כיסוי ביטוחי לאובדן כושר עבודה 

בעקבות השינויים הרבים שחלו בענף בטוח החיים במהלך השנים האחרונות חלו גם שינויים מהותיים בסוגים ובהגדרות של פוליסות אובדן כושר עבודה.כסוי אובדן כושר עבודה הינו נדבך מרכזי בכל בטוח מנהלים, פנסיה ופרט שכן הוא מבטיח כי בעקבות תאונה או מחלה המונעים מהמבוטח המשך עבודה תתחיל חברת הבטוח לשלם פצוי חודשי כנקוב בפוליסה כל עוד המבוטח אינו כשיר לעבודה.קיימת שונות גדולה בין הפוליסות המופקות בחברות הבטוח.

מטרת מאמר זה לנסות ולהבהיר כמה שאלות בסיסיות והן:

• מהי הגדרת אובדן כושר עבודה
• מהי תקופת אכשרה
• מהי תקופת המתנה
• מהי תקופת תשלום הפיצוי החודשי
• מהם מגבלות תשלום הפיצוי החודשי
• מהו אובדן כושר עבודה חלקי ומה הפצוי בגינו
• מהן הפרמיות

1. הגדרת אובדן כושר עבודה

ההגדרה המופיעה בפוליסה היא הקובעת אם חברת הבטוח תשלם תביעה או תדחה ולכן חשוב להתמקד גם בדקויות להגדרות השונות במאמר זה נתעכב על שני סוגי הגדרות והן:

א. אובדן כושר עבודה רגיל (צוארון כחול)ההגדרה הינה: המבוטח ייחשב כבלתי כשיר מוחלט לעבודה עם עקב מחלה או תאונה נשלל ממנו בשעור של 75% לפחות הכושר לעסוק באופן זמני או קבוע במקצוע ובעיסוק עליהם הצהיר בהצעה לבטוח וכן נבצר ממנו לעסוק בעסוק סביר אחר המתאים לנסיונו, השכלתו והכשרתו.אם לא היתה למבוטח תעסוקה בזמן התחלת אי הכושר ייחשב כבלתי כשיר מוחלט לעבודה אם עקב מחלה או פגיעה בגופו יהיה המבוטח מרותק לביתו.

ב. אובדן כושר עובדה מקצועי (צוארון לבן)ההגדרה הינה: המבוטח ייחשב כבלתי כשיר מוחלט לעבודה אם עקב מחלה או תאונה נשלל ממנו בשעור של 75% לפחות הכושר לעסוק באופן זמני או קבוע במקצוע ובעסוק בהם עסק ערב קרות מקרה הבטוח וכן אינו עובד או עוסק בפועל בעבודה כלשהי.ההבדל הינו מהותי בין שתי ההגדרות שכן אובדן כושר עבודה מקצועי אינו מגביל את התובע לעסוק במקצוע סביר אחר. חברת הבטוח תשלם במידה והמבוטח אינו יכול לעבוד במקצועו שלפני הפגיעה.לדוגמא: מורה, נפגעה במיתרי הקול היא אינה יכולה ללמד אך בודאי יכולה לעסוק בעבודת מזכירות לפי אובדן כושר עבודה רגיל תחוייב לעבוד ולא תקבל פצוי לפי אובדן כושר עובדה מקצועי תקבל פצוי בגין אי יכולתה לחזור לעבוד כמורה.

2. תקופת אכשרה

תקופת אכשרה הינה התקופה שתחילתה מתאריך תחילת הבטוח ובמהלכה לא תהיה החברה אחראית על פי תנאי הפוליסה.בפוליסת בטוח בהם יש חיתום רפואי אין תקופת אכשרה בפוליסות בטוח המשלימות א.כ.ע בקרן פנסיה דוגמת משלים לפנסיית נכות בחב' 'כלל' יש תקופת אכשרה של 5 שנים למחלות קיימות.

3. תקופת המתנה

תקופת המתנה הינה התקופה מתחילת הפוליסה ועד תשלום הפצוי הראשון למקרה תביעה.בדרך כלל נקבעת תקופת ההמתנה על שלושה חודשים. בפוליסות החדשות ישנן מספר הקלות בתקופת ההמתנה ואלו הן:

א. אם התביעה הינה כתוצאה מתרומת אברים או צורך בהשתלה והמבוטח היה מבוטח שנה לפחות תקוצר תקופת ההמתנה ליומיים וזאת ובתנאי והמבוטח היה ב א.כ.ע לפחות 14 יום.

ב. אם אושפז המבוטח לתקופה של מעל 14 יום תקוצר תקופת ההמתנה ל 8 ימים.

4. תקופת תשלום פצוי

חברת הבטוח מתחייבת כי במידה ועמד המבוטח בהגדרות אובדן כושר העבודה הנקובות בפוליסה תשלם החל מתום תקופת ההמתנה עד לסיום תקופת אובדן הכושר וחזרתו של המבוטח לעבודה או עד גיל 65 במקרה של א.כ.ע רגיל, ועד גיל    70 במקרה של אובדן כושר עבודה מקצועי (למקצועות נבחרים).

5. מגבלות הפצוי החודשי

הפצוי החודשי הכולל יהיה עד 75% מממוצע הכנסתו של התובע בשנה שלפני קרות האירוע, היות ומדובר בפוליסות מסוג שפוי שמטרתן להחזיר את המבוטח למצבו הקודם לא יהיה מצב בו יקבל המבוטח כספים משני מקורות בטוחיים (בטוח לאומי חריג למקרה זה שכן ברוב הפוליסות המופקות ע"י חברות הבטוח אין קיזוז תגמולים מבטוח לאומי). מסקנה חשובה הינה כי יש לדאוג לעדכן שכר בפוליסה והתאמת אובדן כושר העבודה לשכר החדש (לעתים נדרש חיתום רפואי).באובדן כושר עבודה מקצועי לא תהיה התחשבות בהכנסות מבוטח הנובעות מפרי עמלו טרם קרות אירוע התביעה (עמלות, שכ"ט)

6. אובדן כושר עבודה חלקי

• אובדן כושר עבודה בשעור של 74%-25 (מ 75% ההגדרה הינה אובדן כושר עבודה מלא)
• כתוצאה מסעיף א'- קטנה הכנסתו של המבוטח ב 25% לפחות.
• התנאים א' וב' נתקימו במשך תקופה העולה על תקופת ההמתנהבמקרה של אובדן כושר עבודה חלקי תשלם החברה את החלק היחסי מהפצוי אותו היתה משלמת בעת א.כ.ע מלא.

7. הפרמיותהפרמיה החודשית לכל 1,000 ש"ח פצוי לתקופת המתנה של 3 חודשים ב'כלל' בטוח.

גיל       פרמיה קבועה      משתנה

25 20    13

30 21        12

35      23 12

40   26  14

45 30 18

50 35 24

55  41 33

60 49 43


  8. שיפורים נוספים

• הוצאות שקום עד 50,000 ש"ח או 5 פעמים הפצוי החודשי הנמוך מביניהם.
• בטול החרגות טרור ופעולות ספורט חריגות המשמעות היא שניתן לבטח גם מקצועות ספורט  חריגים ומסוכנים בתוספת פרמיה.
• באם א.כ.ע נובע מתאונת דרכים תהיה תוספת פצוי בשעור של 50% למשך שנה עד 10,000 ש"ח
• באם א.כ.ע כרוך בצורך סיעודי יהיה כפל פיצוי למשך שנה עד 10,000  ש"ח.