עידן האינטרנט - מאיים על הפסיכותרפיה? 

לא מזמן נפתח פורום חדש ברשת, שמו: נפגעי מערכת בריאות הנפש, והוא מצטרף לפורומים ותיקים יותר כגון: די לכפייה פסיכיאטרית, מתמודדים למען מתמודדים, פסיכיאטריה לכולם ועוד. במקומות אלה מוחלף ידע רב באשר להתנסות בפסיכותרפיה ובמערכת האשפוז. פורומים אלה עדיין לא מפותחים דיים, אך קיומם מסמן בבירור את המגמה המתפתחת בקרב צרכני בריאות הנפש, וזאת תלך ותתעצם בשנים הבאות.              

בספרי השני מצוי קטע המתאר במדויק מעשה טיפולי שאירע לי ב-1996 (השמות בדויים).  

"...נורית האזהרה הבהבה בצבע אדום כדם. הוא היה מודע היטב להרגשת הגדלות שבלטה בדבריו - באינטונציה, במימיקה ובכל שפת הגוף. הידיעה לא יכלה לסייע בידיו הרבה. אישיות אינה משתנה רק מפני שאנו מזהים תופעות כלשהן בעצמנו. דרוש מכבש כבד יותר כדי לשנות ישות כה בסיסית וקבועה באדם. מבטו נח לרגע על פניו של ד"ר גרוסמן. מעולם לא ראה הבעה כזו על פנים אלה. היה זה מבט נחוש ומרוכז של אדם העומד בפני התמודדות לא פשוטה. בקול רך כקטיפה שתל ד"ר אברהם גרוסמן את האמירה "הטיפולית": "תגיד, הראל, אתה רוצה להיות דומה להיטלר?!..." ("מישהו מטפל בך", עמ' 30). 

לולא פרסמתי את החוויה הקשה לעיל, הייתי נידון, בדומה לרוב המטופלים בעבר, לחיות עם הכאב ולבלעו אל קרבי. אולי קרוב או שניים היו מקשיבים לי, ודאי מתקשים להבין, אולי מגלים אמפתיה. כיום, לעומת זאת, אין המטופל זקוק לאיש סביבו. כל שעליו לעשות הוא להקדיש כמה דקות לחיפוש הפורום המתאים באינטרנט, ושם יוכל לכתוב על חוויותיו ולהקליק Enter. הוא ימצא רבים וטובים שיתייחסו לכאבו הטרי ואולי אף ימצא כאלה שעברו על בשרם חוויות דומות. הם  יבינו אותו ויעניקו לו חיבוק וירטואלי מנחם.  הכתיבה הנשלחת כהרף עין אל מרחב הרשת משיגה מיד שתי מטרות:

1. הכותב פורק את כאבו ומשתף בו את זולתו.

2. גולש אחר, ואולי אף יותר מאחד ברגע נתון, יזהה את הסיטואציה ואולי אף  את הרציונל העומד בבסיסה ויוכל לספק הסבר המניח את הדעת. 

המטופל הכואב מעלה שאלות נוקבות: "אבל למה הוא הכאיב לי? הרי תפקידו לעזור לי ולא להכאיב לי..." אם ישחק לו מזלו, יימצא מישהו שיוכל להסביר לו כי יש מהלכי טיפול שמטרתם להיטיב גם כאשר הם מכאיבים.

על הפעילות הטיפולית  

במאמר הטיפול בטיפול שהתפרסם באפריל 2003 ב"הארץ" אפשר למצוא דוגמאות קיצוניות לפעילות טיפולית מכאיבה ולעתים אף מסוכנת. הנה אחדות מהן:

·  מטופל ישב שנים אחדות אצל פסיכולוגית שלא הגיבה כלפיו כמעט, אלא רק עישנה ונשפה את העשן לעבר פניו.

·  מטופל היה נסער ומיואש; המטפל בחר שלא לנחם אותו. כתוצאה מכך הורע מצבו של המטופל שהרגיש בודד וחסר תקווה.

·  צעירה בעלת נטייה אובדנית הגיעה למפגש ראשון אצל פסיכולוגית. היא הכריזה שהיא מתכוונת להתאבד. המטפלת הגיבה בהומור: "רק לא אצלי בדירה" ופנתה לחפש דבר מה במגרת השולחן. הצעירה רצה אל המרפסת וקפצה אל מותה.

·  מטופלת הגיעה במצב דיכאוני לטיפול במכון ידוע ומוכר. הייתה לה נטייה להיכנס למערכות יחסים שבהן נוצלה. הפסיכולוגית הפכה לידידתה הקרובה וניצלה אותה.

·  צעירה חשפה בפני מטפל את אי יכולתה להתמיד ביחסיה עם גברים. היא סיפרה למטפל על שלוש מערכות יחסים שונות שקיימה בתוך כמה שבועות. המטפל שאל: "מה גורם לך לקפוץ ממיטה למיטה?" המטופלת נטשה מיד את הטיפול.

·  זוג הגיע לטיפול זוגי. יחסיהם שהחלו באהבה גדולה הפכו עוינים, והם היו נתונים במעגל קסמים שלילי של מריבות ומתחים. לאחר שעה חרץ המטפל הבכיר את משפטו: "חבל על הזמן שלכם ושלי. אתם רק ממררים את החיים זה לזה. אין תועלת בטיפול; ועדיף שתיפרדו. כיום, עשר שנים לאחר מכן, הם חיים עדיין יחדיו באהבה גדולה (ואולי גם בזכות המטפל? אלא שהם חשו פגועים ולא זיהו את האפשרות כי ייתכן שגישתו הועילה להם).  

על סיכונים ותופעות לוואי 

במאמר הסכמה מדעת בפסיכותרפיה מאת יורם צ. צדיק, שפורסם גם באתר "פסיכולוגיה עברית", המחבר מציין כי הפסיכותרפיה, כמו כל טיפול שעשוי להביא תועלת, עלולה להביא גם לתוצאות שליליות ול"תופעות לוואי" חמורות. הוא אף נוקב במפורש בשני סוגים של תופעות לוואי העלולות להופיע כתוצאה מהתרפיה:

הראשונה - תופעת הרגרסיה. במסגרת פסיכותרפיה דינאמית ובפסיכואנליזה מגיעים המטופלים לעתים למצב רגרסיבי (ובפסיכואנליזה הדיכאון אף מובנה במהלך הטיפול). כאשר המטופל הוא בעל נטייה אובדנית, מדובר בדיני נפשות. ההתנהלות הזאת על קו הגבול בין נטייה אובדנית לבין הוצאתה אל הפועל תובעת מהמטפל רמת מיומנות גבוהה מאוד, על גבול האמנות. למרבה הצער יש מטפלים לא מעטים שאינם מוכשרים לעמוד במשימה הקשה הזאת, והתוצאות במקרים כאלה הן לעתים טרגיות. 

התופעה השנייה -  השפעת הטיפול הפרטני על מערכת היחסים הזוגית. מטפלים מעידים כי הטיפול יוצר קשיים בקרב בני זוג  של המטופלים ואף עלול לדרדר חיי נישואין של מי שנישואיו היו מעורערים. מניסיוני ומניסיון חבריי, ההשתנות של הפרט במהלך הטיפול והפרת ההומיאוסטזיס ביחסים מובילות להעכרת היחסים; גם במקרים שבהם לא היו היחסים בעייתיים קודם לכן. 

עולות כמה שאלות מהותיות: האם יידוע זה ברשת – בלתי מקצועי במובהק – עלול לשבש את מהלכם התקין של הטיפולים? או שמא דווקא יועיל להם? האם הוא מעודד תגובות מסוג אקטינג-אאוט (Acting Out)? האם  יידוע זה עשוי לגרור נטישה מוקדמת מדי של הטיפול? ולסיכום, האם הוא רצוי למטופל? אין לי תשובות ברורות לכל השאלות האלה. עם זאת, ניתן לדעתי לקבוע: 

(א) מערכת יחסים בין מטפל-מטופל שבה המטופל אינו מודע למתרחש בטיפול שונה באופן מהותי ממערכת יחסים כזו שבה המטופל מבין את עקרונותיה הכלליים.  

(ב) יידוע בשלב  קונפליקטואלי של הטיפול יגרור תוצאות שונות מיידוע הדרגתי ומווסת במהלך אינטראקציה לא קונפליקטואלית. לדעתם של רבים, ההשוואה שנערכה ביני לבין הצורר הגדול ביותר בתולדות האנושות אינה מייצגת את הטיפול הפסיכולוגי "הנורמלי".

אם כך, הבה נבחן דוגמה פחות חריגה שהתרחשה במרפאה ציבורית: 

"לאחר דקות אחדות, שנדמו להראל כנצח, הניח ד"ר גרוסמן את השפופרת על כנה. החלה שיחה שגרתית שנמשכה כעשר דקות. לפתע נפתחה הדלת לרווחה בתנועה בטוחה של מי שאינו צריך לקבל רשות. אדם בשנות הששים לחייו נכנס, סגר את הדלת, ובביטחון רב פסע לעבר ד"ר גרוסמן. הוא לא פתח בדברים אלא עקף את מקום מושבו של הרופא והתיישב על כיסא שניצב מאחור. מחשבתו הראשונה של הראל המופתע הייתה כי מעולם לא ראה שם כיסא.רק במחשבה שנייה עלתה במוחו השאלה המתבקשת מאליה. הוא לא הבין מה עושה שם האיש הזה, אך לא הוציא הגה מפיו. כמה שניות חלפו עד שהראל זיהה את האיש. הוא היה פסיכיאטר, ושמו - ד"ר קמחי." ("מישהו מטפל בך", עמ' 38) 

שני פסיכיאטרים היושבים בצוותא עם מטופל בשעת טיפול ללא שום תיאום מוקדם עמו אינה חוויה קלה או נעימה. והנה דוגמה נוספת ושכיחה בהרבה, החוזרת בווריאציות שונות בקובלנותיהם של מטופלים:

"במהלך שתי הפגישות האחרונות דומה היה כי הטלפון על קצה שולחנו של ד"ר גרוסמן הנערץ מצלצל פעמים רבות מדי. הראל הבחין כי בכל פעם מאריך הרופא בשיחה מעבר למקובל במהלך פגישה טיפולית, וללא ספק הרבה מעבר למנהגו הרגיל. נראה היה כי ד"ר גרוסמן משתדל למשוך ולמתוח את שיחות הטלפון שערך בנוכחותו. הדבר עורר בהראל אי נוחות רבה. מתיחות הייתה פושטת בו, ולא ידע מה לעשות עם עצמו, כילד שאינו יכול לשאת שעמום. עם זה, נותר דומם כאבן". ("מישהו מטפל בך", עמ' 28) 

היידוע והשיתוף בחוויות מעין אלה הוא מבורך לדעתי והוא חלק מהמגמה החיובית של נגישות המידע. עם זאת לשיטתי, יידוע המטופל בדבר השלכות הטיפול חייב להיות מעוגן קודם כל במסגרת החוזה הטיפולי שהחוק מחייב לקיימו. בקבלו את הידע יוכל המטופל להכריע אם הוא מוכן להיכנס לטיפול בעל השלכות מורכבות, העשויות אף לשאת בחובן סכנות מסוימות (שיפורטו באופן סטטיסטי כמתחייב בחוק, ראה מאמרי הסכמה מדעת בפסיכותרפיה - פטה מורגנה?). למרבה הצער הדבר אינו מתקיים בפועל. חוזה טיפולי המתאים למודל זה חייב להיות גם חוקי וגם הוגן, קרי:

*    החוזה חייב לעמוד בתנאי חוק זכויות החולה (1996).

*    החוזה חייב להיערך בכתב, שאם לא כן יהיה חסר תוקף וחסר תועלת.