ביטוח תאונות בביטוח הלאומי - פיצויים זמניים לנפגע בתאונה שאינה מוכרת והוא אינו זכאי לפיצוי מאף גורם על פי חוק 

הקדמה -

מאמר זה הינו אחד מסדרה של עשרות מאמרים שכתבתי, שמטרתם לתת מידע מקצועי לחולים ונפגעים, כיצד לממש את המגיע להם, כצעד חשוב בשיקום ובחזרה לחיים. חלק מהמאמרים דן בפרוצדורות השונות, כיצד לגשת לוועדות רפואיות בביטוח הלאומי, מס הכנסה, משרד הביטחון, קרן הפנסיה, חברת הביטוח. מאמרים אחרים, חשובים אף יותר, מתארים את התהליך האפשרי של חזרה לחיים, מתוך כוחות פנימיים. כיצד להפוך את המצוקה הבריאותית, לנקודת הזדמנות?

הנני רופא ומשפטן. לאחר שחליתי מאד בעצמי; ולאחר שאחד מילדי נפגע קשה בפיגוע התאבדות, כחייל - הבנתי מקרוב את עולמם של החולים והנפגעים. הבנתי עד כמה יש צורך בהקטנת הנזק הכלכלי, שמתלווה תמיד לנזק הבריאותי. עד כמה קשה לחולה להשתקם, כאשר יש לו אי נוחות, או אפילו מצוקה כספית. הבנתי גם עד כמה קשה להתמודד מול הוועדות הרפואיות השונות, המנוכרות ולעיתים אף מזלזלות.  נרתמתי לעניין, שכן כרופא ומשפטן יש לי את כל הכלים הדרושים על מנת להצליח לקבל את מה שמגיע בוועדות הרפואיות. לקבל את מה שמגיע לפי החוק והדין. מה שמגיע כדי לסייע לו להשתקם, או לפחות לא להידרדר. לאחרונה התחלתי לכתוב את הידע שלי ולפרסמו באינטרנט, כשירות עבורך. בנוסף הנני פועל בחברת בר מדיקס - למימוש זכויות רפואיות  http://www.barmedics.co.il , הפועלת מתוך הבנת החולה והנפגע, בצורה מקצועית ובגישה מאד אכפתית.

ביטוח תאונות בביטוח הלאומי

פרק לא מוכר ולא ידוע בחוק הביטוח הלאומי הינו הפרק המפצה למשך 90 יום הראשונים לאחר הפציעה, את אלה שנפגעו בתאונה, אינם מסוגלים לעבוד - ואין להם שום גורם שלפי חוק צריך לשלם להם בזמן ההחלמה. כלומר אדם שנפצע בתאונה, ולא מגיעים תשלומים על פי חוק מאף גורם, לרבות:  דמי מחלה ממעסיק (הוא עצמאי, אינו עובד, או נגמרו לו ימי המחלה),  פגיעה בעבודה (דמי פגיעה),  תאונת דרכים - חוק הפיצויים לנפגעי תאונות דרכים, לפי חוק התגמולים (תגמולים ושיקום), או חוק נפגעי איבה.  אם יש לנפגע ביטוח פרטי המפצה אותו, אין הדבר גורע מזכותו לפיצוי על פי ביטוח התאונות בביטוח הלאומי.

הזכאות הינה עד גובה 75% מההכנסה המוצהרת למשך עד 90 יום, במידה ומבחינה רפואית הנפגע נמצא באי כושר עבודה מלא.

דוגמאות: פציעה ברחוב של עצמאי, פציעה בפעילות ספורט של סטודנט.

תנאי הזכאות לגמלה

       1.         מבוטח: תושב ישראל שמלאו לו 18 שנים וטרם מלאו לו 67 בגבר ו- 62 באישה, לרבות עקרת בית שאינה מבוטחת בביטוח לאומי.

       2.         שאירעה לו "תאונה".

תאונה אשר מזכה בגמלה היא אירוע פתאומי שבו גורם חיצוני מביא לחבלה פיסית וכתוצאה ממנה לאובדן כושר התפקוד"

יסודות ההגדרה של תאונה המזכה בגמלה הם ארבעה במצטבר:

                    I.          דרוש שיתקיים "אירוע פתאומי".

                   II.         באירוע הפתאומי קיים "גורם חיצוני" כלשהו.

                  III.        האירוע האמור מביא ל"חבלה פיזית".

  מלשון הסעיף למדים כי המחוקק שלל את הפיצוי מנפגעים שנגרם להם אובדן כושר התפקוד כתוצאה מפגיעה נפשית הנובעת מאירוע פתאומי או גורם חיצוני.

                 IV.       כתוצאה מן החבלה הפיסית נגרם "אובדן כושר התפקוד".

דרישת החוק היא לאובדן מלא של כושר התפקוד ואין די בצמצומו. תקנה 1 לתקנות הביטוח הלאומי (ביטוח נפגעי תאונות), התשמ"א- 1981, קובעת מתי יראו נפגע כמי שאיבד את כושר התפקוד:

                    § אם הוא שכיר או עובד עצמאי-  בתנאי שאינו מסוגל לעבודתו ואף לא בעבודה      מתאימה אחרת.

                    § אם הוא אינו עובד שכיר ואינו עובד עצמאי- בתנאי שהוא מאושפז או מרותק לביתו.

                    § אם הנפגעת הוא עקרת בית- בתנאי שאינה מסוגלת לעבוד בעבודות משק בית.

       3.         התאונה אירעה בין בישראל ובין בחו"ל

אם התאונה אירעה בחו"ל, יהיה הנפגע זכאי לדמי תאונה רק בעד פרק הזמן שבו הוא נמצא בישראל ואבד לו הכושר לתפקד. כלומר, אם התאונה אירעה בחו"ל ובשל הפגיעה נאלץ הנפגע להישאר שם זמן מה, יישלל ממנו הפיצוי כליל.

       4.         הזכאות מותנית בכך שנבדק בדיקה רפואית תוך 72 שעות ממועד התאונה. מי שלא נבדק בתוך פרק הזמן עלול לאבד את זכותו לגמלה.

אם המוסד אישר שהתוצאות התגלו לאחר מכן, תוך 72 שעות מהרגע שנתגלו אך, לא יותר משבועיים לאחר התאונה.

שיעור התשלום:

שיעור דמי התאונה ליום הוא כשיעור דמי הפגיעה שהיה משולם לנפגע, אילו נפגע בתאונת עבודה:

       1.         לזכאי שביום התאונה היה שכיר- 75% משכרו ברבע השנה שקדם ליום התאונה, לחלק ב- 90. (עד למקסימום דמי פגיעה בעבודה ליום- 870.50 ש"ח בינואר 2001).

       2.         לזכאי שביום התאונה היה עצמאי- 75% מן ההכנסה לתשלום דמי ביטוח ברבע השנה שקדם ליום התאונה, לחלק ב- 90. (עד למקסימום דמי פגיעה בעבודה ליום 870.50 ש"ח בינואר 2001).

       3.         לזכאי שביום התאונה לא היה עובד שכיר ולא עובד עצמאי- 25% מן השכר הממוצע, כפי שהיה ב- 1 בינואר שקדם ליום התאונה, ואם חל פיצוי לאחר היום האמור ולפני יום התאונה, בתוספת השיעור בגמלאות מ- 1 בינואר ועד יום התאונה לחלק ב- 30. (58.03 ש"ח בינואר 2001).

  משך תשלום דמי התאונה

דמי התאונה ישולמו לכל היותר לפרק זמן של 90 יום החל ביום שלאחר התאונה ובלבד שבשנת כספים אחת לא ישולמו עבור יותר מ- 90 יום.

למי לא ישולם?

   לעובד שכיר או עובד עצמאי- לא ישולמו דמי תאונה בעד שני הימים הראשונים שלאחר יום התאונה אלא אם כן, לא היה מסוגל לעבודה במשך 12 ימים לפחות, מלבד יום התאונה.

למי שאינו עובד שכיר ואינו עובד עצמאי לרבות עקרת בית- לא ישולמו דמי תאונה בעד 14 הימים הראשונים שלאחר יום התאונה.

דמי תאונה לא ישולמו לזכאי בעד פרקי זמן אלה:

       1.         בזמן שהוא זכאי, בעד אותו אירוע, לתשלום בגין אובדן כושר העבודה או התפקוד מטעמי בריאות, על-פי תקנון של קופת גמל, של קרן ביטוח או של קרן פנסיה או על-פי חוזה עבודה או על-פי כל חיקוק או הסכם קיבוצי.

       2.         כאשר מתקיימות במבוטח הוראות סעיף 92 (א) לחוק, היינו: כאשר התאונה אירעה תוך כדי ועקב העבודה.

       3.         בזמן שהוא נמצא במקומות אלה:

                    I.          במוסד טיפולי רפואי או סיעודי, שניתנים בו אכסון וכלכלה, אם הזכאי שוהה בו שלא לשם קבלת טיפול רפואי או סיעודי עקב התאונה.

                   II.         בשירות צה"ל.

                  III.        במאסר.

פרוצדורה - הגשת תביעה

את התביעה לדמי תאונה יש להגיש בסניף המוסד לביטוח לאומי שבמקום המגורים תוך 90 יום מיום התאונה. אל התביעה יש לצרף אישור על אובדן כושר התפקוד בטופס המיועד לכך.

על עובד שכיר לצרף לתביעתו אישור על היעדרותו מן העבודה עקב התאונה, ואישור על שכר עבודתו.   

למוסד לביטוח לאומי יש שיקול דעת לתת את הגמלה, גם אם נתבעה לאחר המועד האמור, בגלל סיבה שמנעה מן המבוטח את הגשת התביעה במועד ובלבד, שהתביעה הוגשה תוך 90 יום מהיום שחדלה להתקיים הסיבה האמורה.