ביטוח שיניים ורפואה פרטית: כיצד ליהנות מרפואת שיניים פרטית איכותית ולתבוע את פוליסת ביטוח השיניים 

 כל הפוליסות דומות מאוד אחת לשניה, ומן הסתם כולן מבוססות על רווח כלכלי לחברת הביטוח, ולא למטופל. אלא אם כן מדובר בטיפול שיהיה מאוד יקר באופן פרטי, איני ממליץ כלל על ביטוחי שיניים: הפוליסות מכסות טיפולים מינימליים בלבד, ועל הטיפולים היקרים ההשתתפות העצמית בדר"כ גבוהה, והכיסוי הביטוחי מכסה עלות חלקית בלבד. זאת לעומת ההוצאה שצפוייה לתקופת ההתחייבות לפוליסה. כך שכדאי לערוך חישוב כלכלי. 

גם אם מצטרפים לפוליסת ביטוח, יש לדעת שחלק מהטיפולים לא יאושרו. בכל אופן, כדאי לדעת שאפשר לטפל במרפאה פרטית שאינה בהסכם, ולקבל את כספי הביטוח בתביעה ישירה מול הביטוח, כך שאפשר ליהנות מרפואת שיניים פרטית איכותית ולתבוע את פוליסת ביטוח השיניים, ללא הפסד כספי

מטופלים רבים טועים וחושבים כי אם ברשותם פוליסת ביטוח לטיפולי שיניים אזי הם מוגבלים לרופאים שרשומים ברשימת ההסדר הביטוחי בלבד. לא רק שזו טעות, אלא גם הבחירה עלולה לעיתים להגביל את המטופל לטיפולים זולים ובסיסיים, ממגבלות שונות של פוליסת הביטוח. חברת הביטוח לרוב תפסול תוכניות טיפול גדולות ויקרות בתירוצים שונים, ותסרב לאשר טיפולים כמו שתלים וכתרים בטענות שונות, רובן מופרכות, כמו "לא רואים עששת ולכן אין להחליף את הכתר" או "לא יאושר שתל במקום שן חסרה כאשר בשן הסמוכה נדרש טיפול" וכו'.

·    הזכות הבסיסית ביותר של כל אחד מאיתנו קבלת טיפול רפואי מרופא שנבחר ע"י האזרח, ולא ע"י גורם כלכלי כלשהו.

·    את מלוא הכסף שהייתם זכאים לקבל מחברת הביטוחתוכלו לקבל אצל כל רופא אחר, כחלק מחוק הגנת זכויות החולה וכחלק מחוק חברות הביטוח.

·    לחברת הביטוח אסור לחייב מבוטח לגשת אך ורק לרופא הסכם, ואין היא יכולה למנוע ממנו קבלת מלוא הכספים שלהם הוא זכאי עפ"י הפוליסה.

·    במרפאה פרטית שאינה מרפאת הסדר של חברות הביטוח השונות, יוכלו למלא לכם את טופס הבקשה ואת טופס התביעה, ולעזור לכם לתבוע את הפוליסה האישית שלכם.

לכל פוליסת ביטוח שיניים תנאים משלה. יש לבדוק את הביטוח ואפשרויותיו השונות:

משמרת

·    כולל בדיקות וצילומים, הסרת אבנית, איטומי חריצים, שיחזורים (סתימות), טיפולי שורש, עקירות ועזרה ראשונה.

·    לכל הטיפולים הנ"ל לא נדרש אישור חברת הביטוח מראש.

·    שיחזורים בשיניים אחוריות – חב' הביטוח מכסה סתימות אמלגם ("אפורות") בלבד. אך הינך יכול לבצע "סתימה" לבנה איכותית ומודרנית, ולקבל את ההחזר שהיית מקבל עבור סתימה אפורה רגילה.

·    לא מכוסים טיפולים אסתטיים כגון הלבנת שיניים, שיחזורים לבנים בשיניים אחוריות, סתימות חרסינה וכו'.

פרותטיקה/שיקום

·    רגיל: כולל מבנים, כתרים, גשרים, תותבות.

·    מורחב: כולל שתלים, מבנים ע"ג שתלים, שיקום ע"ג שתלים.

·    לכל הטיפולים הנ"ל נדרש אישור חב' הביטוח מראש. יש לקחת בחשבון דחייה של תביעות רבות בתירוצים שונים, שחלקם ניתן לעירעור ולהפרכה. במקביל אין כל מניעה להתחיל בטיפולים הכרחיים, ע"מ למנוע כאבים ו/או נזק מיותר לשיניים ולגוף.

·    הכתרים שמכוסים בפוליסה בכל מקרה הינם "כתרי חרסינה", כאשר למעשה זו חרסינה שמורכבת על כיפת מתכת (נקרא גם "כתר חרסינה מאוחה למתכת", או PFM) . הביטוח מכסה בדר"כ את הכתרים הזולים ביותר – ממתכת לא אצילה (מכונה גם NP), דהיינו מתכת פשוטה וזולה, ללא זהב – ולכן אלו כתרים לא אסתטיים שברבות הזמן עלולים להחליד, עלולים לגרום לדלקות חניכיים ולנסיגת חניכיים, ועלול להיווצר פס שחור/כחול בחניכיים שמסביב לכתר.

·    לכן ההמלצה בכל מקרה היא לשדרג את הכתר – בין אם אתם במרפאה פרטית או במרפאת הסדר של הביטוח. ברפואת שיניים איכותית המינימום לשיניים אחוריות הינו כתר חרסינה ע"ג מתכת חצי-אצילה, ולשיניים קדמיות מומלץ כתר חרסינה ע"ג זהב או ללא מתכת כלל. בכל מקרה – חובת חברת הביטוח היא לשלם את מלוא הסכום עליו הם מתחייבים בפוליסה, ללא קשר באיזה כתר תבחרו.

אופי התשלום

גם אם המטופל בוחר ברופא שאינו רופא ההסכם, הוא זכאי לתבוע את חברת הביטוח ולקבל את מלוא ההחזר ישירות אליו. מבחינת סה"כ תשלומים אשר שילם - אין כל הבדל.

לדוגמא, אם הכיסוי הביטוחי לכתר הינו X ש"ח, במרפאת הסדר עם הביטוח הרופא יקבל X מחברת הביטוח + עלויות השתתפות עצמית ושידרוג מהמטופל. במרפאה פרטית התשלום הוא ישירות לרופא, וחברת הביטוח תחזיר למטופל את מלוא הכיסוי הביטוחי שאושר, דהיינו X ש"ח

                                                                           בברכה,

                                                                                    ד"ר גיא וולפין

*כדאי לקרוא גם את הכתבות מהעיתון הכלכלי THE MARKER בנושא ביטוחי השיניים בישראל

http://www.briutip.co.il/pivot/images/010806_copy2.htm 
http://sites.google.com/site/drguyvolfin/_/rsrc/1259826596453/marker.dental.insurance.jpg