ביטוח לאומי - ועדות רפואיות - מאמר 4 - הגשת ערר 

הקדמה -

מאמר זה הינו אחד מסדרה של עשרות מאמרים שכתבתי, שמטרתם לתת מידע מקצועי לחולים ונפגעים, כיצד לממש את המגיע להם, כצעד חשוב בשיקום ובחזרה לחיים. חלק מהמאמרים דן בפרוצדורות השונות, כיצד לגשת לוועדות רפואיות בביטוח הלאומי, מס הכנסה, משרד הביטחון, קרן הפנסיה, חברת הביטוח. מאמרים אחרים, חשובים אף יותר, מתארים את התהליך האפשרי של חזרה לחיים, מתוך כוחות פנימיים. כיצד להפוך את המצוקה הבריאותית, לנקודת הזדמנות?

הנני רופא ומשפטן. לאחר שחליתי מאד בעצמי; ולאחר שאחד מילדי נפגע קשה בפיגוע התאבדות, כחייל - הבנתי מקרוב את עולמם של החולים והנפגעים. הבנתי עד כמה יש צורך בהקטנת הנזק הכלכלי, שמתלווה תמיד לנזק הבריאותי. עד כמה קשה לחולה להשתקם, כאשר יש לו אי נוחות, או אפילו מצוקה כספית. הבנתי גם עד כמה קשה להתמודד מול הוועדות הרפואיות השונות, המנוכרות ולעיתים אף מזלזלות.  נרתמתי לעניין, שכן כרופא ומשפטן יש לי את כל הכלים הדרושים על מנת להצליח לקבל את מה שמגיע בוועדות הרפואיות. לקבל את מה שמגיע לפי החוק והדין. מה שמגיע כדי לסייע לו להשתקם, או לפחות לא להידרדר. לאחרונה התחלתי לכתוב את הידע שלי ולפרסמו באינטרנט, כשירות עבורך. בנוסף הנני פועל בחברת בר מדיקס - למימוש זכויות רפואיות  http://www.barmedics.co.il , הפועלת מתוך הבנת החולה והנפגע, בצורה מקצועית ובגישה מאד אכפתית.

הגשת ערר על תוצאות וועדה ראשונה

המוסד לביטוח לאומי והנפגע יכולים לערור על החלטת הוועדה, בדבר דרגת הנכות שנקבעה להם, בפני הוועדה הרפואית לעררים.

לא לדחות ! - את הערר, יש למסור בכתב תוך 30 ימים מיום קבלת ההודעה על החלטת הוועדה הרפואית. את נימוקי הערעור ניתן להגיש תוך 30 ימים נוספים מהיום בו תם המועד להגשת הודעת הערעור.  איחור של יותר מ-30 יום בהגשת התביעה למוסד לביטוח לאומי, מיום קבלת ההודעה על תוצאות הוועדה מדרג ראשון, גורר איבוד היכולת להגיש ערר, פרט לנסיבות מיוחדות.

*     לפני שמגישים ערר חשוב לדעת ! -  וועדת הערר יכולה לדון בכל נושא, לרבות סעיפים עליהם לא ערערת, ורשאית להוריד את הנכות, או לא להכיר בקשר בין הנזק לאירוע בעבודה. החלטות הוועדות הקודמות אינן מחייבות את וועדת הערר.

*     יש להגיש ערר בכתב מלווה בנימוקים רפואיים ו/או פרוצדורליים הממוען לכותב ההודעה על תוצאות הוועדה מדרג ראשון, כלומר לאחראית על הוועדות הרפואיות – נפגעי עבודה, בסניף בו עברת את הוועדה מדרג ראשון.

*     ניתן וכדאי לצרף נימוקים נוספים בכתב, עם קבלת מסמכים רפואיים חדשים הדנים בנזק הרפואי. במילים אחרות – חשוב להמשיך את איסוף החומר הרפואי. לא להסתפק במה שהוגש לוועדה מדרג ראשון.

*     אם לא צורף פרוטוקול הוועדה מדרג ראשון, יש לבקש בכתב לקבל אותו. כדאי שהנימוקים לערר יתבססו על הכתוב בפרוטוקול. אם טרם קבלת את הפרוטוקול ועומדים לעבור 30 היום הקצובים בחוק להגשת ערר, יש לשלוח ללא דיחוי ערר ולציין שהנימוקים יצורפו בכתב לאחר קבלת הפרוטוקול.

*     כיצד להבין מה כתוב בפרוטוקול ? - יש לזכור שהרופאים כותבים בלשון מקצועית רפואית. ברוב המקרים כדאי מאד להיעזר בגוף רפואי עם התמחות בתחום, על מנת להבין את הדקויות בפרוטוקול. מה נכתב, איך נכתב ומה לא נכתב

*     כיצד לנסח את נימוקי הערר ? - הנימוקים המוגשים, נועדו לעיני הרופאים. גם כאן חשוב ביותר לדבר בשפתם המקצועית. לא להשמיץ את הוועדה הקודמת, ולהביא נימוקים רפואיים מקצועיים כבדי משקל וקשים לסתירה. זו עוד סיבה להיעזר בגוף רפואי שזו התמחותו.

וועדה רפואית לעררים

1.       קובעת את גובה הנכות הזמנית והקבועה.

2.             הוועדה לא כפופה להחלטת פקיד התביעות.

3.       וועדת הערר יכולה לדון בכל נושא, לרבות סעיפים עליהם לא ערערת, ורשאית להוריד את הנכות. החלטות הוועדות הקודמות אינן מחייבות את וועדת הערר.

*     וועדה מדרג ראשון תורכב מ- 3 "פוסקים רפואיים" אחד או יותר מומחים בפגיעות מסוג פגיעתו של המבוטח.

*     פוסק רפואי אינו עובד המוסד לביטוח לאומי אלא מתמנה על ידי שר העבודה והרווחה. לכן לכאורה הוא בלתי תלוי. אולם הוועדות מתרחשות בתוך סניפי הביטוח הלאומי. הפוסק מוזמן על ידי פקיד המוסד, והפקודה לתשלום עבור עבודתו מועברת על ידי המוסד

*     לצורך קביעת דרגת נכות רשאי הרופא המוסמך = הפוסק, מיוזמתו או על פי דרישת חברי הוועדה למנות יועץ רפואי חיצוני.

*     לכן אם הנזק הרפואי שנגרם לך הינו במספר תחומים, ואכן נשלחו מסמכים בנושאים אלה למוסד לביטוח לאומי, יתכן ותוזמן/י לבדיקת מספר מומחים, עוד טרם התקיים הוועדה העיקרית, או לאחר התקיימה. צורת הבדיקה והפרוצדורה יהיו זהות לזו של הוועדה.

*     על פי ההלכה הפסוקה (שישימה גם לגבי הועדות הרפואיות לעררים), במקרה שבו הנכה לוקה = סובל בריבוי פגימות = בעיות רפואיות כתוצאה מהעבודה, אין חובה שהוועדה תכלול מומחה אחד בתחום כל פגימה שבמבוטח. יתרה מכך, אין הצדקה לכלול בועדות הרפואיות מומחים בתחום צר וספציפי של הפגיעה הנדונה. יחד עם זאת, כאשר מוגשת לוועדה חוות דעת אשר ניתנה על ידי מומחה בתחום הספציפי (כמו- מומחה לכף היד), על הוועדה להתייעץ עם יועץ רפואי המומחה באותו תחום צר, וזאת- בנוסף לחובה לכלול בהרכבה אורטופד מהתחום הרחב.

*     מזכיר הוועדה- על פי החוק בכל וועדה יושב מזכיר/ה שהוא עובד המוסד ותפקידו לוודא את זהות הנבדק ולרשום פרוטוקול המכיל את תלונות הנפגע, פירוט בדיקת הרופא ומסקנות הוועדה.

ערר על החלטת הועדה הרפואית לעררים

החלטת הוועדה הרפואית לעררים היא סופית ואין לערער עליה אלא בשאלה משפטית בלבד בפני בית הדין לעבודה.

את הערעור יש להגיש תוך 30 ימים מיום קבלת ההודעה על החלטת הוועדה הרפואית לעררים.

הביקורת השיפוטית של בית הדין מוגבלת לשאלות משפטיות בלבד.

במסגרת  סמכותו לדון ב"שאלה משפטית" בלבד, בוחן בית הדין האם הוועדה טעתה בשאלה שבחוק, חרגה מסמכותה, הסתמכה על שיקולים זרים או התעלמה מהוראה המחייבת אותה הכלל הוא, שלמעט מקרים נדירים ביותר בהם הטעות גלויה על פניה ותיקון הטעות אינו מחייב ידע או שיקול דעת רפואי, אין בית הדין עצמו מתקן את הטעות אלא מחזיר את העניין לוועדה הרפואית.