ביטוח ניתוח בחול 

הילד אלירן צ'רחי בוטח בפוליסת "ביטוח ניתוח". את הפוליסה רכש אביו בחברת הביטוח מגדל.

לימים נזקק אלירן לניתוח עקב אנגיופיברומה בה לקה. רופאיו המליצו על ביצוע הניתוח בבית חולים פרטי בארצות הברית.

קופת החולים מכבי, בה היה אלירן חבר, המציאה לבית החולים הפרטי בארצות הברית התחייבות כתובה לשאת בעלויות הניתוח.

אלירן אושפז בבית החולים בארצות הברית והניתוח עבר בהצלחה.

כעת התפנה אביו של אלירן לטפל במימוש זכויותיו של אלירן על פי פוליסת "ביטוח ניתוח" במגדל.

האב הסתמך על סעיף בפוליסה, הקובע כי כאשר המבוטח מבצע ניתוח בבית חולים פרטי והוצאותיו מכוסות מכוח טופס 17 "תשלם המבטחת למבוטח סכום השווה למחצית ערכו של הטופס בבית החולים הפרטי בו בוצע הניתוח".

מגדל הפנתה את תשומת לב האב לכך, שבמקום אחר בפוליסה נאמר כי בית חולים פרטי הוא "בית חולים שאינו בבעלות המדינה". המדינה בהא הידיעה אינה ארצות הברית, אלא רק מדינת ישראל. מכאן שבית חולים פרטי, הוא רק בית חולים שאינו בבעלות מדינת ישראל. בית חולים שאינו בבעלות ממשלת ארצות הברית לא יכול להיחשב בשום פנים ואופן לבית חולים פרטי.

זאת ועוד, הוסיפה מגדל והדגישה. טופס 17 הוא טופס עברי המשמש בישראל. ההתחייבות שנתנה קופת חולים מכבי לבית החולים בארצות הברית נכתבה בשפה זרה (אנגלית). גם פניו של הטופס כוונו לשדות ניכר ולא למדינת ישראל.

מגדל טענה כי על מקרה כמו זה של אלירן, אמור לחול סעיף אחר בפוליסה, העוסק בניתוחים בחו"ל. סעיף זה מאפשר למנותח לקבל חזרה את הוצאות הניתוח. אלא שכאן את הוצאות הניתוח כיסתה מכבי. לכן שוב לא מגיע לאלירן דבר.

טענותיה של מגדל לא שבו את ליבו של השופט מאיר יפרח, מבית משפט השלום בתל אביב, שבפניו הובאה המחלוקת.

"לפנינו עוד דוגמא של מבטח המבקש להתחמק מן ההתחייבויות שנטל על עצמו בחוזה ביטוח. ניסיון זה נעשה שלא בתום לב תוך שימוש בפרשנות חוזה הביטוח לרעת המבוטח, שעה שפרשנות כזו אין לה מקום".

הדיבור "המדינה" בהקשרה של הגדרת בית חולים פרטי בפוליסה, כוונתו, לדעת השופט, למדינה בה נערך הניתוח.

לו הייתה כוונת מגדל, אשר ניסחה את הפוליסה, כי המדינה היא אך ורק מדינת ישראל, הייתה צריכה לטרוח ולומר זאת מפורשות. למשל יכלה לרשום, כי בית חולים פרטי, הוא בית חולים שאינו בבעלות המדינה ואינו נמצא בחו"ל.

באשר לטענה בדבר "ישראליותו" של טופס 17, מקשה השופט: הרי "טופס 17" הוא טופס שמכונה בשם זה רק בקופת החולים הכללית. הקופות האחרות מכנות אותו בשמות אחרים. לפי הגיון זה רשאית מגדל לשלול כל טופס התחייבות שמונפק על ידי קופת חולים אחרת בארץ בטענה שהוא לא מכונה בשם "טופס 17". טענה זו מופרכת מן היסוד עד כדי עיוות.

לדעת השופט שמו של הטופס, כמו גם שפתו, הם עניינים טכניים ומשניים; שוליים וזניחים לעומת תכליתם שהיא התחייבות לשאת בהוצאות הטיפול הרפואי:

"תמוהה, שלא לומר: מקוממת ממש היא טענת מגדל המייחסת חשיבות תהומית לשמו של המסמך והמתעלמת כליל ממהותו של הטופס. מבטחת החפצה לפרש את חוזה הביטוח פרשנות סבירה והוגנת, התואמת את ציפיות המבוטח, אינה יכולה - ולא ראוי לה - שתישמע בטיעונים בני-בלי-תום-לב ואבסורדיים. ומבטחת כי תנהג חוסר תום לב במבוטחה, ידוע תדע כי בית המשפט יכביד את ידו לבל תוסיף לעשות כן בעתיד".

סופו של דבר, השופט קובע כי מבוטחי מגדל בפוליסת "ביטוח ניתוח" זכאים ליהנות מתגמולי ביטוח בכל מקרה בו המבוטח מנותח בחו"ל. כאשר קופת החולים אינה נושאת בעלויות הניתוח, זכאים המבוטחים למלוא החזר הוצאות הניתוח בחו"ל. כאשר קופת החולים נושאת בעלויות הניתוח שנערך בחו"ל, זכאים המבוטחים למחצית ערכה של התחייבות הקופה.

לא קשה להבחין, מבהיר השופט, כי הפוליסה מבקשת להמריץ את המבוטח, לחסוך למבטחו את הוצאות הניתוח.
מגדל אומרת למעשה למבוטחה: אם תחסוך ממני את הוצאות הניתוח ותגלגל אותן לפתחה של קופת החולים שלך, כי אז נחלוק שנינו בשלל בחלקים שווים. פרשנות זו, תואמת את ציפיתו הסבירה של המבוטח.

השופט ממשיך וקובע כי "מבטח הנוהג ביושר כלפי מבוטחו ימהר לשלם לו מחצית מן הכספים שחסך, כאות תודה והוקרה על שהמבוטח מנע מן המבטח להוציא הוצאה כפולה מבחינת סכומה. ברם, מבטח החפץ להתחכם עם המבוטח ומבקש לגמול לו רעה תחת טובה - יעשה ככל שיוכל על מנת לפרש בלוליינות את חוזה הביטוח שביניהם. או אז יעמוד בית המשפט על המשמר ויסכל את מעשה המבטח".

מסמך 191

מקור המאמר: www.Articles.co.il - מאמרים לשימוש חופשי

כלים שימושיים למאמר:  פרסם את המאמר     הדפס את המאמר     שלח לחבר   קישור ישיר למאמר   פניה לכותב המאמר   דווח מאמר בעייתי