עורך דין לפני נט''ן 

שאול מזרחי בורך בכושר עבודה וביכולת ארגון וניהול. סגולות אלה השקיע, לילות כימים, במפעל מוצרי אלומיניום שהקים בצפון.
מה יהיה ביום סגריר, אם תפקוד אותי מחלה ולא אוכל להמשיך לעבוד? מחשבה זו לא נתנה למזרחי מנוח.
באחד הימים פגש באריה אברמוביץ, סוכן של חברת הביטוח כלל וחלק עמו את חרדותיו.
אנחנו בכלל לא מפסיקים לחשוב על אנשים כמוך, בישר הסוכן למזרחי. במיוחד בשבילך פיתחנו מוצר פלא: פוליסת ביטוח בשם "רפואה שלמה - לב שקט". הפוליסה תעמוד לצדך בעת מחלה קשה כמו התקף לב. תרכוש את הפוליסה ותוכל לישון בלילה כמו תינוק.
מזרחי הכיר את הסוכן מזה שנים רבות. הוא סמך עליו ורכש את הפוליסה במיטב כספו.
חלפו שנים, מזרחי שילם ושילם עד שהגיע לגיל 62.
יום אחד חש לחץ בחזה. מזרחי פנה לבית חולים כרמל בחיפה. הרופאים אשפזו אותו במחלקת ניתוחי חזה ולב וביצעו ניתוח מעקפים. אולם הניתוח לא החזיר למזרחי את כושר עבודתו. הביטוח הלאומי הכיר בו כנכה בשיעור 100%.
ואיפה הייתה חברת כלל? האם נציגיה, שדאגו לגבות את הכסף ממזרחי כל השנים, התייצבו לימינו כדי לסייע לו באסונו?
קצת סבלנות ונראה.
מזרחי פנה אל כלל וביקש לממש את הפוליסה. אל ביתו נשלחה המחאה בסך 6,500 ש"ח, פחות משלושה אחוזים מסכום הביטוח המלא.
זה כל מה שהפוליסה מניבה עבור אשפוז וניתוח לב, לאחר כל כך הרבה שנים ששילמתי עבורה, הקשה מזרחי.
ומה עם השקט הנפשי לו זכית כל השנים, נעלבו נציגי כלל. הרי לפני שקנית את הפוליסה סבלת מחרדת קיום. לאחר שקנית אותה זכית לישון בלב שקט. זה לא שווה כלום?
מזרחי לא הסתפק בתשובה זו ופנה לבית משפט השלום בחיפה.
חברת כלל וסוכן הביטוח שלה, טען מזרחי בפני השופטת חנה לפין הראל, הטעו אותי במהלך השנים וגרמו לי לחשוב שאני מבוטח ומכוסה בסכום הביטוח המלא, אם יקרה לי אירוע כמו התקף לב ואאלץ לחדול מעבודתי.
מה אתם עונים על זה, שאלה השופטת את חברת הביטוח והסוכן.
הפוליסה שלנו אמנם מכסה התקף לב, הסבירו נציגי כלל לשופטת, אבל כדי שהמבוטח יצליח בתביעה נגדנו אין די בכך שיוכיח כי עבר התקף לב. עליו להוכיח כי התקף הלב הוא לא סתם התקף לב, אלא אוטם בשריר הלב שלווה בכאבי חזה. בנוסף עליו להוכיח כי בעת התקף הלב היו שינויים חדשים בא.ק.ג.
זה עוד לא הכל, המשיכו נציגי כלל, על חולה הלב להוכיח גם כי התקף הלב לווה בעליה של רמת האנזימים בשריר הלב עד לערכים פתולוגיים.
מזרחי הבין כעת מה שאלפי מבוטחים חולי לב אחרים מבינים. כדי להצליח לממש פוליסת בריאות, מוטב כי יתקשרו לעורך דין לפני שהם מתקשרים לניידת טיפול נמרץ. אם הרופאים לא יצליחו להציל את חייהם, אפשר יהיה לפחות להתנחם בכך שעורך הדין הצליח לאסוף את הראיות הדרושות לביטוח.
בקיצור, מזרחי, כמו אלפי מבוטחים אחרים, לא דאג לאיסוף הראיות הדרושות. הוא לא הצליח להוכיח כי בעת התקף הלב רמת האנזימים עלתה.
אף על פי כן, השופטת חנה לפין הראל, בפניה נדון התיק תחילה, החליטה לזכות את מזרחי בתגמולי הביטוח.
השופטת לפין הראל בדקה מה בעצם הובטח למזרחי בעת עשיית הביטוח והאמינה לעדותו כי הסוכן שכנע אותו שהפוליסה מבטיחה לו פיצוי כספי במקרה של מחלה הקשורה ללב. ציפייתו הסבירה של כל מבוטח, הסבירה השופטת, היא כי בבוא יום פקודה, חברת הביטוח תתייצב לצידו, ולא כנגדו, במיוחד כאשר יש סוכן ביטוח נאמן המלווה אותו שנים רבות. כאשר מגיע סוכן ביטוח, בו נותן המבוטח אמון שנים רבות, וממליץ לו על מוצר כלשהו, המבוטח מקבל את המלצתו. אין זה מתקבל על הדעת, ממשיכה השופטת, ואין זה הגון כי מבוטח חולה לב, העובר ניתוח מעקפים, יקבל לאחר שנים ארוכות של תשלומי פרמיות פיצוי של פחות משלושה אחוזים מסכום הביטוח.
השופטת חנה לפין הראל, חייבה אם כן את חברת כלל לשלם למזרחי את תגמולי הביטוח.
אולם שמחתו של מזרחי, למקרא פסק דינה של השופטת חנה לפין הראל, הייתה מוקדמת מידי. חברת כלל לא השלימה עם פסק הדין ומהרה לערער עליו לבית המשפט המחוזי בחיפה.
כאן נהפכה הקערה על פיה, למרות חילוקי דעות בין שלושת השופטים המחוזיים שישבו על המדוכה.
השופטת יעל וילנר הוקסמה מטענות נציגי כלל. הפוליסה אכן דורשת כי המבוטח יוכיח עליית אנזימים. מזרחי לא הצליח להוכיח כי עלו אצלו האנזימים כאשר עבר את התקף הלב. מעבר לכך, קובעת השופטת וילנר, הפוליסה נמסרה למזרחי וחזקה עליו שקרא אותה והבין כי אם יקבל התקף לב, הוא יהיה חייב להוכיח כי האנזימים אצלו עלו.
השופט יגאל גריל לא הסכים עם השופטת וילנר. השופט גריל שם דגש על העדויות, לפיהן סוכן הביטוח לו רכש המבוטח אמון רב, לא הסביר למזרחי את דקויות הפוליסה ואף שכנע אותו כי הפוליסה מבטיחה פיצוי כספי במקרה של מחלות וניתוחי לב.
מעבר לכך, מציין השופט גריל, תנאי הפוליסה אינם כה פשוטים וקלים לקריאה ולהבנה על ידי מי שאינו מיומן בהבנת מסמכים מסוג זה. במיוחד כך המצב כאשר המבוטח רחש, לאורך שנים, אמון רב לסוכן הביטוח וממילא גם סמך עליו.
ואיך הסתיים הדיון? לרוע מזלו של מזרחי, השופט השלישי בהרכב, עודד גרשון, הצטרף אל השופטת וילנר.
כך בדעת רוב שופטי המחוזי, תגמולי הביטוח נשללו ממזרחי, למרות ניתוח המעקפים שעבר ולמרות הבטחות הסוכן כי הפוליסה תעמוד לימינו בעת צרה, כשתתרגש עליו מחלת לב.
26.5.2011 מסמך 884

לקבלת פסק הדין המלא לחץ כאן.

משרד עו"ד חיים קליר מתמחה בייצוג והופעה בבתי המשפט, במשפטי ביטוח ונזיקין. לפרטים נוספים ראה באתר המשרד http://www.kalir.co.il
המשרד ממוקם בבית שרבט, רחוב קויפמן 4 ת.ד. 50092 תל אביב 61500.
טלפון: 03-5176626, פקס: 03-5177078.
סלולארי: 054-4400005
למשרד סניפים במודיעין: 08-9714884
ובחיפה: 04-8524531

מקור המאמר: www.Articles.co.il - מאמרים לשימוש חופשי

כלים שימושיים למאמר:  פרסם את המאמר   הדפס את המאמר   שלח לחבר   קישור ישיר למאמר   פניה לכותב המאמר   דווח מאמר בעייתי