ועדת חריגים של קופת החולים תקיים דיון לאור כללי המשפט המנהלי  

ועדת חריגים של קופת החולים תקיים דיון לאור כללי המשפט המנהלי

מבוטח אשר מבקש לקבל טיפול שאינו כלול בסל הבריאות, מופנה לוועדת החריגים. הפסיקה קבעה כי על ועדת החריגים לקיים דיון לאור כללי הצדק הטבעי של המשפט המנהלי. כיצד הדבר בא לידי ביטוי בפועל? שאלה זו נדונה בע"ע 1091/00 שטרית – קופת חולים מאוחדת (ניתן ביום: 21.09.2000). 

נפסק כי בהיות ועדת החריגים גוף מעין שיפוטי, עליה לקבל החלטות לאור כללי המשפט המנהלי, כפי שאלו נקבעו בפסיקה (בג"ץ 852/86 אלוני נ' שר המשפטים):

"...החלטה חייבת להיות, בכל מקרה, תוצאה של בדיקה עניינית, הוגנת ושיטתית; ואם, לאור אופיו של העניין, נדרשות בדיקה ומחשבה חוזרות ונשנות, אין לדחות את הפנייה החדשה במחי יד ובלי עיון הולם, תוך הסתמכות בלעדית על העובדה, כי לבעל הסמכות הוענק שיקול הדעת להחליט בעניין, או תוך דבקות בהחלטה הקודמת, אשר ייתכן שהיא טעונה שינוי".

עוד נפסק כי על הליך הבדיקה להיות מורכב ממספר שלבים (בג"צ 297/82 ברגר ואח' נ' שר הפנים, פ"ד לז(3) 29):   

"...איסוף וסיכום הנתונים (לרבות חוות הדעת המקצועיות הנוגדות, אם ישנן כאלה), בדיקת המשמעויות של הנתונים (דבר הכולל, במקרה של תיזות חלופות, גם את בדיקת מעלותיהן ומגרעותיהן של התיזות הנוגדות) ולבסוף, סיכום ההחלטה המנומקת. תהליך כגון זה מבטיח, כי כל השיקולים הענייניים יובאו בחשבון, כי תיעשה בחינה הוגנת של כל טענה, וכי תגובש החלטה אותה ניתן יהיה להעביר בשבט הביקורת המשפטית והציבורית'".

בנוסף, על ועדת החריגים לקיים פרוטוקול, וזאת בכדי לאפשר ביקורת שיפוטית על החלטותיה, וזאת בלא צורך בהוראה מפורשת בתקנות (דב"ע נב01-15/ חבשי – המוסד לביטוח לאומי); על תכליתו של הפרוטוקול נפסק (דב"ע נג1-4/ המוסד לביטוח לאומי – גרינברג):

"על פי תכנה של החלטת הוועדה יכול הנפגע להחליט אם להגיש ערר עליה, וכדי שיוכל לעשות כן ולנמק את עררו רשאי הוא להיזקק לממצאים, לנימוקים ולפרוטוקול הדיונים, אותם הוא רשאי לדרוש ממזכיר הוועדה. מכאן, הצורך במסירת מסמכים אחרונים אלה למבוטח בזריזות ובמועד מתאים על מנת לאפשר לו להגיש ערר אם הוא חפץ בכך, ובמועד הקבוע בתקנות".

הנה אם כן, הפסיקה גיבשה כללים אשר אוסרים על ועדת חריגים של קופת חולים לקבל החלטה לא מנומקת ושרירותית. בעניין שטרית ניתנה החלטה לא מנומקת, תוך שלילת זכות הטיעון של המבוטח, ובית המשפט הורה על השבת הדיון לוועדה, בהרכב שונה הפעם.

ד"ר דוד סער, עו"ד

משרד עורכי דין ד"ר דוד סער – עורכי דין גירושין וכן עורכי דין המתמחים בנושאי דיני עבודה, בנוסף לתחומים כמו תביעות ביטוח. 

מקור המאמר: www.Articles.co.il - מאמרים לשימוש חופשי

כלים שימושיים למאמר:  פרסם את המאמר   הדפס את המאמר   שלח לחבר   קישור ישיר למאמר   פניה לכותב המאמר   דווח מאמר בעייתי