חוסר תום לב מטעם חברת הביטוח בפוליסת סיעוד לקשישים 

שנים רבות לפני שנודעה בעולם העיר נירנברג, בה נשפטו פושעי המלחמה הנאצים, התפרסמה בקרב היהודים העיר הגרמנית הדימיונית נארנברג (שם המרמז באידיש על "עיר השוטים").

יהודיה של העיר נארנברג, כך מתאר אותם שלום עליכם בסיפורו פסח מוקדם, "עשו להם שם בעולם, על שמימיהם לא חפרו לא חקרו במופלא מהם ולא שאלו שום קושיות... עליהם אפשר לומר שהם יהודים בלי חוכמות".

לעומתם, מתואר בסיפור מהגר שבא לעיר ממזרח אירופה. סוחר תאב בצע, זריז וממולח, בשם פנחס פינקוס. "יהודון פולני", כך מכנה אותו שלום עליכם. בערמומיותו, רוכש פינקוס בארץ מוצאו שאריות של לוחות שנה ישנים. כמובן בפרוטות, לפי משקל הנייר. את הלוחות הישנים מוכר פינקוס במחיר מלא ליהודים הגרמנים. אלה אינם מבחינים בתרמית, אלא כעבור זמן, לאחר שאחד מהם נקלע באקראי לברלין ומגלה כי יהודיה נוהגים לאכול בחול המועד פסח... אוזני המן.

בכל דור צומחים ומשגשים פינקוסים היודעים למכור קרח לאסקימואים. גם בדורנו מצליחות חברות הביטוח להערים על הקשישים שבינינו ולמכור להם פוליסות סיעוד המבטחות אותם בתנאי שמאז יציאתם מרחם אמם, לא חל כל שינוי במצב בריאותם.

כך היה גם במקרה של מרים וקסלר.

בהיותה בת 81, קיבלה וקסלר לבית האבות בו שכנה, מכתב בדואר עם הצעה להצטרף ל"ביטוח בריאות משלים לחברי הסתדרות הגמלאים". ההצעה נשלחה אליה מחברת הביטוח דקלה שבבעלות קופת החולים הכללית.

אני לא הולכת ונעשית צעירה, הרהרה וקסלר ועדיין אני מחוזרת. כמה יפה שקופת החולים שלי דואגת לעתידי.

וקסלר הצהירה בפני דקלה, כי היא סובלת ממחלות לב ואף המציאה אישור רפואי על מחלותיה. באישור נאמר כי וקסלר מוגבלת בתפקודי היום יום הבסיסיים.

בתחילה סירבה דקלה לקבל את וקסלר לביטוח. אולם חצי שנה מאוחר יותר, שינתה את עמדתה. דקלה דרשה וקיבלה מוקסלר הצהרה כי בינתיים חל שינוי במצבה הרפואי וכי היא מתפקדת באופן עצמאי. בכך הסתפקה דקלה והביטוח יצא לדרך.

כשמונה שנים לאחר מכן, סמוך לשנת ה-90 לחייה, כתוצאה ממספר אירועים רפואיים שהכו בה ללא רחם, הפכה וקסלר לסיעודית.

כמה טוב שעשיתי ביטוח מבעוד מועד, הייתה וקסלר גאה בעצמה. כך אוכל לסיים את חיי בכבוד במעון סיעודי.

אולם לדקלה לא הייתה כל כוונה לשלם את תגמולי הביטוח. רימית אותי ואני תפסתי אותך, הטיחה דקלה בוקסלר. עכשיו שהוצאתי את מלוא תיקך הרפואי מתברר כי הצהרתך על מצבך הרפואי אינה נכונה.

וקסלר פנתה לבית משפט השלום בירושלים. חלפו עוד שנתיים ובמהלך הדיונים היא נפטרה. היא לא זכתה לראות כיצד הצליח השופט יצחק מילנוב לחשוף את פנחס פינקוס של ימינו.

אכן, מסכים השופט מילנוב, היו למנוחה קשיים בביצוע פעולות יומיומיות בסיסיות. אולם, הקשיים היו קלים וזמניים ונבעו ממחלת ריאות. בעת קבלתה לביטוח, חל במצבה הרפואי שיפור של ממש.

מעבר לכך, קובע השופט, אין לדקלה אלא להלין על עצמה משלא נקפה אצבע כדי לבדוק את הצהרתה הסובייקטיבית של וקסלר. למרות גילה המתקדם, לא טרח החתם הרפואי של דקלה להיפגש עמה ולעמוד על מצבה התפקודי בעצמו.

"השכל הישר וניסיון החיים מלמדים, כי תפישתו הסובייקטיבית של האדם את מצבו התפקודי-בריאותי, אינה עולה בהכרח בקנה אחד עם מצבו התפקודי האמיתי, בייחוד כאשר מדובר באדם קשיש, בעשור השמיני לחייו, אשר מטבע הדברים אינו מבצע את פעולות היום יום ברמת תפקוד הזהה לזו של אדם צעיר במיטב שנותיו. משמעותו של המונח "בריא" עבור אדם קשיש, שונה מהמשמעות המיוחסת לו ע"י אדם צעיר. אם חברת הביטוח בוחרת, מרצונה, להסתמך על "אבחנתו" של המבוטח הקשיש את מצבו שלו - הרי שהיא מושתקת מלטעון, בדיעבד, כי אבחנה זו אינה משקפת את המצב כהווייתו!".

ועוד מוסיף השופט: אין להשלים עם נוהגן הפסול של חברות הביטוח להסתפק בהליכי חיתום חלקיים וחסרים ולאחר מכן לאפשר להן להסתמך על חיתום פגום זה כעילה לבטל את פוליסת הביטוח, בטענה של הטעיה, תוך שהן מגלגלות את רשלנותן שלהן לפתחו של המבוטח.

לדעתו של השופט מילנוב, גם המחוקק היה ער לבעייתיות הטמונה בנוהגן של חברות הביטוח לבצע חיתום בדיעבד, דהיינו חקירה ודרישה יסודית ומלאה רק לאחר קרות מקרה הביטוח. סעיף 8(1) לחוק חוזה הביטוח הקובע כי חברת הביטוח לא יכולה להסתמך על הפרת חובת גילוי אם היה עליה לדעת את המצב לאמיתו בא למנוע את תופעת החיתום בדיעבד.

בשולי הדברים, מציין השופט, אם אמנם המנוחה הייתה שרויה במצב סיעודי בעת רכישת הפוליסה, מדוע המתינה עם תביעתה 8 שנים תמימות, במהלכן הקפידה לשלם את פרמיות הביטוח כסדרן? אין זאת אלא מאחר והמנוחה לא הייתה סיעודית במועד רכישת הביטוח.

תביעתה של וקסלר התקבלה אם כן במלואה ונקבע חד משמעית כי היא לא רימתה את דיקלה.

לא זו אף זו: לדעת השופט מילנוב, מי שנהג כאן ב"חוסר תום לב משווע", כלשונו, היא דקלה דווקא.

ההסתפקות בהצהרה סובייקטיבית של מבוטחת קשישה, ההימנעות מלחקור את המצב העובדתי לאשורו וממול דחיית ההצהרה הסובייקטיבית כאשר הגיעה העת לפרוע את השטר, מסביר השופט, כל אלה מהווים התנהגות שאינה יכולה להתקבל בסלחנות. במיוחד שעה שמדובר בחברת ביטוח, העוסקת בביטוח קשישים. קל וחומר, שאין היא יכולה להתקבל, במקרה בו אותה חברת ביטוח גבתה מהמבוטחת דמי ביטוח, משך 8 שנים תמימות, על סמך אותה הצהרה סובייקטיבית, שכלל לא הוכח שהייתה בלתי נכונה מבחינה עובדתית.

את השופט מילנוב הטרידה במיוחד עדותו של מנהל מחלקת התביעות בדקלה, ישראל וינדר, עדות אותה כינה השופט בשם "מתחמקת ומתפתלת". את טענתו של וינדר כי דקלה לא הייתה מסוגלת להוציא טרם עשיית הביטוח את התיק הרפואי של המנוחה, השופט כינה "חסרת שחר", לאחר שגם וינדר נאלץ לחזור בו בחקירתו הנגדית מטענתו כי דקלה לא קיבלה כתב ויתור על סודיות רפואית בעת עשיית הביטוח.

בסופו של יום, אם כן, הטיל השופט על דקלה, בנוסך לחיובה במלוא תגמולי הביטוח, גם ריבית מיוחדת של 12% בשנה.

מסמך מספר 598

מקור המאמר: www.Articles.co.il - מאמרים לשימוש חופשי

כלים שימושיים למאמר:  פרסם את המאמר     הדפס את המאמר     שלח לחבר   קישור ישיר למאמר   פניה לכותב המאמר   דווח מאמר בעייתי