בן דוד היה מבוטח בחברת הביטוח מגדל בכיסוי לאובדן כושר עבודה מוחלט.
המצב בו המבוטח נחשב כמי שאיבד לחלוטין את כושר עבודתו מוגדר בכיסוי הביטוחי בנוסח זהה כמעט בכל פוליסות הביטוח הרווחות בשוק בארץ (לשם השוואה לנוסח המצוי בארצות הברית לחץ כאן).
ההגדרה הישראלית דורשת את קיומם של שני תנאים מצטברים. התנאי הראשון הוא שהמחלה או התאונה ישללו מהמבוטח בשיעור של 75 אחוז לפחות ולתקופה העולה על תקופת ההמתנה הקבועה בפוליסה, את הכושר לעבוד במקצוע שבו עבד או לעסוק בעיסוק שבו עסק עד לאותה מחלה או תאונה.
התנאי השני הוא, שבעקבות המחלה או התאונה, המבוטח לא יהיה כשיר לעסוק בעיסוק סביר אחר המתאים לניסיונו, להשכלתו ולהכשרתו.
מגדל שילמה לבן דוד במשך 4 שנים תגמולים חודשיים. לאחר פרק זמן זה, חדלה מגדל לשלם לבן דוד תגמולי ביטוח בטענה כי הוא אינו מצוי עוד במצב של אובדן כושר עבודה מוחלט.
בן דוד סבר כי ממשיכים להתקיים לגביו תנאי אובדן כושר עבודה מוחלט ולכן על מגדל להוסיף ולשלם לו תגמולי ביטוח.
המחלוקת בין הצדדים הובאה להכרעתה של השופטת מיכל שריר, מבית משפט השלום בהרצליה.
השופטת מינתה מטעמה את פרופ' תום הלל כמומחה רפואי בתחום האורטופדיה. פרופ' הלל קבע כי לבן דוד נותרה נכות צמיתה בשיעור של 10 אחוזים בגין הגבלה קלה בתנועות עמוד השדרה המותני. הגבלה זו, הוסיף פרופ' הלל, מונעת מבן דוד לחזור לעבוד כסבל, או לעבוד בכל עבודה גופנית אחרת הקשורה בעומס על עמוד השדרה.
המוסד לביטוח לאומי, אליו הגיש בן דוד תביעה בגין תאונת עבודה, העריך אף הוא את נכותו הרפואית של בן דוד בשיעור של 10 אחוזים והפעיל את תקנה 15 במלואה מאחר ובן דוד אינו מסוגל לחזור לעיסוקו הקודם כסבל.
אין ספק כי בן דוד איבד את כושרו המלא להמשיך לעסוק בעיסוקו הקודם כסבל, פסקה השופטת שריר.
השאלה היא, האם התקיים גם התנאי השני המצטבר בפוליסה, דהיינו, האם נבצר מבן דוד לעסוק בעיסוק סביר אחר המתאים לנסיונו, השכלתו והכשרתו.
בן דוד הוא חסר השכלה פורמלית, ולמד 4 כיתות בלבד בבית ספר יסודי. מאז ומתמיד בן דוד עבד בעבודות כפיים, בעיקר בעבודות סבלות.
השופטת אזכרה את הלכת בית המשפט העליון, שקבעה כי אין צורך בזהות בין עיסוקו של המבוטח לפני התאונה לבין עיסוקו לאחר התאונה. עיסוק סביר הוא עיסוק שכל אדם סביר, בעל נתונים ורקע הזהים לאלה של המבוטח, היה רואה בו עיסוק חלופי שווה ערך לעיסוקו הקודם. (ע"א 300/97 חסון נ' שמשון חברה לביטוח בע"מ פ"ד נ"ב (5) 746).
ככל שסוג ההתמחות המקצועי של המבוטח ממוקד והוא הגיע לרמת מיומנות גבוהה, כך יקשה למצוא למבוטח "עיסוק סביר" הדומה דמיון רב לעיסוקו הקודם.
לעומת זאת, ככל שעיסוקו של המבוטח לפני התאונה מקצועי פחות ואינו דורש מיומנות גבוהה, יהיה קל יותר למצוא עבודות סבירות שוות ערך לעבודתו הקודמת.
לפני התאונה בן דוד עסק בסבלות, עבודה שלא חייבה השכלה או מיומנות מקצועית מיוחדות. על כן, קבעה השופטת שריר, מגוון העיסוקים שייחשבו סבירים לגבי בן דוד הוא רחב יותר.
בן דוד העיד כי בהיותו צעיר עבד בעבודות מזדמנות, כגון צבע, זיפות גג, שטיפת מכוניות, שרברב, נהג. אין מניעה כי בן דוד, בנכותו, יעסוק בעבודות אלה או בעבודות דוגמת זבן, פועל ייצור, שוער חניון או קופאי.
השופטת שריר הוסיפה והבהירה:
"אין כל הצדקה לבחירת הנפגע בדרך של "שב ואל תעשה" כשמדובר בנכות רפואית נמוכה, בשיעור 10 אחוזים בלבד, שמשמעותה כאבי גב מהם סובלים כ- 70-80 אחוז מהאוכלוסיה הבוגרת ...ומוגבלותו בהרמת משאות כבדים בלבד, בין אם מעל 10 ק"ג.. ובין אם מעל 3-5 ק"ג ..".
מטרת הפוליסה היא לשלם פיצויים למי שאינו מסוגל לעבוד, ולא למי שאינו רוצה לעבוד, הוסיפה השופטת.
מגדל שילמה לבן דוד פיצוי חודשי במשך 4 שנים, אך בן דוד בחר שלא לנצל תקופה זו לשיקום, קבעה השופטת שריר. העובדה שהמוסד לביטוח לאומי ולשכת התעסוקה לא מצאו לבן דוד עבודה, אין בה כדי לחייב את מגדל בתשלום על פי הפוליסה, אם לא התמלאו תנאיה, ואבטלה אינה חלק מתנאיה.
על יסוד האמור לעיל נדחתה תביעתו של בן דוד כי מגדל תוסיף ותשלם לו פיצוי חודשי בגין היותו במצב של אובדן כושר עבודה.
מסמך 164
משרד עו"ד חיים קליר מתמחה בייצוג והופעה בבתי המשפט, במשפטי ביטוח ונזיקין. לפרטים נוספים ראה באתר המשרד http://www.kalir.co.il
המשרד ממוקם בבית שרבט, רחוב קויפמן 4 ת.ד. 50092 תל אביב 61500.
טלפון: 03-5176626, פקס: 03-5177078.
סלולארי: 054-4400005
למשרד סניפים במודיעין: 08-9714884
ובחיפה: 04-8524531
מקור המאמר: www.Articles.co.il - מאמרים לשימוש חופשי
כלים שימושיים למאמר: פרסם את המאמר
 הדפס את המאמר
 שלח לחבר
 קישור ישיר למאמר
 פניה לכותב המאמר
 דווח מאמר בעייתי
|
