פעוט בן שבועיים נשלח בדחיפות על ידי רופא המשפחה כי לדברי ההורים מאז ימיו הראשונים הייתה תנועת הגפה העליונה שמאלית מוגבלת וכעת איננו מזיז אותה כלל, אם כי מסוגל להחזיק חפצים עם אצבעות היד.
בבדיקתו נצפה אי שקט, מגיב בבכי לכל נגיעה, נפיחות עם מעט חום ורגישות למגע בכתף שמאל, ספירת דם לבנה 48.000, שקיעת דם 80 בשעה ראשונה. הוראת הצוות המטפל הייתה לבצע בדיקת אולטראסאונד של הכתף ולהזמין מיפוי עצם למחרת. באולטראסאונד של הכתפיים, הודגם ראש ההומרוס (הזרוע), לא הייתה עדות לכמות מוגברת של נוזל במפרק הכתף אם כי נצפתה התעבות של הרקמות הרכות סביב הכתף השמאלי. האבחנה נטתה לכוון של שתוק מדומה של הכתף מסוג של Erb או Klumpke. למחרת בוצע מיפוי עצם עם טכניציום, לא נצפתה קליטה בהומרוס. כעבור יום נוסף בוצע מיפוי גליום ונצפתה קליטה גבוהה במפרק הכתף, באקרומיון, בסקפולה בהומרוס וברקמות הרכות שהעידו על תפיחות ניכרת של הכתף. באותו ערב באחור של 3 ימים בוצע ניקור של הכתף בחדר ניתוח ולמרות שלא היה נוזל בוצעה פתיחה כירורגית של הכתף ואובחן זיהום חריף של ההומרוס. המפרק נוקה ונוקז אבל את הנזק לא ניתן היה כבר למנוע.
בגיל 13 שנה הנער סובל מהגבלה חמורה בתפקוד הכתף וזרוע שמאל קצרה בחמישה ס"מ.
בחינוך של מתמחה באורתופדיה מקובל משפט מפתח 'אם יש ספק (לגבי זיהום) הסר כל ספק' ( If doubt – no doubt). מתמחה לומד כשיגרה להחדיר מחט אל תוך מפרק כחלק מתהליך האבחון של מחלת מפרק. בחשד קליני לזיהום של מפרק מחויבותו של הרופא היא להחדיר מחט למפרק ולעצמות המפרק. זו מאפשרת שאיבת תוכנם ובדיקתם המידית מתחת למיקרוסקופ על מנת לאשש או לשלול אפשרות של זיהום. כך נחסך זמן יקר.
אציין שעל מנת להתייחס נכונה לבדיקה זו של החדרת מחט למפרק ולעצם על ידי אורתופד, שאין פעולה זו שונה מבחינת פולשנותה מבדיקת מוח עצם שגרתית שנעשית על ידי המטולוג או פנימאי בדיקור של עצם החזה או עצם האגן. גם איננה שונה בפולשנותה מבדיקת דם שגרתית שנלקחת לתינוק מהוריד במפשעה, בצוואר או בגולגולת.
חשובה ההבחנה בין תהליך שתחילתו דרך כלי הדם שבעצם (אוסטיומיליטיס) לבין תהליך שתחילתו בכלי הדם של רקמת המפרק עצמו (ארתריטס פרימרית).
השלבים בתהליך הזיהומי בעצם (אוסטיומיליטיס) והתפשטותו אל תוך המפרק (ארתריטיס משנית) כפי שארע אצל היילוד הנדון הם כדלהלן: ככלל הזיהום מתחיל במטפיזיס, שהיא החלק העליון של עצם הזרוע, כמוקד שמתפתח ויוצר אבצס מוגלתי ומתפשט בלחץ לכוון האפיפיזיס, שהיא ראש הזרוע במפרק הכתף. תהליך זה בתוך העצם נמשך מספר שעות עד ימים וככל שיתפתח יראה קליטה פתולוגית גוברת במיפוי גאליום (או מיפוי לויקוציטים). בדיקת אולטראסאונד לאתור נוזל בתוך המפרק תהיה עדיין שלילית. אם האוסטיומיליטיס איננה מטופלת מידית על ידי אנטיביוטיקה מתאימה ו\או ניקוז כירורגי, לחץ האבצס נמשך והמוגלה פורצת אל תוך חלל המפרק וגורמת לארתריטיס זיהומית כפי שאירע אצל היילוד במקרה הנדון. הבעיה בתלות האבחנה במיפויים היא שמיפוי טכניציום איננו תמיד רלבנטי כי עשוי לתת תשובה מוטעית (false) ולמיפוי גליום נדרשים יומיים, לכן ההחלטה לטיפול איננה אמורה להמתין עד לביצוע המיפויים וצריכה להתבסס על הנתונים הקלינים.
חשיבות הדחיפות באבחון וטיפול בזיהום ובעיקר אצל יילוד, היא בגלל המטבוליזם המהיר שלו, שהוא מכלול של תהליכי בניה והרס. בגיל הגדילה תהליכים אלו מהירים ומואצים יותר ככל שהגיל צעיר יותר. למשל, שבר אצל יילוד יתרפא במהירות כפולה מאשר בילד. כך גם לגבי תהליכי הרס של מפרק כתוצאה מזיהום. כל יום שחלף בתקופת הזיהום בעצם ובמפרק הכתף היה משמעותי מבחינת עצמת הנזק הביוכימי והביופיזי הישיר לסחוס המפרקי ולכלי הדם, והיה משמעותי מבחינת הנזק העקיף למכלול רקמות המפרק בגלל הפגיעה בכלי הדם.
Professor David G. Mendes MD
Forum for Excellence in Orthopaedic Surgery
http://www.mendes-david.co.il;
Tel 972 4 825 8041 ;fax 972 4825 63
מקור המאמר: www.Articles.co.il - מאמרים לשימוש חופשי
כלים שימושיים למאמר: פרסם את המאמר
 הדפס את המאמר
 שלח לחבר
 קישור ישיר למאמר
 פניה לכותב המאמר
 דווח מאמר בעייתי
|
