על ספרי המתואר כאן. אני תומך ברעיון של "סיוע להתאבדות" (PHYSICIAN-ASSISTED SUICIDE  ). הרעיון מרחיב מעט את מעורבות הרופא בקיצור חיי החולה מעבר למידה המקובלת בהמתת חסד סבילה. מעורבות זאת מתבטאת בהיענות מעשית של הרופא לבקשת החולה לקצר את חייו, כאשר את הפעולה עצמה מבצע החולה עצמו. סיוע להתאבדות פירושו מתן תרופות המיועדות להביא למות החולה אם בדרך אורלית (החולה שותה את התרופות), או חיבור תוך ורידי - הרופא מחבר את החולה לצינור התרופה המרעילה אך את הפעולה האחרונה, לחיצת המזרק או הכפתור המזרים את הרעל, מבצע החולה. 

טלו את הדוגמא הבאה. אדם סובל ממחלה ממארת האוכלת נתחים מגופו. הרופאים נאלצים לכרות אחת מרגליו ואולם אין ביכולתם לעצור מבעד התקדמות המחלה הפוגמת בתפקוד גופו, בראש ובראשונה בגפיו. האדם סובל ומסרב לקבל טיפול היכול להפחית את עוצמת כאביו. אומר הוא לרופאיו כי הוא חש שמיצה את חייו. רופאיו אומרים כי קצרה ידם מלהושיע וכי למיטב הבנתם המקצועית חיי החולה עומדים להסתיים. האדם מבקש: במצב הנוכחי החיים אינם מהווים עבורי חלופה מושכת. אני סובל, גורם סבל למקורביי ובעצם ממתין לרגע בו המוות יגאל אותי מיסורי. תנו לי למות בכבוד. המוות יכבד אותי יותר מאשר חיים חסרי תוחלת. אני חושש לנסות ולהתאבד בכוחות עצמי שכן עלול אני להתעורר למצב נורא עוד יותר. אנא עזרו לי למות.

המדיניות הנכונה היא זו המכבדת את בקשת החולה ואשר כוללת - אם מבקש החולה - נקיטת צעדים אשר יזרזו את קירוב סופו. שומה עלינו לסייע לחולה להיפרד מעל החיים כאשר אהוביו למראשותיו, תומכים ידיו כאשר ביקש. מוות זה הינו הומני יותר מאשר מוות חטוף בדמדומי הלילה עת אין נפש חיה לצד מיטת החולה.

לבקשה זו של החולה ניתן למצוא גם תמיכה בתפקיד הרופא: במקרים מסויימים יש להכיר בנחיצות מעורבות הרופא בקיצור חיי החולה. נכון הוא כי תפקיד הרופא הוא להאריך חיים. עם זאת תפקיד הרופא הוא גם למנוע סבל ולדאוג לשמירת צלם אנוש. לעתים הארכת חיים אינה עולה בקנה אחד עם שמירה על כבוד האדם.

בהתייחס לדילמה זו העלולה ליצור קונפליקט בין הרופא לחולה יש להדגיש כי במוקד הדיון לא עומד הרופא כי אם החולה המבקש למות, המפציר בסובבים אותו לסייע לו בשמירת כבודו. אם מכירים לא רק בזכותו של החולה לכבודו, אלא גם בחובה לסייע לו במימוש הזכות, אז מי הוא הגורם המקצועי המוסמך? הרופא. אבל, לא רק. החברה מחוייבת במתן תשובות שיש לגבש לאחר דיון נרחב של אנשי אתיקה, מוסר, דת, רפואה ומשפט. אולם, כל עוד לא תושג הסכמה שקשה מנשוא להשיגה, פתרון המצוקה המיידי מוטל לפתחם של הרופאים.

ניתן לחזק את הטיעון באמצעות דוגמא אמיתית שנדונה בבית המשפט המחוזי בת"א ב- 1990. חולה נוטה למות, בנימין אייל, ביקש שלא יחברו אותו למכונת הנשמה לכשיגיע הרגע ויניחו לו למות. השופט אורי גורן קיבל את בקשתו והורה כי מנהל בית החולים או רופא בכיר יהיה רשאי לשקול במערכת שיקוליו גם את רצונו של החולה. אייל נפטר בסופו של דבר מסיבוכים של המחלה בטרם יגיע הרגע בו המשך החיים יתאפשר אך ורק באמצעות חיבור למכונת ההנשמה. שאלתי את אחד המומחים מה היה קורה אילולא נפטר. תשובתו הייתה כי אייל היה מגיע למצב של חנק ודימה זאת למצב של טובע בים בהבדל אחד מהותי וחשוב שהליך הטביעה של טובע בים קצר הרבה יותר. בנימין אייל עלול היה להגיע למצב בו הוא משווע לאוויר במשך שעות, ואולי אף ימים בטרם היה נחנק למוות. שאלתיו האם הוא היה עומד מנגד בחזותו במוות כה נורא ותשובת הרופא הייתה החלטית: 'אם אני הייתי הרופא במקום הייתי נותן לו משהו על מנת לקצר את סבלו של אייל'.

דומני כי זוהי תשובה אנושית העולה בקנה אחד עם ערכי רפואה הומאנית ואילו תשובה אחרת המתנגדת באופו נחרץ ובלתי מתפשר לסיוע למות כעקרון הינה תשובה בלתי אנושית, אכזרית, מקוממת. כאשר החולה סובל בעליל ומביע רצונו למות, הרופאים מודים כי אין לאל ידם לסייע בהסגת המחלה וכל שביכולתם לעשות הוא לסייע במידה מסויימת בהקלת הסבל הגופני, ולרוב במידה פחותה עוד יותר בהקלת הסבל הנפשי, יכולים הם לשקול קיצור חיים. לחולה הזכות להחליט על חיים ומוות עבור עצמו.

"הזכות למות בכבוד" היא מסה אינטרדיספלינארית נכבדה המתייחסת לתחומי הרפואה, המשפט, הדת והפילוסופיה. חיבור מקיף זה יעניין את העוסקים בתחומים הללו וכן את כלל הציבור המתחבט בשאלות סוף החיים בשדה האתיקה הרפואית.