ביטוח לאומי - נכות מעבודה - מאמר 5 - החמרת מצב רפואי, חישוב גובה הפיצויים 

הקדמה -

מאמר זה הינו אחד מסדרה של עשרות מאמרים שכתבתי, שמטרתם לתת מידע מקצועי לחולים ונפגעים, כיצד לממש את המגיע להם, כצעד חשוב בשיקום ובחזרה לחיים. חלק מהמאמרים דן בפרוצדורות השונות, כיצד לגשת לוועדות רפואיות בביטוח הלאומי, מס הכנסה, משרד הביטחון, קרן הפנסיה, חברת הביטוח. מאמרים אחרים, חשובים אף יותר, מתארים את התהליך האפשרי של חזרה לחיים, מתוך כוחות פנימיים. כיצד להפוך את המצוקה הבריאותית, לנקודת הזדמנות?

הנני רופא ומשפטן. לאחר שחליתי מאד בעצמי; ולאחר שאחד מילדי נפגע קשה בפיגוע התאבדות, כחייל - הבנתי מקרוב את עולמם של החולים והנפגעים. הבנתי עד כמה יש צורך בהקטנת הנזק הכלכלי, שמתלווה תמיד לנזק הבריאותי. עד כמה קשה לחולה להשתקם, כאשר יש לו אי נוחות, או אפילו מצוקה כספית. הבנתי גם עד כמה קשה להתמודד מול הוועדות הרפואיות השונות, המנוכרות ולעיתים אף מזלזלות.  נרתמתי לעניין, שכן כרופא ומשפטן יש לי את כל הכלים הדרושים על מנת להצליח לקבל את מה שמגיע בוועדות הרפואיות. לקבל את מה שמגיע לפי החוק והדין. מה שמגיע כדי לסייע לו להשתקם, או לפחות לא להידרדר. לאחרונה התחלתי לכתוב את הידע שלי ולפרסמו באינטרנט, כשירות עבורך. בנוסף הנני פועל בחברת בר מדיקס - למימוש זכויות רפואיות  http://www.barmedics.co.il , הפועלת מתוך הבנת החולה והנפגע, בצורה מקצועית ובגישה מאד אכפתית.

החמרה במצב הרפואי - שינוי דרגת הנכות (דיון מחדש לפי תקנה 36- החמרה במצב)

*     מועדים - על פי החוק, נכה עבודה שנקבעה לו נכות לצמיתות רשאי להגיש בקשה להחמרה ובלבד שעברו 6 חודשים מיום הקביעה האחרונה של הוועדה. בקשה להחמרת מצב = בקשה לקבל עוד אחוזי נכות בגין הפגיעה שהוכרה.

*     מהי החמרה ? - תנאי הכרחי הוא, שאכן חלה החמרה במצבך הרפואי, בנושאים בהם נקבעה נכות זמנית או קבועה, או בנושאים שהרופא שלך חושב שהם נובעים מהפגיעה שהוכרה.  אין הכוונה שיש לך יותר כאבים או סבל סובייקטיבי. יש צורך להוכיח החמרה בממצאים אובייקטיביים, כמו: הגבלת תנועה, ממצאים חדשים בצילומי רנטגן.

*     מה יש לצרף לבקשה? ?

1.       לבקשה יש לצרף "תעודה רפואית" המאשרת כי חלה החמרה במצב וההחמרה היא תוצאה של הפגיעה בעבודה.

2.       להבדיל מהבקשה להכרה בתאונת העבודה, בקשה להחמרת מצב עוברת מסננת נוספת בקופת החולים שלך: יש לצרף תעודה מאת "רופא שהוסמך לכך על-ידי קופת חולים". כל קופת חולים ממנה רופא אחר להיות האחראי על נושא נפגעי עבודה. בד"כ ממונה רופא תעסוקתי.

*     גם המוסד לביטוח לאמי רשאי לבצע בדיקות חוזרות - רופא מוסמך של המוסד לביטוח לאומי רשאי אף הוא לבקש בדיקה מחודשת של נכה עבודה בעל דרגת נכות צמיתה, אם עברו 6 חודשים מן הקביעה האחרונה של דרגת הנכות.

יש לזכור: הוועדה הרפואית שתתכנס לדון בבקשה להכיר בהחמרת המצב, יכולה לדון בכל נושא, לרבות סעיפים עליהם לא הוגשה בקשה, ורשאית להוריד את הנכות.. החלטות הוועדות הקודמות אינן מחייבות אותה. באופן מעשי ? כמעט אף פעם לא מורדת נכות.

חישוב הפיצויים לנכה מעבודה

מענק נכות

נכה עבודה שדרגת נכותו 10% - 19% יקבל מענק חד פעמי, בסכום השווה ל- 70 קצבאות חודשיות אם נפגע עד ל-1.7.03 ולאחר תאריך זה , בסכום השווה ל- 43 קצבאות בלבד.

חשוב לציין ? החוק עומד להשתנות- סף הנכות המזכה בנכות יעלה ל- 10% או 15%. טרם נקבע.

חישוב המענק =

תביעות שהוגשו עד 1.7.03   (שכר ברוטו ב- 3 החודשים שקדמו לתאונה  X 0.75 ) X (70 חודשים )  X  (אחוזי הנכות). 

תביעות שהוגשו מ- 1.7.03  (שכר ברוטו ב- 3 החודשים שקדמו לפגיעה X 0.75 ) X (43 חודשים)  X  (אחוזי הנכות).

קצבת נכות

נכה עבודה שדרגת נכותו מעל 20%

יקבל קצבה חודשית לפי דרגת הנכות הרפואית בשיעור יחסי לשכר שלו ברבע השנה שלפני הפגיעה. 

  חישוב הקצבה=  (שכר ברוטו  ב- 3 החודשים שקדמו לפגיעה X  0.75 )  X  (אחוזי  הנכות).