ביטוח לאומי - נכות מעבודה - מאמר 2 - מי מבוטח? מה התשלומים להם זכאי הנפגע? 

הקדמה -

מאמר זה הינו אחד מסדרה של עשרות מאמרים שכתבתי, שמטרתם לתת מידע מקצועי לחולים ונפגעים, כיצד לממש את המגיע להם, כצעד חשוב בשיקום ובחזרה לחיים. חלק מהמאמרים דן בפרוצדורות השונות, כיצד לגשת לוועדות רפואיות בביטוח הלאומי, מס הכנסה, משרד הביטחון, קרן הפנסיה, חברת הביטוח. מאמרים אחרים, חשובים אף יותר, מתארים את התהליך האפשרי של חזרה לחיים, מתוך כוחות פנימיים. כיצד להפוך את המצוקה הבריאותית, לנקודת הזדמנות?

הנני רופא ומשפטן. לאחר שחליתי מאד בעצמי; ולאחר שאחד מילדי נפגע קשה בפיגוע התאבדות, כחייל - הבנתי מקרוב את עולמם של החולים והנפגעים. הבנתי עד כמה יש צורך בהקטנת הנזק הכלכלי, שמתלווה תמיד לנזק הבריאותי. עד כמה קשה לחולה להשתקם, כאשר יש לו אי נוחות, או אפילו מצוקה כספית. הבנתי גם עד כמה קשה להתמודד מול הוועדות הרפואיות השונות, המנוכרות ולעיתים אף מזלזלות.  נרתמתי לעניין, שכן כרופא ומשפטן יש לי את כל הכלים הדרושים על מנת להצליח לקבל את מה שמגיע בוועדות הרפואיות. לקבל את מה שמגיע לפי החוק והדין. מה שמגיע כדי לסייע לו להשתקם, או לפחות לא להידרדר. לאחרונה התחלתי לכתוב את הידע שלי ולפרסמו באינטרנט, כשירות עבורך. בנוסף הנני פועל בחברת בר מדיקס - למימוש זכויות רפואיות  http://www.barmedics.co.il , הפועלת מתוך הבנת החולה והנפגע, בצורה מקצועית ובגישה מאד אכפתית.

מי מבוטח:

1.       עובד- הכוונה היא לעובד שכיר למעט שוטר, סוהר, ועובד שירותי הביטחון.

"עובד שכיר" הוא למעשה אדם המועסק על ידי אחר ומתקיימים בינו ובין מעסיקו יחסי עובד ומעביד. על פי ההגדרה שבסעיף 1 לחוק הביטוח הלאומי, יחשב כעובד גם בן משפחה, אף אם אין בינו לבין קרובו המעסיק יחס של עובד ומעביד, ובתנאי שהוא עובד במפעל            באופן סדיר ובעבודה שאלמלא הוא היה עושה אותה, היו מביאים מישהו אחר. בן משפחה- לעניין זה- אחד ההורים, ילד, נכד, אח או אחות

2.       עובד עצמאי ? בהגדרת עובד עצמאי שבסעיף 1 לחוק, נקבעו תנאים שבהתקיימם יחשב המבוטח כ"עובד עצמאי":

                     א.         עסק בשנת מס או חלק ממנה במשלח ידו לפחות 20 שעות בשבוע בממוצע.

                     ב.         הכנסתו החודשית הממוצעת ממשלח ידו לא פחתה מסכום השווה ל- 50% מהשכר הממוצע

                      ג.          עסק במשלח ידו לפחות 12 שעות בשבוע בממוצע והכנסתו החודשית הממוצעת ממשלח ידו לא פחתה מהסכום בלוח א' (15% מהשכר הממוצע במשק, כפי שהוא ב-1 לחודש בתחילת כל רבעון).

הזכות לגמלה נובעת מתשלום דמי ביטוח לאומי:

*     עובד שכיר- חובת תשלום דמי הביטוח בעדו מוטלת על מעבידו וזכותו לגמלה           אינה נפגעת בשל חוב של המעביד בדמי ביטוח.

*     עובד עצמאי- וכן עובד לשעה, ועובד שמעבידו אינו תושב ישראל ? חובת תשלום דמי הביטוח מוטלת עליהם. אם יש חוב בדמי ביטוח בחשבונם, רשאי המוסד לביטוח לאומי שלא לשלם להם גמלה או לשלם להם גמלה מופחתת.

התשלומים המגיעים לנפגע עבודה:

1.      דמי פגיעה: תשלום בגין היעדרות מעבודה עקב תאונת עבודה או מחלת מקצוע שלא יעלה על 91 יום. דמי פגיעה יחושבו לפי 75% מהשכר הממוצע ברבע השנה שקדמה לפגיעה.

1. מענק נכות מעבודה: נפגע עבודה בעל דרגת נכות גבוה מ- 10% ונמוכה מ- 20% יקבל מענק חד פעמי בשיעור קצבה חודשית כפול 70.
2. קצבת נכות מעבודה: נפגע עבודה בכל דרגת נכות זמנית גבוה מ- 10% או דרגת נכות צמיתה גבוה מ- 20% יהיה זכאי לקצבה המחושבת לפי גובה הנכות ולפי 75% מהשכר הממוצע ברבע השנה שקדמה לפגיעה.
3. קצבת / מענק תלויים: קצבה בגובה 40% עד 100% מהקצבה שהיתה מגיעה למבוטח, אילו היה נכה בעל דרגת נכות של 100%, בהתאם למספר התלויים. או לחילופין מענק חד פעמי בסכום של 36 קצבאות חודשיות לאלמן/ה.
4. שיקום מקצועי: מי שנכותו למעלה מ- 10%, ואינו יכול לשוב לעבודתו, זכאי לשיקום מקצועי, כולל סיוע באבחון והכוונה מקצועית, תשלום דמי שיקום בזמן הלימודים, וכיסוי הוצאות הקשורות ללימודים.
5. נכה נזקק: מי שלאחר 182 הימים הקצובים לדמי פגיעה, עדיין נמצא באי כושר עבודה מוחלט, יהא זכאי לעוד 3 חודשים של גמלה בגובה 75% מהשכר הממוצע ברבע השנה שקדמה לפגיעה, במידה ויוכיח מצב כלכלי מתאים. לדוגמא ? באם מחזיק רכב מכל סוג ? לא יהא זכאי למענק זה.